复杂冠脉病变围介入期-抗凝抗血小板处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前,天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂冠脉病变围介入期,抗凝,/,抗血小板处理,泰达国际心血管病医院,天津医科大学心血管病临床学院,Department of Cardiology,TEDA International Cardiovascular Hospital and Tianjin Medical University Clinical Cardiovascular College,齐向前 孙中华,Nov,2013,导言,血小板活化和聚集在冠脉斑块破裂、血栓形成过程中发挥关键作用，因此积极的抗血小板治疗能使冠心病患者明确获益,；,血栓治疗包括支架术、远端保护、血栓抽吸和药物，其中,药物是关键,；,经典的双抗治疗是预防,PCI,相关及自发缺血事件的标准指南推荐疗法,；,导言,复杂冠脉病变介入,的预后存在诸多变数，其中围手术期抗凝,/,抗血小板治疗是,主要因素,；,主要抗血小板药物：阿司匹林、,氯吡格雷,、,GPb/a,受体拮抗剂、,普拉格雷,和,替格瑞洛,；,凝血酶抑制剂,-,比伐卢定；,复杂病变介入中的使用？,病例摘要,男，55岁，高血压数年，但无糖尿病史；,5年前LAD植入支架；,此次因典型心绞痛10多天住院；,心电图III导联小q波；,心肌酶学无异常；,超声等无异常。,入院时心电图,（,小范围,MI,？,）,左冠脉造影,左冠脉造影,侧支循环良好至右冠脉,右冠脉造影,（近端完全闭塞）,讨论,1,1,药物治疗；,2,即刻介入治疗；,3,延期介入治疗；,3,外科治疗。,导丝通过无困难,右冠脉近端血栓,讨论,2,1,继续进行；,2,血栓抽吸后继续进行；,3,加用欣维宁后继续进行；,4,加用欣维宁并血栓抽吸后继续进行,5,终止手术。,继续,（无抽吸和药物干预）,植入第一枚支架,球囊预扩,植入第一枚支架后,支架释放后患者出现剧烈胸痛，伴心率减慢（40次/分），血压下降（60/40 mmHg），大汗和烦躁；,心电监测导联示ST段抬高；,升压及对症处理后血压和心率恢复，但胸痛症状持续，ST段未恢复。,慢血流（,血栓,）,讨论,3,1,继续支架植入；,2,冠脉内欣维宁后继续支架植入；,3,血栓抽吸和,/,或冠脉内欣维宁后继续支架植入；,4,冠脉内欣维宁后终止手术。,继续支架,（欣维宁）,第二和第三枚支架,第四枚支架,最终造影结果,最终造影结果,慢血流消失，,TIMI,血流良好，但后降支消失,请点评,诊断？,介入适应症？,怎样避免慢血流？,植入支架的评价？,最后结果？,你的治疗策略？,术后临床,胸痛症状持续,15,小时；,ST,抬高持续时间,9,小时；,II,、,III,和,avF,：,QS,波；,“心肌酶升高”,心脏超声？,介入结束时心电图,心电图（介入后第七天）,病例点评,冠脉次全,/,完全闭塞合并重度血栓病例，病史,10,天（,ACS,）；,侧支循环建立，无严重,/,大范围,MI,证据，,冠脉介入开通右冠脉闭塞血管为第一选择,；,术中发现血栓，应尽量早期使用,GPb/a,受体拮抗剂等药物，和,/,或血栓抽吸；,病例点评,第一枚支架后出现症状时是手术,重要拐点,；,大量的栓子闭塞冠脉三级以远血管，产生慢血流，使本已经有着良好的血液灌注的血管完全和长时间的闭塞，导致了新的真正意义的严重,/,大范围的,MI,；,第二枚支架植入,及以后的操作特别是最后一枚支架后完全闭塞了后降支无疑更加重了,MI,的范围。,病例点评,ACS诊断明确，介入绝对适应症；,导丝通过后发现血栓时应该尽早应用药物和/或血栓抽吸；,第一枚支架释放后患者出现严重症状和慢血流应加用药物，并停止介入治疗，因为原来既是闭塞病变并有良好的侧支循环；,第四枚支架应延后择期植入或处理后降支开口病变后植入。,如果此例无右冠脉闭塞，,仅严重狭窄，,TIMI,血流,2,或,3,级,则在第一枚支架后，恢复冠脉血流后停止进一步介入治疗；,加强抗凝抗,/,血小板治疗,1,或,2,周,后再行器械介入。,GPb/a,受体拮抗剂,-,替罗非班,相比单用双抗治疗，联用,GPb/a,受体拮抗剂显著降低,PCI,患者院内、,30,天和长期死亡风险，在置入药物洗脱支架的患者中更为显著；但出血风险显著增高,；,早期常规应用无显著获益,，,仅减少梗死面积,。,新型抗血小板药物,-,普拉格雷,(,prasugrel),2009年FDA批准上市的新型噻吩吡啶类血小板ADP受体拮抗剂，作用机制同氯吡格雷，但其代谢活性成分效率更高；,负荷剂量60mg即可达到比氯吡格雷300mg更快速、持久的抗血小板作用，常规剂量：负荷量60mg，维持量10mg/d；,抗血小板疗效增强，出血风险增高，适用糖尿病尤其是使用胰岛素的糖尿病患者。,新型抗血小板药物,-,替格瑞洛,(,BRILINTA or Ticagrelor),2011,年,FDA,批准上市的非噻吩吡啶类,ADP,受体拮抗剂，能选择性、可逆性抑制血小板表面,P2Y12,受体,；,不需要代谢活化即具有活性,，,人体内吸收快，起效迅速,；,负荷量,180mg,，维持量,90mg,每日,2,次,；,常见不良反应是呼吸困难、各种出血事件，其它少见的不良反应包括缓慢心律失常、尿酸和肌酐水平升高等。,新型抗血小板药物,-,替格瑞洛,(,BRILINTA or Ticagrelor),PLATO研究抗栓疗效显著，出血风险较低：,临床研究亚组分析，预防卒中无明显获益；UA患者获益不明显；对于药物治疗的ACS患者，7天之内获益不显著；,FDA批准替格瑞洛上市时同时给予黑框警告，和其他抗血小板药物一样有时会导致明显，甚至是致命出血；,阿司匹林大于100mg降低替格瑞洛疗效。,新型凝血酶抑制剂比伐卢定,(bivalirudin),（,HORIZONS-AMI,）一年随访结果,3602,例患者，比伐卢定组（,n=1800,）；对照组（,n=1802,）,:,比伐卢定组净不良临床事件发生率低于对照组，,严重出血发生率也较低；,比伐卢定组的心脏性死亡率以及全因死亡率低于对照组。,小结、体会和有争议的问题,在充分权衡,年龄性别公斤体重近期出血病史，或是否存在活动性隐形的胃肠出血性病变等利弊的情况下，常规双抗方案，复杂病变三联抗；,氯吡格雷,用法，术前,5,天连续,75,毫克,/,日，,6,小时,300,毫克，,2,小时,600,毫克负荷量，术后维持,75,毫克,/,日，复杂病变,150,毫克,/,日,1-3,月；,小结、体会和有争议的问题,三联抗,GPb/a,受体拮抗剂,-,替罗非班,；,急诊,PCI,：决定介入治疗前即刻,静脉负荷量,4,5,g,/kg,，或,5 ml/50kg,，时间超过,3,分钟，随后,0.05,0.075,g,/kg/min,，或,3,4 ml/50kg/h,，维持输入,36,48,小时,择期,PCI,：,决定介入治疗前,仅输入维持剂量（,0.05,0.075,g/kg/min,，或,3,4ml/50kg/h,）,-36,48,小时；,停用,替罗非班,后加入陪达,50,毫克，,2,次,/,日，,3-6,月；,PCI,术中术后,肝素,及,皮下低分子肝素钙,按常规方案。,研究设计,（,泰达血栓注册,）,急诊或择期使用,DES,的,PCI,患者,n=3063,双联组,(,标准剂量阿司匹林,+,氯吡咯雷治疗,),n=1164,（,04,年,3,月至,06,年,10,月）,三联组,(,小剂量替罗非班,+,标准剂量阿司匹林,+,氯吡咯雷,),n=1899,（,06,年,11,月至,10,年,11,月）,主要终点为术后,30,天内急性亚急性支架内血栓（,ST,）,次要终点为主要不良心脏事件,（,MACE,）,小结、体会和有争议的问题,小剂量替罗非班的三联疗法,可能是,PCI,患者当前较理想治疗策略；,替罗非班或联合其他药物致血小板减少的并发症应,高度重视,。,重度及极重度血小板减少症患者血小板变化趋势,小结、体会和有争议的问题,新型抗血小板药物,对复杂病变？,三联抗中,剂量替罗非班的剂量？,双联抗持续的时间？,血栓弹力图测定等的临床价值？,Thank you for your attention,天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院,Department of Cardiology,Tianjin Medical University College,TEDA International Cardiovascular Hospital,齐向前,二,0,一三年十一月,谢 谢,