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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾衰竭,中日友好医院肾内科,方静,定义,各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天）突然下降,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合症。,主要临床表现：,肾小球滤过率下降氮质血症,肾小管功能障碍水、电解质、酸碱平衡失调,肾实质性,肾小球,急进性肾炎,狼疮性肾炎,肾小管,急性肾小管坏死,（缺血、中毒）,肾间质,感染,过敏,肾血管,恶性高血压,双肾动脉栓塞,肾后性,（梗阻）,肾前性,（缺血）,急性肾衰竭,分类,急性肾小管坏死,(),发病机理两大原因,（心衰、休克、脱水）,肾前性因素,持续存在,损伤肾实质,外源性毒素,（生物、抗生素、造影剂）,内源性毒物,（血红蛋白尿、尿酸结晶）,缺血,中毒,5,肾实质性,肾小球,肾小管,急性肾小管坏死,肾间质,肾血管,肾前性,（缺血）,肾后性,（梗阻）,急性肾衰竭,区别 肾前性(肾前性氮质血症)缺血造成的,区别 肾前性(肾前性氮质血症)缺血造成的,肾缺血,及时纠正诱因 肾前性氮质血症,缺血持续存在，损伤肾实质,病理,光镜,肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死；,肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物；,肾小管上皮细胞凋亡、再生；,间质水肿，炎性细胞浸润。,8,9,10,11,病理,电镜,线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓,12,13,临床表现起病急骤,尿量改变及氮质血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱,尿毒症表现,（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）,临床表现（三阶段）,少、无尿期：尿量400，持续1-2周,多尿期：尿量进行性增多，持续1-3周,恢复期：尿量、肾功恢复，持续1年,15,临床表现,少尿（或无尿）期,尿量小于400（或50），持续1-2周；,及明显升高,水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤）,不同程度的尿毒症表现（肾小球损伤）,16,临床表现,急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱,类型及原因,表现特点,防治措施,水过多,控制不严格,尿少,组织水肿、体重，严重者心衰和脑水肿,严格控制入量，必要时透析脱水,17,临床表现,急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱,类型及原因,表现特点,防治措施,低钠血症、低氯血症,水潴留造成稀释性低钠,丢失或大量利尿失钠性低钠,严重低钠血症时：,血渗透压低,低氯血症时：,代谢性碱中毒,纠正水过多,去除丢失因素,18,临床表现,急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱,类型及原因,表现特点,防治措施,高钾血症,排出少：少尿；,内 外：酸中毒、溶血；,摄入多：食物、输注陈旧血。,无特征表现/烦躁、胸闷、憋气；,：心率，心律不齐；,：T波高尖,，波增宽，传导阻滞，停搏。,监测K和,纠正诱因,：抗心肌毒性,纠正酸中毒,转移K：胰岛素,降钾树脂,尽快透析,高钾血症,的,表现,20,临床表现,急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱,类型及原因,表现特点,防治措施,低钙血症和高磷血症,少尿数日即可出现低钙，若纠酸未补充钙剂则游离钙降低,少尿或大量细胞破坏使血磷升高,很少出现低钙症状，偶有低钙抽搐,酸中毒较重纠酸前适当补钙,21,临床表现,急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱,类型及原因,表现特点,防治措施,代谢性酸中毒,酸性代谢产物体内蓄积,肾小管泌酸和保存碳酸氢钠能力下降,恶心呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重症可昏迷,15,静滴3,13,早期透析,22,临床表现,多尿期,尿量进行性增多，持续13周或更长；,肾功能开始恢复；,尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。,23,临床表现,恢复期,尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复,肾小球滤过功能恢复约需3月-1年，部分患者肾小管浓缩功能恢复约需1年,少数肾功能持续不恢复,24,临床表现,其它,约3060表现为非少尿型,少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能原有肾疾患，或并非单纯,25,诊断与鉴别诊断：诊断思路,肾衰竭,慢性肾衰竭,急性肾衰竭,肾前性,肾后性,肾实质性,肾小球,肾间质,肾小管,肾血管,诊断与鉴别诊断诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,病史,既往肾功正常,既往肾功异常,突然少尿、无尿,既往夜尿量增多,双肾体积,大,小,肾实质性,肾小球,肾小管,急性肾小管坏死,肾间质,肾血管,肾前性,（缺血）,肾后性,（梗阻）,急性肾衰竭,区别 肾前性(肾前性氮质血症)缺血造成的,鉴别诊断,肾前性氮质血症,尿常规,异常,正常,尿比重,1.020,尿渗透压（）,500,尿/血渗透压,1.3,尿钠（）,40,2,1,尿/血肌酐,40,肾衰指数（）,2,6.5,25.5或疑有高钾,32,33,非高分解型,高分解型,血（）升高,3.6-7.1,10.1,血（）升高,44.2-88.4,176.8,血钾（）升高,1.0,血3（）下降,2.0,非高分解型与高分解型急性肾衰竭,的化验指标比较,治疗,多尿期,肾小球滤过功能开始恢复，肾小管浓缩功能差,治疗重点：水电解质平衡，防止感染,血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升：对于透析的患者应继续透析,补液量少于出量的500-1000，尽可能胃肠道补液,34,治疗,恢复期,无需特殊处理,每1-2月复查肾功能一次，直至肾功能恢复,肾小球功能,肾小管功能,35,预防,积极控制致病因素（纠正血容量不足）,合理应用药物、慎用造影剂等,密切观察肾功能、尿量,早期诊断，及时处理,36,急性肾小管坏死,小结,40,诊断思路,肾衰竭,慢性肾衰竭,急性肾衰竭,肾前性,肾后性,肾实质性,肾小球,肾间质,肾小管,肾血管,分为三个阶段,少、无尿期,多尿期,恢复期,42,急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱,类型及原因,表现特点,防治措施,高钾血症,水过多,代谢性酸中毒,43,治疗,少尿期：透析治疗指征,少尿或无尿2天以上,17.8，442,血K6.5,25.5或疑有高钾,44,非高分解型,高分解型,血（）升高,3.6-7.1,10.1,血（）升高,44.2-88.4,176.8,血钾（）升高,1.0,血3（）下降,2.0,非高分解型与高分解型急性肾衰竭比较,Thanks,
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