上消化道出血的诊治课件

*,可编辑,*,上消化道出血的诊治,消化内科 严志强,概念,上消化道出血,(upper gastrointestinal bleeding,，,UGIB),是指,Treitz,韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰胆疾病及胃空肠吻合术后的空肠上段出血,大量出血是指短时间内出血量,1000ml,或血容量减少,20%,以上,显性出血：呕血或（和）黑粪，不伴循环衰竭,隐性出血：粪隐血试验阳性,病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张,胃癌,病因,食管贲门黏膜撕裂综合征,(Mallory-Weiss,综合征,),胃黏膜下恒径动脉破裂,(Dieulafoy,病变,),分类,食管胃底静脉曲张破裂出血（,esophageal and gastric variceal bleeding,，,EGVB,）,非静脉曲张性上消化道出血,临床表现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,贫血,发热,氮质血症,诊断,临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭,实验室检查：呕吐物或粪隐血试验呈阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降,胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，并可进行内镜止血治疗，应尽早在出血后,24-48h,内进行，同时备好止血药物及器械,X,线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证、不愿进行胃镜检查或疑病变在十二指肠降段以下肠段者，特异性差,选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,预后估计,高龄患者,(60,岁,),有严重伴随病,(,心、肺、肝、肾功 能不全、脑血管意外,)III,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位的出血,(,如食管胃底静脉曲张破裂出血,),消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象,(,如暴露血管或溃疡面上有血痂,),Forrest,分级,Ia,Ib,IIa,IIb,IIc,III,治疗,一般措施,液体复苏,止血措施,一般措施,即查血型及备血,监测：生命体征（,HR,、,BP,、,R,、,CVP,、,SO,2,、尿量及神志，必要时心电监护）；出血情况（呕血与黑粪，必要时停留胃管,);,血,Hb,、,RBC,、,HCT,及,BUN,；,卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧,活动性出血期间禁食,液体复苏,尽快建立有效的静脉通道，必要时置管,尽快补充血容量,液体种类：晶体液、血浆及代用品、浓缩,RBC,或全血,血管活性药物：在补足液体的前提下,BP,仍不稳定可适当选用,输血指征,收缩压,30mmHg,Hb50-70g/L,或,HCT120,次,/,分,食管胃底静脉曲张破裂出血处理（核心：降低门脉压）,药物止血,气囊压迫止血,内镜治疗,外科手术,经颈静脉肝内门体静脉分流术,(TIPS),内镜治疗,+,药物治疗联合应用是,EGVB,最合理的治疗方法,血管加压素,(vasopressin)+,硝酸甘油,加压素,(,垂体后叶素,),能收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压，联合硝酸甘油有协同降低门脉压的作用,加压素,0.2-0.4U/min,静脉持续滴注，硝酸甘油,10-50,g,/min,静脉持续滴注,(,根据血压调整剂量,),或,0.6mg q1/2h,含服,三甘氨酰赖氨酸加压素,(terlipressin),又名特列加压素，为加压素拟似物，止血效果好、不良反应少，不一定联合应用硝酸甘油,用法：,2mg iv q4-6h,至出血被控制,生长抑素及其拟似物,可明显减少门脉及其侧支循环血流量，降低门脉压，不伴全身血流动力学改变，短期使用没有严重不良反应,14,肽天然生长抑素（,somatostatin,，施他宁）：,250,g iv,250-500,g/h,维持滴注,3-5d,8,肽生长抑素拟似物（,octreotide,，奥曲肽或善宁）：,100,g iv 25-50,g/h,维持滴注,3-5d,PPI,、,H,2,RA,能提高胃内,pH,值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防再出血,预防性应用抗生素,荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染而提高生存率,选用喹诺酮类或头孢类,气囊压迫止血,三腔二囊管：胃囊内压,50-70mmHg,，食管囊内压,35-45mmHg,气囊压迫止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率高，只是一个姑息性治疗措施,内镜治疗,内镜下曲张静脉硬化治疗,(EIS),内镜下曲张静脉套扎治疗,(EVL),组织黏合剂注射治疗,EIS,、,EVL,适应证：,急性食管静脉曲张出血,外科手术后静脉曲张再发,中重度食管静脉曲张无出血史但有出血危险倾向（一级预防）,有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）,禁忌证：,有内镜检查禁忌症,休克未纠正,肝性脑病,II,期,过于粗大或细小的,静脉曲张,内镜下曲张静脉硬化治疗,(EIS),内镜下曲张静脉套扎治疗,(EVL),组织黏合剂注射治疗,急性胃静脉曲张出血,胃静脉曲张有红色征或表面糜烂,有出血史（二级预防）,外科手术,手术方式：断流术或分流术,急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免,肝移植是理想的选择,介入治疗,经颈静脉肝内门体静脉分流术（,TIPS,）,经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张（,BORTO,）,脾栓塞术,经皮经肝食管胃静脉曲张栓塞术（,PTVE,）,TIPS,适应证,食管胃底静脉曲张破裂大出血，保守治疗无效,外科手术后再发静脉曲张破裂出血,尤其适用于准备做肝移植的患者,预防再出血（二级预防）,外科手术,内镜治疗,介入治疗,药物治疗,非选择性,-,受体阻滞剂,+,EVL,是治疗静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择,外科手术,断流术,分流术,脾切除术,内镜治疗,EIS,、,EVL,显著减少再出血、操作简单、严重并发症少,介入治疗,TIPS,脾栓塞术,药物治疗,-,受体阻滞剂：普萘洛尔,(propranolol,，心得安,),，由,10mg/d,起加量静息心率减少,25%,（心率不低于,55,次,/,分，收缩压不低于,90mmHg,），可与单硝酸异山梨酯联合应用。,目标：肝静脉压力梯度（,HVPG,）,20%,长效硝酸盐类：目前不提倡单独使用单硝酸异山梨酯,(isosorbide mononitrate),，,20-40mg bid,其他：可乐定,(clonidine),，吗多明,(molsidomine),预防首次出血（一级预防）,药物预防：适用于中重度静脉曲张（直径,5mm,）或（和）有红色征的患者，首选药物为,普萘洛尔,，也可联用单硝酸异山梨酯,不推荐外科手术或,EIS,慎重考虑采用,EVL,小结,非静脉曲张上消化道出血处理（核心：抑酸止血，胃内,pH6,）,药物治疗：抑制胃酸药、生长抑素及其拟似物,内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或止血夹,手术治疗,介入治疗,抑制胃酸药（,PPI,、,H,2,RA,）,减少胃酸分泌（使胃内,pH6,），促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防再出血,PPI,（奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑），推荐大剂量应用：奥美拉唑,80mg iv,后，,8mg/h,维持,72h,H,2,RA,（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）：用于低危患者,生长抑素及其拟似物,减少门脉系统血流量，抑制胃酸、胰液、肠液及消化酶的分泌，促进血小板聚集，常用于常规治疗无效的非静脉曲张上消化道出血,14,肽天然生长抑素,(somatostatin),：首剂,250,g iv,，,250,g/h,持续静脉滴注,8,肽的生长抑素拟似物,(octreotide),：首剂,100,g iv,，,25-50,g/h,持续静脉滴注,止血药物,一般不用,有凝血功能障碍者可用,Vit K,1,有纤溶亢进者可用抗纤溶药,局部用药：凝血酶或去甲肾上腺素,8mg+,冰冻,NS100-200ml,胃管注入,内镜治疗,适用于喷射样出血、活动性渗血、血管裸露及血凝块附着,方法：药物喷洒及注射；热凝治疗（热探头、高频电、激光、微波、氩气刀）；止血夹,内镜治疗,手术治疗,持续出血超过,48h,24h,内输血,1500ml,仍不能纠正休克,保守治疗期间发生再出血,内镜下发现有动脉活动出血,介入治疗,既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术,可考虑选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时局部滴注垂体后叶素或去甲肾上腺素，或者进行血管栓塞,预防再出血,调整饮食和生活规律,根除,HP,维持疗法,维持疗法,不能停用,NSAID,HP,感染未被根除,非,HP,非,NSAID,溃疡,有严重并发症或严重伴随病,方法：半量或全量,PPI,或,H,2,RA,维持时间：,1-2,年或终生,