未遂事件管理和安全领导力课件

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Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,HSE,视点,2010,年,6,月,死角与视角,由于加油站车辆出入频繁,视野死角的管理是加油站安全工作中需要关注的一个方面,没有良好的安全意识有许多事故隐患很难发现,并且许多隐患的发现是事故发生后才给我们的提示和教训。,2,007,年,6,月,5,号下午,一辆车牌号为浙,B.S3578,的白色尼桑车,在道路上想通过,镇海绿洲加油站,绕道,在左转弯靠墙进入并将通过营业房时,突然与我站员工王某从站内辅助房和营业室之间的走廊往外走时相交(见右上图中的黄色轨迹),汽车的左前轮胎压上员工的右脚掌。事故前,双方均没有发现对方,视线上的死角是事故的关键因素。如何有效防止类似事故的发生。整改上采取改房重建困难较大,如果在出口处,设立防撞杆(或摆放雪糕筒),让车辆远离墙角,这样双方到达相交点时,都有更多的时间去发现对方,让死角转为视角,这是一个比较理想的处理方案,是事故给我们的教训。,距离、速度、时间、醒目标识等是将死角转化为视角的重要因素,我们要充分考虑这些方面。由于历史的原因,部分油站存在类似隐患,却很难对所有油站进行重建整改,也难于对所有设备进行重置,将死角转化为视角的整改方案可能会达到尽量降低风险的效果,在我们的隐患整改上具有借鉴作用。,为了发现我们油站的设备、环境、操作、意识上的各种死角,首先要有安全的意识,才能够发现隐患,采取解决问题的对策,将视野死角转化为视角,并,将这种意识渗透在我们的日常工作中, 为企业带来更好的安全运作环境和树立良好的企业形象。,意识是安全的基础,措施是安全的保障,案例,2009,年宁海某加油站前后进出口开通后,油站营业房两侧成为油站前后二条道路车辆绕近道的通道,员工从营业房到油罐区存在被车辆撞的高风险,建立防撞隔离杆的整改是,将死角转化为视角的措施(见左下图),,我们许多加油站的进出口都装有减速带也就是起到这样的作用,。,责任编辑:,HSE,包星震,绍南车头加油站,未遂,事,事件,的,的实,践,践,安全,领,领导,力,力,未遂事事件管管理的的实践践,未遂事事件:由于于人的的不安安全行行为、物的的不安安全状状态和和管理理失效效等诱诱发产产生的的、有有可能能造成成事故故,但但由于于自我我防护护、安安全装装置或或提前前采取取措施施未造造成事事故后后果的的事件件。,特征征:,有,事,事,件,件,过,过,程,程,和,和,结,结,果,果,;,;,无,事,事,故,故,后,后,果,果,;,;,举,例,例,说,说,明,明,:,:,吊,吊,装,装,作,作,业,业,时,时,物,物,体,体,从,从,空,空,中,中,坠,坠,落,落,却,却,未,未,伤,伤,害,害,到,到,任,任,何,何,人,人,,,,,也,也,未,未,造,造,成,成,经,经,济,济,损,损,失,失,。,。,为何何要要管管理理未未遂遂事事件件?,未遂遂事事件件如如同同冰冰山山在在海海水水下下的的巨巨大大冰冰块块,一一定定数数量量的的未未遂遂事事故故必必然然造造成成伤伤亡亡事事故故(即即海海水水上上面面的的部部分分)!,未遂遂事事故故报报告告分分享享,2012-07-30,的,18,点左左右右接接到到油油站站电电话话,说说有有一一笔笔开开票票数数据据的的,93,号汽汽油油单单价价变变成成了了,7,元,顾顾客客发发现现后后情情绪绪很很激激动动,说说我我们们加加油油站站有有猫猫腻腻,要要投投诉诉和和网网上上曝曝光光,员员工工再再三三解解释释都都没没用用,顾顾客客气气愤愤地地拿拿着着发发票票离离去去了了。,立即到站站了解情情况后发发现该顾顾客开票票抬头是是东海银银行,,18,点左右进进站加油油,加到到,342.13,元时跳枪枪后不知知什么原原因油枪枪不出油油,顾客客要求凑凑整加到到,345,元。加油油员重新新启动后后又加了了,0.41,升计,2.87,元,加完完油后进进营业厅厅开票,开票人人员用自自动采集集的方式式开具了了二张发发票,顾顾客拿到到发票查查看时发发现,0.41,升计,2.87,元这笔交交易单价价变成了了,7.00,元,/,升,而另另一笔,49.37,升计,342.13,元的交易易单价为为,6.93,元,/,升,就马马上显得得很激动动,出现现了上诉诉的一幕幕。,调查以及及风险降降低措施施,在开票机机上做了了几次试试验后,发现小小数额加加油在开开票时单单价都会会出现变变动。了了解了具具体情况况后联系系,IT,部门,,IT,部门回复复开票系系统小额额加油单单价是会会跳变的的,目前前有此漏漏洞存在在,以前前其它油油站也发发生过这这种情况况。,采取的行行动是:,向顾客,解,解释并,取,取得谅,解,解;,查找原,因,因;,汇报区,域,域经理,;,;,联系,IT,部门建,议,议完善,系,系统,,消,消除漏,洞,洞 ,,将,将开票,系,系统存,在,在的这,种,种问题,要,要进行,分,分享,,以,以避免,其,其他油,站,站发生,类,类似情,况,况而引,起,起纠纷,。,。,如何提升升对未遂遂事件的的安全观观察力?,培训和,论,论坛提,升,升风险,意,意识;,风险识,别,别测试,图,图;,日常的,安,安全例,会,会和案,例,例分享,;,;,各种,规,规范,、,、流,程,程和,制,制度,的,的学,习,习、,宣,宣传,;,;,未遂,事,事件,案,案例,汇,汇编,(,(图,文,文并,茂,茂),;,;,内部,/,外部,交,交流,学,学习,;,;,在企,业,业内,部,部编,发,发安,全,全刊,物,物(,或,或电,子,子刊,物,物,,如,如,HSE,视点,),);,施工风风险识识别图图,加油站站风险险识别别图,未遂遂事事件件管管理理的的实实践践,合资资公公司司鼓鼓励励的的投投入入指指标标:,2,篇,/,人,/,年;,每,月,月,对,对,未,未,遂,遂,事,事,件,件,进,进,行,行,整,整,理,理,分,分,类,类,;,;,挑,选,选,2-4,篇,重,重,点,点,未,未,遂,遂,事,事,件,件,报,报,告,告,/,部,门,门,/,月,发,发,给,给,部,部,门,门,经,经,理,理,推,推,动,动,其,其,跟,跟,进,进,并,并,设,设,法,法,降,降,低,低,风,风,险,险,;,;,评,选,选,约,约,50,篇,优,优,秀,秀,未,未,遂,遂,事,事,件,件,报,报,告,告,/,季,度,度,并,并,予,予,以,以,物,物,资,资,鼓,鼓,励,励,;,;,中石石化化,BP,的安安全全业业绩绩指指标标介介绍绍,内容,Contents,2012Status,2012,指标,2012Limits,累计,XX,月,投入,Inputs,安全观察交流,报告,SOC Reports,400,未遂事故报告,NR reports,5000,产出,Outputs,死亡,Fatalities,0,离岗工伤事故,DAFWC,可记录受伤事故,RI,6,严重车辆事故,SVA,2,重型车事故,RA-HV,15,轻型车事故,RA-LV,10,与业务无关的事故,治安事故,Security,逃单事故,Drive off,加错油混油事故,Crossover,中等油品泄漏,Medium,Oil Spill,1,油品数质量,Fuel Quantity & Quality,未遂遂事事件件管管理理的的感感受受,对,于,于,好,好,的,的,行,行,为,为,一,一,定,定,要,要,大,大,力,力,表,表,彰,彰,和,和,鼓,鼓,励,励,,,,,这,这,非,非,常,常,有,有,利,利,于,于,安,安,全,全,文,文,化,化,建,建,设,设,;,;,如,果,果,能,能,和,和,当,当,事,事,人,人,以,以,平,平,等,等,的,的,身,身,份,份,讨,讨,论,论,风,风,险,险,并,并,鼓,鼓,励,励,其,其,发,发,表,表,自,自,己,己,的,的,意,意,见,见,,,,,则,则,安,安,全,全,观,观,察,察,的,的,影,影,响,响,力,力,和,和,效,效,果,果,会,会,很,很,好,好,;,;,(,避,避,免,免,以,以,专,专,家,家,或,或,领,领,导,导,的,的,角,角,度,度,评,评,价,价,),),发,现,现,风,风,险,险,相,相,对,对,还,还,比,比,较,较,容,容,易,易,,,,,给,给,出,出,合,合,适,适,的,的,解,解,决,决,方,方,案,案,则,则,不,不,易,易,;,;,归,纳,纳,分,分,析,析,和,和,推,推,动,动,重,重,点,点,未,未,遂,遂,事,事,件,件,报,报,告,告,需,需,要,要,适,适,当,当,的,的,人,人,力,力,投,投,入,入,(,(,最,最,好,好,能,能,通,通,过,过,IT,技术自动分,类,类统计分析,),);,上报事件的,数,数量并不是,最,最重要的,,持,持续推动风,险,险的降低尤,为,为关键(数,量,量上过高的,要,要求容易导,致,致滥竽充数,),)。,绍兴上虞油库库自行设计计的风险降低低装置,安全领导力,成为安全的领领导者而非追追随者,安全领导者:通过引导、说服、指示示和(或)作作出榜样使他他人免遭危险险或伤害的人人;,安全领导力不不仅仅在于表表态。,作为安全领导导者,你认为为安全领导力力应该表现在在哪些方面?,承诺和责任,;,;,参与程度;,工作计划;,承诺和责任,:,:,展示并让他,人,人感受到你,对,对安全的热,情,情和承诺;,不接受以不,安,安全方式工,作,作的行为;,当他人有不,安,安全的行为,时,时敢于劝告,和,和阻止;,鼓励团队参,加,加安全活动,和,和培训;,参与程度:,定期参加安,全,全活动(如,1,次安全例会,/2-3,个月)并设,法,法影响他人,,,,而非仅作,1,名听众;,定期巡视现,场,场并停下来,就,就安全方面,和,和他人交流,;,;,对事故进行,调,调查并从中,得,得到教训以,防,防事故的重,复,复发生;,定期回顾(,如,如,1,次,/,季度)团队,的,的安全投入,是,是否完成;,工作计划及,其,其地位:,在年度工作,计,计划中予以,安,安排;,配置合适的,人,人力、物力,和,和财力于安,全,全管理;,关注团队员,工,工业绩合同,中,中的安全指,标,标和内容;,请分享,2011,年内作为安,全,全领导者的,1,个事例或经,验,验。,如何发现和鼓鼓励在平凡的的日常工作中中持续关注并并热忱投入到到安全管理活活动的员工?,我们先讲,1,个故事:,为何扁鹊说他他大哥的医术术最高,而世世人却不认同同?,魏文王问扁鹊鹊,鹖冠子,世贤第十六,魏文侯之问扁扁鹊曰:,子昆弟三人,其孰为善?,扁鹊曰:,长兄最善,中中兄次之,扁扁鹊最为下。,魏文侯曰:,可得闻耶?,扁鹊曰:,长兄于病视神神,未有形而而除之,故名名不出于家。中兄治病,其在毫毛,故名不出于于闾。若扁鹊鹊者,血脉、投毒药、副副肌肤间,而而名出闻于诸诸侯。,魏文侯曰:,善,。,一天,魏文王王问扁鹊:,“,你们家兄弟三三人都精于于医术,到底底哪一位最好好呢,?,”,扁鹊答:,“,我大哥医术最最好,二哥次次之,我最差差。,”,文王再问:,“,那么为什么你你最出名呢,?,”,扁鹊答道:,“,我大哥治病,是治病于病病情发作之前前,由于一般般人不知道他他能事先铲除除病因,反而而觉得他的治治疗没什么明明显的效果,所以他的名名气无法传出出去,只有我我们家的人才才知道。我二二哥治病,是是治病于病情情初起的时候候,看上去以以为他只能治治轻微的小病病,所以他的的名气只能在在我们乡里流流传。而我扁扁鹊治病,是是治病于病情情已经严重的的时候。一般般人看到我在在经脉上穿针针放血,在皮皮肤上敷药,用麻药让人人昏迷,做的的都是些不可可思议的大手手术,自然以以为我的医术术高明,因此此名气响遍全全国,远远大大于我的两位位哥哥。,”,文王叹道:,“,你说得好极了了。,”,扁鹊的大哥,-,你知道他的名名字吗?,扁鹊的二哥,-,你知道他的名名字吗?,扁鹊呢?,地球人都知道道!,神医扁鹊也不不能治愈所有有重症!,作为安全的领领导者,我们们应该发现、鼓励和表彰彰谁?如何去去做?,通过这个故事事,你觉得哪哪种安全管理理是更加成功功?,事故隐患被,发,发现和管理,,,,没有严重,事,事故,平平,淡,淡淡;,有严重事故,发,发生且有奋,不,不顾身的英,雄,雄事迹;,如何在,2012,年的日常工,作,作中实施你,所,所认为最成,功,功的安全管,理,理以及鼓励,员,员工的安全,行,行为?举,2011,年终各自工,作,作中的,2,个例子(或,办,办法)和大,家,家分享?,他是谁,?,四川绵阳市安安县桑枣中学学校长叶志平平,2008,年,5,月,12,日,四川大地震,发,发生后,绵,阳,阳市安县桑,枣,枣中学,2300,名师生在,1,分,36,秒内,全部从,教,教室安全撤,离,离到操场,,毫,毫发无损,!55,岁的校长叶,志,志平从绵阳,赶,赶回后,看,着,着师生们按,平,平日演习一,样,样有序列队,,,,泪水恣意,。,。,是他,三年,时,时间四处化缘得来,40,万元,将一,栋,栋旧教学楼,加,加固,;,自,2004,年开始,他,每,每学期组织,学,学生们多次,进,进行紧急疏,散,散演习。他,“,一意孤行,”,坚持做这两,项,项工作,拒,绝,绝任何非议,。,。震后,他,收,收获的是如,花,花生命的继,续,续绽放,这,是,是人间最丰,厚,厚的回报,!,三年化缘,40,万 加固一,幢,幢教学楼,叶志平最担,心,心的那栋旧,教,教学楼损坏,严,严重,但没有倒塌,。,。这栋楼,自他担任校,长,长后,四处找钱,整整修了,3,个暑假,耗资,40,万。,这栋,楼,楼于,1983,年下,半,半年,动,动工,1985,年完,工,工,花了,16,万元,1700,平方,米,米。,当,当时,学,学校,没,没钱,只能,盖,盖得,起,起这,种,种造,价,价,100,元一,平,平方,米,米的,楼,楼。,楼,楼房,建,建成,后,后,没人,愿,愿意,往,往里,搬,搬,:,墙壁,、,、楼,板,板是,空,空心,的,的,里面,不,不是,水,水泥,而是,水,水泥,纸,纸、,竹,竹条,等,等建,筑,筑垃,圾,圾,;,墙面,糊,糊着,层,层薄,水,水泥,到处,是,是裂,缝,缝,;,水泥,柱,柱做,的,的栏,杆,杆高,低,低不,平,平,上下,粗,粗细,不,不均,匀,匀,4,个角,全,全不,在,在一,个,个平,面,面。,他,他说,:,:,“,这不,能,能怪,谁,谁,是贫,穷,穷的,经,经济,条,条件,造,造成,的,的。,”,他做了了什么么?,1995,年,叶志,平,平任,校,校长,后,后,用,3,年时,间,间对,这,这栋,楼,楼大,修,修。,1996,年暑,假,假,他首,先,先拆,了,了厕,所,所。,厕,厕所,在,在每,层,层的,楼,楼梯,拐,拐弯,处,处,像碉,堡,堡一,样,样探,了,了出,来,来,就那,样,样吊,在,在半,空,空中,。,。此,时,时,污水,已,已将,钢,钢筋,锈,锈断,了,了。,上,上下,两,两层,完,完全,剥,剥离,非常,危,危险,。,。,叶志,平,平向,县,县教,育,育局,要,要了,1.2,万元,将厕,所,所拆,了,了,,在,在教,学,学楼,外,外重,建,建一,处,处。,虽,虽然,学,学生,们,们上,厕,厕所,远,远了,些,些,非常,麻,麻烦,和,和不,方,方便,,,,但,建,建筑,物,物的,安,安全,性,性能,提,提高,许,许多,。,。,他做了了什么么?,1998,年暑,假,假,叶志,平,平决,定,定为,教,教学,楼,楼做,更,更大,的,的手,术,术,将,22,根立,柱,柱全,部,部加,粗,粗。,那,那柱,子,子不,是,是一,层,层一,根,根,而是,从,从地,下,下基,础,础层,直,直顶,到,到四,层,层,共,22,根。,柱,柱子,从,从,37,厘米增粗,到,到,50,厘米。,接下来清,理,理楼板,掏出里面,的,的水泥纸,等,等建筑垃,圾,圾,重新浇灌,混,混凝土。,为了省钱,叶志平自,有,有他的,“,小九九,”,。他与县,水,水泥厂厂,长,长熟,每次大修,都,都向厂长,要,要水泥。,3,年共要了,500,多袋。,“,用了一部,分,分,大部分卖,了,了,变成现金,支付工人,工,工资了,!,”,说到这里,叶志平为,自,自己的狡,黠,黠嘿嘿一,笑,笑。,叶志平特,别,别推崇一,句,句不知从,哪,哪看来的,话,话,就把它挂,了,了出来,”,责任高于,一,一切,成就源于,付,付出。,“,震后的桑枣枣中学,居安思危,在定期地震震紧急疏散散演习时规规定:,避开第一,波,波地震波,后,后,教师,必,必须设法,打,打开所有,门,门;,前部,50%,的学生从,前,前门疏散,,,,后部,50%,的学生从,后,后门疏散,;,;,1-2,楼的学生,先,先撤离,,2,楼以上的,学,学生依次,推,推迟几秒,钟,钟撤离避,免,免踩踏事,故,故;,在其它一些些学校内,2300,名师生为何何能全部逃逃生、无一一伤亡?,他有充足,的,的资金解,决,决问题吗,?,?,他的解决,方,方案是最,完,完美的吗,?,?,他的工作,在,在完成后,马,马上能见,到,到成效吗,?,?,他是否一,次,次就解决,所,所有问题,?,?,他是否遭,人,人非议?,他了解当,地,地的地质,结,结构,知,道,道地震的,风,风险;,他有责任,感,感,明白,他,他的角色,和,和职责;,他通过不,断,断学习知,道,道了补救,的,的措施并,成,成为这方,面,面的专家,;,;,他不仅从,硬,硬件上想,办,办法,还,从,从管理角,度,度设法降,低,低风险;,(,(紧急撤,离,离的细节,),),他了解当,地,地的财政,状,状况和实,际,际困难,,选,选择了最,有,有可操作,性,性的解决,方,方案,;,他遇到了,许,许多困难,、,、他人的,异,异议和不,解,解,但没,有,有放弃;,他有计划,地,地逐年解,决,决问题,,而,而非期盼,一,一劳永逸,地,地解决;,他设想了,许,许多方法,,,,甚至包,括,括一些不,太,太合乎常,理,理的解决,方,方案;,叶校长主要要在管理哪哪个部分?,亡羊补牢,羊逃跑了,再,再去修补,羊,羊圈,还,不,不算晚。,比,比喻出了,问,问题以后,想,想办法补,救,救,可以,防,防止继续,受,受损失。,未雨绸缪,天还没有,下,下雨,先,把,把门窗绑,牢,牢。比喻,事,事先做好,准,准备工作,。,。,管理工作,应,应当尽量,做,做到未雨,绸,绸缪!,安全管理理的两种种模式,谢谢!,演讲完毕毕,谢谢谢观看!,
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