抑郁障碍的药物治疗课件

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁障碍的药物治疗,中国疾病控制中心精神卫生中心,精神障碍防治指南,治疗目标,治疗原则,治疗流程,治疗药物,课件内容,抑郁发作治疗目标,GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计,精神分裂症30%,抑郁症 5%,酒依赖 5%,痴呆 10%,张明园. 上海精神医学 1999,多数抑郁症患者未获治疗,以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率,全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈,预防复发,治疗的针对性,自始至终、全面改善抑郁的核心症状,治疗目标,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（,HAMD7,），持续,6,个月,复燃：急性治疗症状部分缓解（有效,，,HAMD,减分,率,50%,）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现,复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有,效预防复发,概 念,症状严重程度,起效,临床治愈,复燃,=,起效4-6,月之内症,状复燃,复发,=,临床治愈4-6,月之后新,的发作,急性抑郁发作,时 间,复燃与复发,Corey-Lisle PK, et al.,J Clin Psychiatry.,2002;63:717-726. Judd LL, et al.,Psychiatr Clin North Am,. 2002;25:685-698. Tranter R, et al.,J Psychiatry Neurosci,. 2002;27:241-247. Judd LL, et al.,J Affect Disord,. 1998;50:97-108. Judd LL, et al.,Arch Gen Psychiatry,. 1998;55:694-700. Miller IW, et al.,J Clin Psychiatry,. 1998;59:608-619. Van Londen L, et al.,Psychol Med.,1998;28:731-735. Paykel ES.,Acta Psychiatr Scand.,2002(Suppl.):12-17. Judd LL, et al.,J Affect Disord.,1997;45(1-2):5-17.,抑郁症预后不良,复燃率或复发率更高,复燃或复发速度更快,抑郁发作持续时间长,持续的社会功能损害,持续的自杀风险,治疗的依从性差,增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率,医疗资源占用更多,仅仅“有效”是不够的？,抑郁症治疗原则,长程治疗：急性,/,巩固,/,维持,对治疗药物的要求,高效（,high efficacy,）,起效迅速（,fast onset of action,）,不良反应轻微（,well-tolerated medication,）,依从性高（,high compliance,）,无过度镇静（,no sedation,）,不成瘾或依赖（,no habituation or dependence,）,抑郁症的治疗原则,抑郁症治疗流程,单一药物治疗,如TCA,部分缓解,或无效,严重不良反应,减药或换药,加 量,巩固4-6月,无效,有效,有效,换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA,维持原剂量，时间视病情定,继续治 疗,换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA,完全缓解,有维持治疗指征,无效,有效,有效,如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性,合用心境稳定剂如：Li,联合用药,有效,无效,继续治 疗,MECT,严重或自杀者可以首选,巩固期、维持期治疗,巩固期治疗,从症状完全缓解起，至少46个月,此期间病情不稳定，复燃风险大,维持期治疗,首次发作：68月,2次以上（特别近5年有2次发作者）,青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者至少维持23年,多次复发者长期维持治疗,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发,新型抗抑郁药可提高维持依从性,维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止,观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗,维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作,对双相抑郁患者：,心境稳定剂,维持期治疗,抑郁症治疗药物,帕罗西汀氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,曲唑酮,奈法唑酮,文拉法辛,度洛西汀,米氮平,丁胺苯丙酮瑞波西汀,MAOIStimulantsTCAs,精神抑制药抗惊厥药,中药,SSRIs,5HT,2,ANTAG /SRI,SNRI,NaSSA,NDRI /NARI,Others,抗抑郁药物种类,既往用药史,药物遗传学,药物的药理学特征,可能的药物间相互作用,患者躯体状况和耐受性,抑郁亚型,药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,主要药理作用：选择性抑制,5-HT,再回收，使突,触间隙,5-HT,含量升高,作用机制,类同而不是化学结构相似,药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他,药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,适应症：,各种抑郁障碍,TCAs,无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者,焦虑症,强迫症,创伤后应激障碍（,PTSD,）,主要禁忌证：,对药物过敏者,严重肝、肾病及孕妇慎用,禁与,MAOIs,、氯,咪帕明、色氨酸联用,慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,有效率在,60-79,；,STAR*D,研究总体临床治愈率为,32.9%,抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便,常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或,1/4,量开始，缓慢加量,SSRIs的作用特点,无抑郁,轻度,中度,重度,极重度,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用,以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群,处理：,停用所有精神药物,支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等,5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg ,3次/日,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,药名,规格mg,常用治疗量mg/d,最高剂量mg/d,用法,血药浓度ng/ml,氟西汀,20,2040,60,Qd,100300,帕罗西汀,20,2040,60,Qd,30100,舍曲林,50,50100,200,Qd,2550,氟伏沙明,50,100200,300,Qd/Bid,250,西酞普兰,20,2060,120,Qd,60,艾司西酞普兰,5, 10,510,20,Qd,25125,SSRIs药物的推荐剂量及用法,推荐剂量：治疗剂量,75,300mg/d,，,一般为,150,200mg/d,，,分,2,3,次服；缓释胶囊每粒,75/150mg,，日服,1,次,不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于,200 mg /d,）,常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍,少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,药理作用：,NE,能和特异性,5-HT,能抗抑郁剂,主要有米氮平,（,mirtazapine,），突触前,2-,受体激动剂与去甲肾上腺素和,5-,羟色胺能抗抑郁剂,增强,NE,、,5-HT,能的传递及特异阻滞,5-HT2,、,5-HT3,受体，拮抗中枢,NE,能神经元突触,2,自身受体及异质受体，对,H1,受体有一定亲和力；对外周,NE,能神经元突触,2,受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,推荐剂量：,30-45mg/d,，,1,次,/,日，晚上服用,耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林,适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与,MAOIs,和其他,5-HT,激活药联用，避免中枢,5-,羟色胺综合征。对此药过敏者禁用,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,TCAs：三环类,阿米替林,amitriptyline,米帕明,imipramine,氯咪帕明,clomipramine,多塞平,doxepine,四环类,马普替林,maprotiline,一线抗抑郁药TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙,NE,和,5-HT,含量升高从而达到治疗目的,治疗有效率达,70,推荐剂量：,一般为,50,250mg/d,，缓慢加剂量，分次服,减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs,适应证：,各种类型及不同严重程度的抑郁障碍,焦虑障碍，惊恐障碍,强迫障碍（氯咪帕明）,禁忌证：,严重心、肝、肾病,癫痫,急性窄角型青光眼,12,岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用,TCAs,过敏者,禁与,MAOIs,联用,TCAs适应证和禁忌证,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作,心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞,抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难,体重增加,性功能障碍,TCAs的不良反应,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用,一次吞服,2.5g,可致死，尤其老人和儿童,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,关键在预防，一次门诊处方量不超过,2,周，妥为保管,处理方法：支持和对症疗法,洗胃：即使服入,6,小时以后，洗胃仍有必要,毒扁豆碱：每,0.5-1,小时重复给药,1-2mg,支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等,处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等,控制癫痫发作：苯妥英钠,0.25g,肌注或安定,10,20mg,缓慢静注,TCAs过量中毒处理,吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶,A,抑制剂（,MAOIs,）,适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效,常用剂量,300-600mg/d,，,分,2-3,次服,不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人,不能和,SSRIs,、,SNRIs,、,NaSSAs,联用，至少间隔,2,周,二线抗抑郁药RIMA,药理作用：,5-HT,受体拮抗和摄取抑制剂，对,5-HT,系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于,5-HT2,受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是,5-HT1A,受体对,5-HT,的反应,主要有曲唑酮（,trazodone,）,和奈法唑酮（,nefazodone,）,二线抗抑郁药SMA,剂量和用法：常用剂量,150,300mg/d,，,分,2,3,次服,不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起,药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它,5-HT,能药联用可能引起,5-HT,综合征，禁与,MAOIs,联用,曲唑酮,一种中度,NE,和相对,弱的,DA,再摄取抑制剂，不作用于,5-HT,主要有安非他酮（,bupropion,，,布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似,剂量：,150,450mg/d,，,缓慢加量，因半衰期短一般分为,3,次口服，每次剂量不应大于,150mg,二线抗抑郁药NDRIs,适应证：各种抑郁障碍,禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，,禁,与,MAOIs,SSRIs,和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁,优点：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变,少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,安非他酮,伴有明显激越的抑郁症治疗,选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏,沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛,治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或,氯硝西泮（,2,4mg/d,），之后逐渐停用,保证足量足疗程,伴强迫症状的抑郁症患者预后较差,治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀,通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至,200,300mg/d,，,舍曲林,150,250mg/d,，,氯咪帕明,150,300mg/d,伴强迫症状的抑郁症治疗,伴精神病性症状的抑郁症治疗,可合并新型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整,当精神病性症状消失后，继续治疗,1,2,月,若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中,抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应,抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴躯体疾病的抑郁症治疗,伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择,谢 谢,