急性脑梗死溶栓流程及临床实践ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/29 Sunday,#,ACT-15-29,急性脑梗死溶栓流程及临床实践,Saver,JF. Stroke,2006;37:263-266,神经元丧失,突触丧失,加速衰老,每秒,32,000,2.3,亿,8.7,小时,每分钟,190,万,140,亿,3.1,周,每小时,1.2,亿,8300,亿,3.6,年,2,急性缺血性,卒中导致大量,神经元丧失,时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益,汇总分析,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、,EPITHET,研究，共,3670,例患者,Lancet .2010;375:1695-1703.,3h,内获益最大,4,Detection,：发现,识别卒中症状和体征,Dispatch,：派遣,拨打急救电话，,EMS,优先派遣,Delivery,：转运,迅速运送，院前通知医院,Door,：入院,立即急诊分诊,Data,：数据,急诊评估，迅速进行实验室和,CT,检查,Decision,：决策,诊断和决定合适的治疗,Drug,：用药,给予适当的药物和其它干预措施,Disposition,：安置,及时收入卒中单元、重症监护室或转诊,Jauch EC, et al. Stroke. 2013,Mar;44(3):,870-947.,卒中生存链,临床评估,一套有序的用于急诊评估疑似,卒中的,流程,（,B,）,一套实用的神经功能评估,量,表（,NIHSS,）,（,B,）,一些必须,的,实验室检查（血常规、凝血、血生化）,（,B,）,一次,心电图,（,B,）,怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸,片,（,IIb B,）、血气,Stroke. 2013; 44(3): 870-947,脑影像学检查,1.,在,任何,具体治疗前，进行脑影像学检查（,I A,）,2.,大多数情况下，,CT,能够,为急诊治疗决策提供信息（,I A,）,3.,多模式,CT,或,MRI,可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（,I A,）,4.,CT,显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行 溶栓治疗（,III,A,）,5.,脑影像学检查应当由专长于读脑,CT,或,MRI,的医师解读 （,I C,）,Detection,Dispatch,Delivery,Door,Data,Decision,Drug,Disposition,Stroke. 2013; 44(3): 870-947,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间（,door-to-CT,time,）和发病至治疗时间（,door-to-needle,time,）,1,，,2,1. Keio J Med 2004;53:247-250,；,2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216,；,3. Stroke 2006;37:769-775,；,4.,Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507,急救,系统（,120,）,急诊室医务,工作者,脑血管病医生或神经科医生,3-4,联合团队,卒中的识别和评估,卒中识别工具,Face-Arm-Speech-Test,1,Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER),2,卒中严重程度的评估,NIHSS,2,1. Stroke,2003;34:71-76,；,2,. Lancet Neurol 2005;4:727-734.,头颅影像学的评估,头颅影像学检查室（,CT,室）的位置应当设置在急诊室或紧邻,急诊室,卒中患者应当,考虑快速,CT,扫描,1.Stroke 1997;28:1530-1540,；,实验室检查,完整的血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或,INR,，部分凝血活酶时间,血清电解质、血糖,C,反应蛋白或血沉速度,肝,肾功能检查,实验室检查,Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507,中国急诊缺血性脑卒中诊治指南,2014,有 据 可 循,中华神经科杂志,. 2015; 48(4); 246-248,急诊室处理,诊断和评估步骤：,1,）是否为脑卒中？,注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变,2,）是缺血性还是出血性脑卒中？,所有,疑,为,脑卒中者都应尽快进行脑影像学（,CT,或,MRI,）检查,3,）是否适合溶栓治疗？,发病时间是否在,4.5,或,6,小时内，,有无溶栓适应证,中国急性缺血性脑卒中诊治,指南,2010.,中华神经科杂志,. 2010; 43(2); 1-8,急性期诊断与治疗,NIHSS,评分,血压管理,禁忌症的筛查,中国急性缺血性脑卒中诊治,指南,2010.,中华神经科杂志,. 2010; 43(2); 1-8,我国“十一五”期间的研究显示：,16%,在发病,3h,内被送到医院,1.3%,接受静脉,rt-PA,溶栓,发病,2h,内到达医院,rt-PA,溶栓率：,美国,70%,中国,9%,重,组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（,2012,版）,中华内科杂志,Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12),我国,DNT 115,分钟,，,CTNT,86,分钟,我国,DNT,60,分钟仅占,7%,，美国,27%,DNT,：到达急诊至使用,rt-PA,时间；,CTNT,：从影像检查到溶栓治疗时间,跨,学科合作,溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、 护士、技术人员、,EMS,和管理人员,有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的,Stroke 2011;42:2983,合作更通畅,60,分钟,院内急救,AIS,的“黄金时间”,王伊龙,等,.,中国卒中,. 2006; 1(6): 423-432,进一步,分析：我国,DNT,主要延误在从影像检查到溶栓时间,平均,DNT,：,116,分钟,我国,DNT,明显长于欧美国家,Wang,Y, et al. Stroke. 2011,Jun;42(6)1658-64,.,19,入院至治疗时间,(,分,),入院至影像时间,影像至治疗时间,导致,DNT,延长的主要原因,急诊,不能对患者进行快速正确评估及简易,干预,，对于卒中症状、卒中治疗及卒中溶栓,时间依赖性认识不足,不健全的急性卒中管理系统,：,如,缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏,适合,溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的,临床路径,等多个,方面,不必要,的多模式影像学,检查,卒中,团队医生对实施溶栓的,不确定性,知情谈话需要时间,美国,AIS,静脉溶栓无须知情谈话,同意，如家属不同意溶栓则需签字,20,与时间赛跑,通过,卒中认证、组织化的卒中,医疗模式,可促进医疗服务过程和结局指标的改善,徐安定，中国卒中杂志，,2014,年第,9,卷第,6,期：,522-528,可以改进，方法,：,健康教育,卒中早期识别,呼叫,EMS,国外众多研究：可以减少院前延误，提高溶栓率,北京：,5,万社区,人口强化,健康,教育后,卒中,患者院前延误时间从,180 min,降至,79,min,3,h,到院率从,55.8%,增加到,80.4,%,呼叫,EMS,电话者从,50.4%,升至,60.7,%,需求：,政府、非政府机构,(,含公众媒体,),人力、财力及,可持续,性,问题,阻碍因素及改进：院前延误,21,徐,安定，中国卒中杂志，,2014,年第,9,卷第,6,期：,522-528,Chen,S, et al.,Neurol Res.2013Jun;35(5):522-8,转运系统延误可以改进：,EMS,的卒中教育,美国卒中中心，,Acute Stroke Ready Hospital(ASRH),认定,美国,伊利诺伊州,、,加州,：,从,法律或行政手段规定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或,ASRH,中国：,2007,年,，,北京,48,家三级医院、,76,家二级医院中只有,54,家单位开展了,静脉,rt-PA,或,尿激酶,溶栓,中国,各地区,120,指挥系统所支配的急救人员和救护车的管理体系,不一致,中国缺乏卒中卒中心类似,ASRH,认证工作（拟建中,）,需要,政府部门,学术团体组织,困难：,单一医疗中心难以解决,阻碍因素及改进：院前延误,22,徐,安定，中国卒中杂志，,2014,年第,9,卷第,6,期：,522-528,医源性未使用溶栓：,80y,或,3h,卒中症状太重,患者,/,家属拒绝,阻碍因素及改进：院前延误,我国时间窗内到院,rt-PA,静脉溶栓率不到,10%,！,徐安定，中国卒中杂志，,2014,年第,9,卷第,6,期：,522-528,23,徐安定，中国卒中杂志，,2014,年第,9,卷第,6,期：,522-528,Fonarow,GC, et al,. Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9.,对,EMS,急诊医务人员进行卒中识别及正确干预的,培训,组,建院内卒中,团队,简化和优化干预流程,以核心指标的目标管理为重心，建立相应的医疗质量指标监控及持续质量改进体系,院内延误：欧美缩短,DNT,主要措施,24,2013 AHA/ASA,指南：,为简化优化溶栓流程提供支持,25,病史采集，体格检查和,NIHSS,评估：,强调,快速,选择必要的辅助检查,CT,或,MR,平扫,血糖,氧饱和度,血电解质和肾功能*,血常规*,心肌缺血血液学指标*,PT,INR,APTT,*,ECG,*,*,Although,it is desirable to know the results of these tests before,giving iv rt-PA,，,fibrinolytic therapy,should,not be delayed while awaiting the results,unless,1.there,is,clinical suspicion,of a bleeding,abnormality,or,thrombocytopenia,2,.,the,patient,has received,heparin or,warfarin, or,3.the,patient has received,other anti,-,coagulants,Jauch EC, et al. Stroke. 2013,Mar;44(3):,870-947.,建立卒中中心，,缩短,DNT,26,卒中中心组成项目,管理与支持,急性卒中小组,机构保障和支持,设立初级卒中中心主管，咨询相关报销,建立包括临床结果和质量改进指标的卒中登记,教育项目：公众和医护人员,支持卒中中心的认证程序,参与卒中医疗体系,书面治疗方案,EMS,急诊科,卒中单元,神经外科检查,影像检查：脑组织影像、脑血管影像以及心脏影像,实验室检查,康复治疗,卒中中心建立标准,Alberts,MJ, et al.,Jauch,EC, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2651-65.,王拥军等，中国卒中杂志,2006,年第,6,期：,423-32,规范化诊疗流程,27,规范溶栓流程，,缩短,DNT,越,早溶栓，获益越多,28,调整后比值比,发作至治疗时间,(,分,),溶栓治疗获益呈时间依赖性，越早溶栓，获益越多,148,所医院，共,84,439,例,AIS,患者，,10,263,例接受溶栓治疗，,74,176,例未治疗,在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后，越早溶栓，获益越多,该结果强调加快溶栓治疗的重要性，,缩短患者入院至治疗,(DNT,),及发病至治疗时间,调整后比值比,发作至治疗时间,(,分,),时间窗越长，,患者死亡率明显升高,Gumbinger C, et al. BMJ. 2014 May 30;348:g3429.,2013,年,6,月,19,日，,JAMA,，,UCLA,“跟着指南走卒中,(GWTG-stroke),”数据,1,0,年，,1395,中心，,58353,例接受,rt-PA,治疗，平均,rt-PA,用药时间窗,144,分,9,0min,：,5404,，,9.3%,9,1-180min,：,45029,，,77.2%,DNT,每提前,15mim,(,全部达到统计学差异,),减少院内死亡：,18,1000,例,增加出院比例：,13,1000,例,GWTG-STROKE,：缩短,DNT,，,提高卒中预后,Saver JL, et al. JAMA. 2013,19;309(23):,2480-8.,29,TARGET-STROKE,：缩短,DNT,，提高卒中预后,30,共,71,169,例接受,rt-PA,的患者，其中项目开展前为,27,319,例，开展后为,43,850,例,DNT,60min,患者比例在项目开展前,(2009,年,),为,29.6%,，项目开展后,(2013,年,),增加到,53.3%,。开展前后的年增加率为,1.36%vs.6.20%,，,P,0.001,TARGET,：,STROKE,项目,临床预后指标得到改善！,Fonarow GC, et al.,JAMA. 2014 Apr,23-30;311(16):,1632-40.,TARGET-STROKE,：,显著,缩短,DNT,的三种最佳策略,31,EMS,院前通知,快速,分诊并通知卒中小组,卒中小组集合,247,通道,进行卒中专家评估,快速脑影像检查,快速,实验室检查,建立,tPA,治疗方案,tPA,预混合,急诊储备,tPA,基于团队的决策,提高,DNT,时间的反馈,多变量分析,一,项,来自美国,Target,：,Stroke,项目共,304,家医院,5460,例接受,tPA,治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短,DNT,时间的相关性,在,11,项缩短,DNT,的医院策略中，,快速分诊并通知卒中小组,(,平均缩短,8.1,分钟,),，,卒中小组集合,(,缩短,4.3,分钟,),以及,急诊储备,tPA,(,缩短,3.5,分钟,),是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。,快速分诊,并,通知,卒中小组,卒中小组,集合,急诊储备,tPA,缩短,8.1,min,缩短,4.3,min,缩短,3.5,min,62%,使用率,P=0.03,63%,使用率,P=0.018,69%,使用率,P=0.008,Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395,TARGET-STROKE,：,每增加一种策略，,DNT,平均,缩短,1.3,分钟,32,一,项,来自美国,Target,：,Stroke,项目共,304,家医院,5460,例接受,tPA,治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短,DNT,时间的相关性,虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使,DNT,节约,14,分钟。由于美国,Get With The Guidelines-Stroke,项目中,DNT,的平均时间为,72,分钟，因此，缩短,14,分钟将使大多数患者达到,60,分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。,+,1,种策略,+,11,种策略,1.3,分钟,14,分钟,P=0.011,Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395,2013 AHA/ASA,指南：入院至溶栓治疗时间,60,分,33,入院：,0,分,入院至医生接诊：,10,分,入院至,急诊小组：,15,分,入院至,CT,判读：,45,分,入院,至,CT,拍摄：,25,分,入院,至接受治疗：,60,分,Jauch EC, et al. Stroke. 2013,Mar;44(3):,870-947.,DNT,60,分钟获益更显著,34,纳入,Get,With The Guidelines-Stroke,项目,中,2,5504,例,rt-PA,静脉溶栓患者。,研究,结果显示：与,DNT,60,分钟的患者相比，,DNT,60,分钟的患者,院内死亡率和症状性颅内出血率显著降低,P0.0001,P=0.0017,Fonarow GC, et al. Circulation. 2011 Feb,22;123(7):,750-8.,时间追踪,-,记录各段时程,定期分析,反馈,(PDCA),-,根据时间追踪结果分析延迟原因并不断改进,溶栓小组协作,-,将单人出勤改为双人出勤模式,调整影像流程,-,优先,CT,检查,某医院的,改进措施,35,溶栓小组接到通知,记录患者信息及评估,预检挂号,通知急诊抢救室,联系影像科,通知上级医生,抽血送检,化验内容,血常规,血生化,凝血谱,心肌酶谱,基本生命体征,心电图,启动溶栓流程绿色通道,准备转至影像检查,溶栓知情同意谈话,下一步：启动院前急救通知的溶栓,流程,36,小 结,时间就是大脑，脑卒中的治疗是与时间,赛跑,卒中,流程的管理需具备一套切实可行的方案，并持续质量,改进,溶栓团队的协作，合理有序的溶栓流程保证了溶栓治疗的顺利,Thanks for your,Participation !,