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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/14,#,第,七,章,以问题为导向的健康照顾,第一节 什么是以问题为导向的健康照顾,定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的,疾病,与,健康问题,为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。,一、实施以问题为导向健康照顾的意义,有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息,提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性,确保及时发现和准确诊断健康问题,能区分,“疾病、病患、患病”,帮助确定和实施优先干预的综合策略,帮助病人全面恢复健康,什么是健康问题？,1.,健康问题：是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情,主要问题：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。,暂时性问题：一般是指急性或短期问题,2.,对病人的健康照顾应以问题为目标 通过诊断,3.,对人群的健康照顾应以问题为目标 通过社区诊断,6,1,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境,(context),(,模糊、个体化、情绪化）,(,综合性系统性思维,),疾病定位,（精确、标准化、科学化,),(,分析性还原性思维,),向下,向上,人类学,心理学,社会学,生物,医学,从系统理论看,人类生命及其研究,二、社区常见健康问题的特点,多数健康问题处于早期和未分化阶段,健康问题具有很大的变异性和隐蔽性,健康问题具有多维性和多层次性,健康问题的系统性和联系性,健康问题的广泛性,三、以问题为导向的个体健康照顾,全科医疗服务的对象,无法确定问题所属专科的患者；,问题涉及多个器官和系统的患者；,问题无法用,“,疾病,”,来定义的患者；,需要连续性、综合性服务的患者；,活动有困难的老年患者和临终患者；,有其他特别需要的患者。,全科医生日常诊疗的目标应该是：解决或协助解决病人的健康问题,见,104页的案例1,病人,disease,（,疾病,：生物学定位）,illness,（,病患,：有不适症状）,sickness,（,患病,：社会承认）,就医,目的,期望,情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜,细胞,disease,肉 眼,人,illness,望远镜,情境,sickness,科 学,+,艺 术,满意,胜任,四、以问题为导向的群体健康照顾,家庭对健康的影响,社区对健康的影响,人群的健康问题,-全科医生去发现与解决,第二节 以问题为导向的哲学思考,1.,疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系,2.,症状在问题诊断中的意义,3.,实施症状治疗的意义与方法,4.,病因在问题诊断和治疗中的意义,第三节 常见问题及其诊断策略与处理原则,一、常见健康问题,种类很多，常见的问题相对集中，国外专家统计：,国 外,1.,常见的,15,种就诊目的,腿部不适,咽喉痛,腰痛,咳嗽,要求体格检查,关于药物的咨询,感冒,手臂问题,腹痛,妊娠检查,头痛,疲劳,高血压,体重增加,创伤,国 外,2.,常见的,15,种诊断,一般医疗检查,急性上呼吸道感染,高血压,软组织损伤,急性扭伤,出生,抑郁或焦虑,缺血性心脏病,糖尿病,皮炎或湿疹,退行性骨关节病,泌尿系统感染,肥胖,急性下呼吸道感染,非真菌性皮肤感染,国 内,常见症状,头晕,心悸,失眠,腹胀,食欲不振等,常见疾病,慢性胃炎,胃溃疡,慢性肠炎,慢性肝炎,慢性胆囊炎,慢性支气管炎等,常见健康问题处理原则,以问题为目标的处理原则：,应尽可能准确掌握问题之所在、经过处理应确认问题己真正解决、以病人或以接受健康照顾的人为中心,二、常见健康问题的诊断策略,1.充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据,2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断与处理,3.耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关健,4.掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能,5.运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断,6.掌握对诊断假设进行验证的基本方法,三、以问题为导向的处理原则,尽可能准确掌握问题之所在的原则,疾病处理过程中应遵循全面性、联系性的系统性的原则,寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治的原则,动态、渐进性的问题处理原则,以人为中心的健康照顾原则,第四节 全科医生应积极探究问题的根源,及解决对策,一、以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题的诊断,1.老人和儿童,2.思维迟钝或欠条理者,3.,不便启齿者,4.病情复杂者,二、全科医生应掌握的问题诊断与处理技能,1.对个体问题的诊断与处理技能,2.,对家庭问题的诊断与干预技能,3.,对社区问题的诊断与干预技能,三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势,1.与个人、家庭、社区人群之间良好的关系基础,2.,对病人及其家庭持续的照顾关系,3.为居民提供协调性的照顾,你会看病吗？,如果我冷不丁地问您这么一句，您没准得白我一眼：,“,我又不是医生，怎么会看病？,”,可是我得告诉您，您还真得学会看病，我在老家的表哥就是因为不会看病，花了不少的钱，受了不少的罪。,表哥的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。表哥只当是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、吃药、敷药,一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。,资料,后来表哥开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照,CT,、验痰,楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了,肺癌晚期。,表哥住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀,听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得表哥目瞪口呆。,您看，我们是不是都应该学会看病，要不像我表哥似的碰上几位铁路警察,各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧,?,应该由谁对此负责？,皮肤科？骨科？内科,全科,:,全科医生,熟悉病人病史与危险因素,了解肿瘤早期症状,善于进行一、二、三级预防,根据不同的健康问题，跟踪检查，协,调各种资源帮助，就不会出现象,铁路,警察式的医生。,复习思考题,1,、为什么全科医疗的实践中要强调以问题为导向？,2,、以问题为导向是否会导致误诊？,3,、全科医生应如何避免误诊？,4,、什么是健康问题？,5,、社区常见健康问题的特点？,6,、影响健康与长寿的因素？,
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