急性腹痛的诊断和处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性腹痛的诊断和处理,定义,腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛,急性腹痛的病因,(1),腹腔器官急性炎症,：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。,(2),空腔脏器阻塞或扩张,：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。,(3),脏器扭转或破裂,：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。,(4),腹膜炎症,：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,(5),腹腔内血管阻塞,：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。,(6),腹壁疾病,：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,(7),胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。,(8),全身性疾病所致的腹痛,：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。,诊断方法和鉴别诊断,病史对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。,体检,辅助检查,病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。,既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。,临床表现,(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在,(2)腹痛性质和程度,(3)诱发因素与缓解因素,(4)发作时间与体位的关系,(5)疼痛的放射或转移,(6)伴随症状,体征,全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。,腹部检查：要重点注意下列情况,(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。,(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛,(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。,(4)肝浊音界和移动性浊音,(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱),急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。,应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查,辅助检查,血、尿、粪的常规检查：,血液生化检查：,x线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。,诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养,内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。,心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。,此外，超声检查、x线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值,鉴别诊断,1 首先应熟悉常见急性腹痛病谱(1)需手术的腹部疾病急性阑尾炎，(2)不需手术的腹部疾病,2 判断是否全身性疾病的腹部表现 如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等,3 判断原发病在腹腔或腹腔外 腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。,4 原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症,内科急腹症，患者常先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。外科急腹症则常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按，需要手术治疗。,急症腹痛的处理原则,诊断明确 内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则(1)病变脏器的定位；(2)判断腹膜炎范围；(3)判断脏器的血循环情况；(4)是否需急诊手术；(5)手术方式的选择。,诊断不明(1)不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情。(2)严密观察同时予抗休克、纠正水电解质或酸碱平衡失调、抗炎、对症治疗。(3)剖腹探查指征：疑腹腔内出血不止；疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎；经积极治疗后，腹痛不缓解，体征不减轻，全身情况恶化。,治疗,病因治疗：病因明确者,对症治疗,1 若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。,2 若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗。,3 若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。,4 应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。,5 在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。,电话询问,询问内容,疼痛程度,生命体征,有无发热,是否曾就诊,伴随症状,是否使用过甾体内药物,口头医嘱,腹痛轻微，VS稳定观察，随时联系,突发腹痛、剧痛伴发热和血压下降立即床边诊治,途中思考,腹痛部位（局限性、弥漫性）,腹痛原因,伴随症状,腹痛部位,局限性腹痛,右上腹：肝、胆、结肠,右下腹：阑尾、卵巢,左上腹：脾、结肠,左下腹：左结肠、卵巢,上腹：心、肺、胸膜、胃十二指肠、胰腺、肾,下腹：肾、膀胱、小肠、卵巢、子宫,弥漫性腹痛,阑尾脓肿,肠系膜动脉栓塞,肠梗死,炎症性肠病,腹膜炎,糖尿病酮症酸中毒,镰刀细胞病,急性卟啉病,急性肾上腺皮质功能不全,急性腹痛的原因,胃肠穿孔,消化系炎症或梗阻,脏器扭转或破裂,肠系膜动脉栓塞,夹层腹主动脉瘤,心梗或肺栓塞等的牵涉痛,腹壁带状疱疹,腹型紫癜,铅中毒,伴随症状,发热,呕吐,便血（呕血）,腹泻,反酸,嗳气等,可危及生命的事件,内脏破裂、穿孔低血容量或感染性休克,胆管炎感染性休克,脏器坏死（肠套叠或扭转、绞窄性肠疝、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎等）,大出血,心梗、夹层动脉瘤（无阳性腹部体征时应考虑）,急性重症胰腺炎,床边诊治,快速目测（稳定、不稳定）,生命体征（血压、心率、体温）,选择性查看病历和询问病史,腹痛（部位、性质、放射、演变、诱因）,伴随症状,既往史,辅助检查结果,体检,腹痛,定位（最剧烈部位）,定性：,溃疡烧灼样,溃疡穿孔突发持续性剧痛,胆绞痛压榨样锐痛,胰腺炎剧烈腹痛，难以忍受,肠梗阻渐进性痛、周期性加剧,演变、放射、诱因,内脏破裂局限性腹痛变为全腹痛,胆绞痛右背或右肩痛,胃痛进食后加重,腹膜炎吸气时加重,泌尿系疾病排尿时加重,伴随症状,呕吐腹膜炎、胰腺炎、脏器穿孔、肠梗阻,腹泻胃肠炎、阑尾炎、缺血性结肠炎等,脾肿大脾栓塞,血尿肾栓塞、尿路结石,发热腹腔感染,既往史,慢性、周期性、节律性上腹痛史消化性溃疡,13天内创伤史肝脾肾包膜下出血,酗酒史伴腹水自发性腹膜炎,动脉粥样硬化史心梗、缺血性结肠炎,妇女停经史宫外孕,腹部手术史粘连性肠梗阻,抗凝药物使用史腹腔内出血,体检,皮肤粘膜：黄疸（胆管），紫癜（腹型过敏性紫癜）,呼吸系统呼吸音减弱、浊音、语颤减弱（胸水）,心血管系统颈静脉塌陷（血容量不足），新出现心律失常、杂音（心梗）,盆腔：触痛（宫外孕、卵巢囊肿、盆腔炎），包块（卵巢囊肿或扭转）,直肠：肿块（直肠癌），触痛（阑尾炎、前列腺炎），大便带血（溃疡、缺血性结肠炎）,腹部,肠型（肠梗阻），蛙腹（腹水），静脉曲张（肝硬化伴自发性腹膜炎）,肠鸣音消失（麻痹性或低位肠梗阻）,肌紧张、压痛、反跳痛（腹膜炎）,脐部、腹股沟包块（绞窄性疝）,中上腹搏动性包块（腹主动脉瘤）,肝浊音界消失（空腔脏器穿孔）,处理,病因诊断（较困难）,尽快判断有无并发症，特别是低血容量性和感染性休克,补液恢复血容量,急查CBC、PT和APTT、电解质、BUN、Cr、血糖、淀粉酶等，交叉配血，备红细胞46u,怀疑失血性休克，立即输红细胞；请内外科急会诊；禁食；呕吐可考虑查胃管,腹部立位、卧位平片,怀疑感染性休克，立即取血液、尿液、痰液、分泌液、积液或伤口处取样进行培养和药敏试验，再行经验性光谱抗生素治疗,外科介入的情况,脏器穿孔破裂,腹腔内出血,腹腔内脓肿破裂,内脏坏死（肠扭转套叠、绞窄性疝、缺血性肠炎等）,急腹症的特点,有压痛、反跳痛和肌紧张,持续性腹痛、阵发性加剧,严重并发症（休克、内出血、肠梗阻、重度感染）,内科急腹症,胰腺炎,腹腔内脓肿,消化性溃疡或胃炎,胆道蛔虫病,肾盂肾炎、肾结石,腹主动脉瘤,胃肠炎,卵巢囊肿、炎症、肿瘤,腹型过敏性紫癜,糖尿病酮症酸中毒,谢谢！,