复杂性肾盂肾炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,急性肾损伤,复杂性尿路感染,女性，,68,岁，已婚，农民。,主因右侧腰痛、发热,3,天于2015-,12,-0,7,入院。,病历摘要,既往史,2,年前因左肾结石行,左肾切除术,，否认高血压、糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。,3,天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温,38.5,，伴发冷、寒战，恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，自觉尿量正常，无肉眼血尿，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无皮疹关节痛。在当地查尿常规：潜血,2+,，,白细胞,2+,，,血常规：,WBC 2.02*109/L,，中性粒细胞百分比,81.2%,，血红蛋白,130g/L,，,PLT,66,*109/L,，泌尿系超声：,右肾积水，右肾结石，,左肾切除术后，膀胱未见异常。当地静点左氧氟沙星,1,次后，就诊于我院急诊。,现病史,我院急诊,查体：血压：,86/54mmHg,，右肾区叩击痛。,检查：,现病史,血常规,日期（,2015,）,白细胞,中性粒细胞百分率,%,血红蛋白,血小板,12-06,4.0,91.6,112,49,凝血常规,PT,（,s,）,PA,（,%,）,INR,APTT,（,s,）,FIB,（,g/L,）,12-06,19.3,47,1.74,32.6,3.85,我院急诊,检查：血肌酐,143mmol/L,腹部,CT,平扫：右肾结石，大小约,1.1*0.56cm,，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少量渗出。,治疗：给予多巴胺升压,头孢哌酮舒巴坦抗感染,地塞米松控制体温,血浆,200ml,支持治疗,现病史,家族史：无特殊。,个人史：无特殊。,病史摘要,病史摘要,查体：T 36.,2,P,80,次/分 R,20,次/分,BP,107/70,mmHg,神清，心肺查体未见异常。,腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，,右侧输尿管点无压痛，右肾区叩击痛。,双下肢无水肿。,血常规,日期（,2015,）,白细胞,中性粒细胞百分率,%,血红蛋白,血小板,12-06,4.0,91.6,112,49,12-08,25.8,93.9,116,19,12-09,22.1,90.9,117,44,12-10,15.15,87.4,110,44,12-11,12.7,82,110,35,辅助检查,日期,2015,尿素,肌酐,尿量,ml/24h,12-06,12.8,143,1500,12-08,11.6,189.6,500,12-10,26,539.3,100,12-11,28.63,673.5,辅助检查,凝血常规,PT,（,s,）,PA,（,%,）,INR,APTT,（,s,）,FIB,（,g/L,）,FDP,(mg/L),D-Dimer,(ug/ml),12-06,19.3,47,1.74,32.6,3.85,12-08,15.5,65,1.4,34.6,5.86,14.5,1.01,12-09,12.1,95,1.09,29.9,5.63,9.4,0.73,12-11,12.5,90,1.13,28.8,4.38,17.7,2.52,辅助检查,心肌酶升高，,BNP 624 pg/ml,心脏彩超：二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，肺动脉压力增高（约,42mmHg,）,血气分析：,PH 7.439,，,PCO2 28.9mmHg,，,PO2 62mmHg,自身抗体、ANCA、肝炎筛查、HIV、梅毒均阴性,降钙素原：,50 ng/ml,血沉：,53,mm/h,CRP,：,176 mg/L,免疫球蛋白,IgG,、,IgA,、,IgM,及,C3,均降低,糖化血红蛋白：,6.0,%餐后血糖不高,便常规：阴性,辅助检查,心电图：窦性心动过速（,104,次,/,分）,肺,CT,：两肺多发炎性条索。,腹部超声：1.右肾体积大（,1,3.0,6.7,6.2,cm,，实质,1.8,cm,）,右肾轻度积水，右侧输尿管上段充盈,2.左肾切除术后,3.盆腹腔积液。,影像学检查,1.,急性肾盂肾炎,感染中毒性休克,2.,急性肾损伤,3.,右肾积水,4.,右肾结石,5.,左肾切除术后,初步诊断,头孢曲松钠他唑巴坦钠,3.0 1/,日抗感染。,泮托拉唑抑酸、多巴胺升压及补液治疗。,人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治疗,12-8,及,12-11,静点血小板。,并给予补液、纠正电解质紊乱等综合治疗。,治疗,日期,2015,尿素,肌酐,尿量,ml/24h,12-06,12.8,143,1500,12-08,11.6,189.6,500,12-10,26,539.3,100,12-11,28.63,673.5,辅助检查,问,题,1,肾功能衰竭是急性还是慢性？,急性肾损,伤,AKI,既往也称为急性肾衰竭，,指数小时至数日内发生的肾脏功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查的异常，持续时间不超过,3,个月,。,慢性肾脏病持续时间超过,3,个月，,则考虑,慢性肾衰竭,。,急性肾损伤,AKI,KDIGO指南,定义AKI标准是：,48 h内血肌酐(Scr)增高,26,.,5,molL；,或Scr增高至基础值的,1,.,5倍,，且明确或经推断其发生在之前7 d 之内；,或持续6 h 尿量0,.,5 mL(kgh),急性肾损伤,AKI,KDIGO指南,定义AKI分期标准：,分期,血肌酐,尿量,1,期,基线值的,1.5,1.9,倍或增加,26.5mol/L,0.5ml/(kg.h),持续,612h,2,期,基线值的,2,2.9,倍,0.5ml/(kg.h),12h,3,期,基线值的,3,倍；或血肌酐值增至,353.6,mol/L,；或开始肾脏替代治疗；或,18,岁的患者，估算肾小球滤过率下降至,35ml/,（,min.1.73m2,）,0.5ml/(kg.h),24h,；或无尿,12h,问题,2,急性肾损伤的原因？,AKI,的病因,肾前性,：肾血流灌注不足,肾性,：各种原因（如药物、毒物、细菌及病毒感染、自身免疫性疾病等）导致,肾小管、肾间质、肾血管、肾小球,损伤，其中急性肾小管坏死最常见。,肾后性,：,急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平。,AKI,的病因,详细的询问病史和体格检查。,用药史,应该包括非处方药、中药或毒品。,个人史,应该包括疫水接触史以及寄生虫接触史。,体格检查,包括液体状态评估、急性和慢性心衰症状、感染和脓毒血症的体征。,AKI,的病因,检查：,尿红细胞形态、尿渗透压、,24,小时尿蛋白定量,血常规、,iPTH,、电解质,自身抗体、,ANCA,、免疫球蛋白补体等,泌尿系超声,尿红细胞形态：,RBC 38,个,/l,，变形率,-,，,WBC 41,个,/,l,，尿蛋白,-,，白细胞,+-,，管型,0,。,问题,3,是否需要肾穿刺活检？,AKI,肾活检指征,合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿,合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病证据,少尿期超过,3,周，与慢性肾衰竭不能鉴别,伴有无容量扩张的严重高血压，并且血压得到控制者,非梗阻性肾病的无尿,怀疑肾小球、肾间质或肾小血管病变时,鉴别移植肾急性肾功能丧失的病因,问题,4,是否需要透析治疗？,AKI,透析干预的时机,目前没有随机对照研究明确肾脏替代治疗（,RRT,）开始的时机,已达成共识的观点是：伴有,严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症,的患者应该行急诊透析治疗。,但是，,KDIGO,指南同时指出不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始,RRT,，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过,RRT,改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。,AKI,诊断及治疗思路,明确诊断（急性,or,慢性）,明确,AKI,的病因,是否需行肾穿刺活检,确定治疗方案，评估预后,监测频率,：高,危患者应该至少每天,监测肾功能。,危重症患者应该监测尿量，可以使用导尿,管来,监测，但需要考虑感染的可能,性。,AKI,缓解、新,发或,既往CKD恶化者，3个月后都需要再次评估。,风险评估,易感因素,包括：脱水或容量不足、老年人、女性、黑人、,CKD,、慢性疾病,(,心、肺、肝,),、糖尿病、癌症、贫血等。,2015-12-11,患者静点血小板,1,人份后，,行右侧双,J,管置入术，同时留置尿管,24h,开放，后可见大量脓液流出，尿量明显增多。,日期,2015,尿素,肌酐,尿量,ml/24h,12-06,12.8,143,1500,12-08,11.6,189.6,500,12-10,26,539.3,100,12-11,28.63,673.5,5700,12-12,18.3,261,5150,12-14,3.9,57.1,4700,辅助检查,血常规,日期（,2015,）,白细胞,中性粒细胞百分率,%,血红蛋白,血小板,12-06,4.0,91.6,112,49,12-08,25.8,93.9,116,19,12-09,22.1,90.9,117,44,12-10,15.15,87.4,110,44,12-11,12.7,82,110,35,12-12,10.3,74.6,120,76,12-14,7.45,71.9,104,128,辅助检查,1.,急性肾损伤,梗阻性肾病,右肾积水,右侧双,J,管置入术后,右肾结石,2.,复杂性肾盂肾炎,感染中毒性休克,3.,左肾切除术后,目前诊断,抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除外科原因。,谢谢,