PPI在心内科的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/12/17,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/17/2014,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/12/17,#,PPI,在心内科的应用,心内科常用药物,/,治疗,抗凝药物,NSAID,抗血小板药物,代表：华法林,代表：氯吡格雷,非甾体类抗炎药,阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成,氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（,ADP,）受体而发挥抗血小板作用,抗血小板药物,“,双刃剑”,阿司匹林抑制前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成或出血。,氯吡格雷,抑制了血小板释放血管生长因子，延缓胃肠道溃疡的愈合，加速溃疡及并发症的发生。,联合用药时损伤更为严重,抗血小板药物会导致药物性溃疡发生,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,中华内科杂志,2009,年,7,月第,48,卷第,7,期,607610,单用氯吡格雷治疗的病人，胃肠道出血的发生率为,2%,，需要住院治疗的为,0.7%,。,而单用阿司匹林的病人，胃肠道出血发生率为,2.7%,，需要住院治疗的为,1.1%,。,氯吡格雷与阿司匹林联用的病人，胃肠道出血的总发生率为,9.3%,。,病人数（,n,）,临床明显损害,Geis,et al.J Rheumatol 18(suppl 28):11-14,1991,溃疡形成,长期服用,NSAIDs,病人,胃肠道损伤发生率,NSAIDs,胃肠道损伤的危险因素,美国胃肠病学会共识意见,曾有胃肠道不良事件史,(,溃疡、出血,)4-5,倍,年龄超过,60,岁,5-6,倍,大剂量,(,超过常规剂量,2,倍,)10,倍,同时使用糖皮质激素,4-5,倍,同时使用抗凝剂,10-15,倍,同时存在以上两种因素,GI,毒性明显增加,Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46,哪些是高危人群？,是否需要抗血小板治疗,评估危险因素,既往溃疡并发症史,既往溃疡病史（无出血）,检测,HP,，,如有感染，,予以治疗,胃肠道出血,双重抗血小板治疗,同时抗凝治疗,PPI,治疗,是,是,是,否,年龄超过,60,岁,服用皮质激素,有消化不良或,胃食管返流症状,ACCF/AHA/ACG,2008,专家共识建议,胃肠道损伤高危人群的筛选,保护胃黏膜,抗酸与抑酸,原则：早期、维持,保持胃内,pH4.0,改善微循环,药物干预进行预防,对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他,NSAID(,包括,COX,2,阻断剂,),都增加消化道溃疡和出血风险；,消化道出血高危患者应使用,PPI,，有溃疡病史者应接受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗,Hp,治疗；,以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合,PPI,；,不论是预防还是治疗阿司匹林等,NSAID,所致消化道损伤，均首选,PPI,，,PPI,优于米索前列醇、硫糖铝或,H2,受体拮抗剂。,联合专家共识,ACCF AHA ACG 2008,ACCF/ACG/AHA 2010,专家共识更新要点,5.,与单用抗血小板药物相比，加用,PPI,或,H,2,RA,可降低上消化道出血危险，而,PPI,的疗效优于,H,2,RA,。,6.,对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用,PPI,，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用,PPI,预防胃肠道出血。,7.,对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用,PPI,或,H,2,RA,。,8.,对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用,PPI,。,9.,药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与,PPI,可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著；但尚不明确这种影响是否具有重要临床意义。,10.,关于同时应用氯吡格雷与,PPI,是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性结论，仍需进行更多的研究来进一步论证。,Abraham et al.,ACC Vol.56,No.24,2010,ACG美国胃肠病学会,112,个临床随机对照实验结果荟萃,药物,相对风险,95%,CI,PPI,0.09,0.020.47,米索前列醇,0.38,0.020.65,COX-2,抑制剂,0.49,0.380.65,Arch Intern Med 2005,；,165,：,189,循证医学支持,2011,亚太,UGIB,共识要点,对于需要服用非甾体抗炎药的关节炎患者出现消化性溃疡出血的处理,A.,无论是非甾体类抗炎药合用质子泵抑制剂的方案或者是使用选择性,COX-2,抑制剂的方案，都能减少再出血的可能性，但仍然存在很高的再出血风险（同意率：,100%,，证据等级：高）。,B.,选择性,COX-2,抑制剂合用质子泵抑制剂是目前最安全的方案（同意率：,100%,，证据等级：中）。,心血管栓塞高危患者，如在服用阿司匹林期间出现溃疡出血，一旦止血成功后，应尽快恢复阿司匹林的使用。（同意率：,86.6%,，证据等级：中）,对于有溃疡出血高危因素患者而言，单用氯吡格雷并不优于联合使用低剂量的阿司匹林与质子泵抑制剂。（同意率：,100%,，证据等级：中）。,对于服用氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板药物患者，预防性使用质子泵抑制剂能够减少不良的胃肠道事件（同意率：,81.25%,，证据等级：中）。,Sung JJY,Chan FKL,Chen M,et al.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292 3,亚太专家组对PPI疗效的评价,亚太专家对PPI的疗效给出了积极性评价:“在接受氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗的患者中，预防性应用PPI可减少消化道不良事件的风险。”,SUNG JJ,CHAN FK，CHEN M.et al.Asia-Pacific Working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingJ.Gut,2011,60（9）：1170.,PPI,是预防或治疗,NSAIDs,、氯吡,格雷等药物所致消化道损伤的首选。,在众多,PPI,中，应该如何选择,?,09,年心血管内科的一个热点问题，在美国医学会杂志上发表。研究显示与单用氯吡格雷相比，同时加服,PPI,（主要为奥美拉唑）使,患者死亡或再次入院的发生危险升高,25%,：联用,PPI,组为,29.8%,（,1561,例），不联用,PPI,组为,20.8%,（,615,例）。,FDA clopidogrel label,PLAVIX(clopidrogel),FDA label,2011/12/20,Supplement Number:055,因为奥美拉唑或埃索美拉唑都能明显降低波立维的抗血小板活性，所以应该避免同时使用波立维和上述两种药物,。,相比于奥美拉唑或埃索美拉唑，右旋蓝索拉唑、兰索拉唑对波立维的抗血小板活性影响较小，而泮托拉唑则为最优选择。,5 WARNING AND PRECAUTIONS,不同PPI联用氯吡格雷的比较,美国心脏病协会 2011年第 60 届年会公布的一项关于“右兰索拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑及奥美拉唑对氯吡格雷稳态药代动力学及药效学的影响”研究中，在 160名健康受试者期、随机、开放、单中心、多剂量、2阶段交叉研究中，根据药代学和抗血小板活性(抗血小板活性为药效学的评价指标)来评价 4 种 PPI 对氯吡格雷代谢物和抗血小板活性的影响。,最终结论是，联合右兰索拉唑及兰索拉唑时，氯吡格雷活性代谢物及抗血小板功能的降低少于联合埃索美拉唑或奥美拉唑,2,。,2FRELINGER AL,LEE RD,MUIFORD DJ.et al.A randomized，2-period，crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole，lansoprazole，esomeprazole，and omeprazole on the steady state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers J.J Am Coll Cardiol,2012,59(14):1304.,泮托拉唑与氯吡格雷的安全合用,Canadian Medical AssociationJournal,2009,年,1,月,28,日,同,时服用,PPI,和氯吡格雷的患者,90,天再梗死风险较单用氯,吡 格雷 的,患者增加,27%,。,泮托拉唑或,H2RA,等抗酸药物无此副作用。,雷贝拉唑,雷贝拉唑硫醚,非酶代谢,磺基雷贝拉唑,CYP2C19,CYP3A4,去甲雷贝拉唑,泮托拉唑,磺基泮托拉唑,磺基转移酶,CYP2C19,CYP3A4,去甲泮托拉唑,硫酸泮托拉唑,兰索拉唑,磺基兰索拉唑,CYP2C19,CYP3A4,5-,羟兰索拉唑,奥美拉唑,磺基奥美,CYP2C19,CYP3A4,5-,羟奥美拉唑,CYP2C19,CYP3A4,5-O-,去甲奥美拉唑,3-,羟奥美拉唑,各类质子泵抑制剂的代谢,CYP2C19,