急性胸痛急救处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性胸痛患者的急救护理,急诊科 张建威,急诊常见的高危、低危胸痛,胸痛的特征,心梗患者的评估、症状及处理流程,主动脉夹层的分型及处理,肺栓塞的诊断及处理,内容,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：,急性冠脉综合征、（,UAP,、,AMI),，约占,45%,。,高危非心源性疼痛：,急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,低危胸痛,消化系统疾病：,反流性食管炎、食管痉挛,消化性溃疡等,骨骼肌肉疾病：,肋软骨炎、肌肉疼痛、,肋间神经痛等,带状疱疹,精神因素：,恐惧、抑郁,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（,EKG,、胸片、酶学等）,区分胸痛系心源性或非心源性,判断危险度,有助于胸痛的诊断 和鉴别诊断,疼痛的部位与放射部位,疼痛的性质,疼痛的时间及诱发因素、缓解方式,疼痛的伴随症状,既往史,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死：,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：,胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：,患侧的剧烈胸痛,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死,：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息 感。,主动脉瘤：,侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤,：胸部闷痛,肋间神经痛：,阵发性的灼痛或刺痛,肌痛：,酸痛,骨痛：,酸痛或锥痛,食管炎、膈疝：,灼痛或灼热感,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致。,胸痛常伴吞咽困难：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛常伴有咯血：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。,胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：,胸椎病变,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史：,心绞痛、心肌梗死,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位,心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体,12,导,ECG,(,动态观察,)- 30%,心肌缺血,ST,抬高,血清标志物检测,(TNT,、,TNI,、心肌酶谱,),核素检查,若胸痛经动态观察,ECG,等无变化，考虑非心源性胸痛,心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发,疼痛部位在胸骨上、中段,疼痛持续时间约,1,5,分钟,，休息或含服硝酸甘油后,13,分钟内,可缓解症状,发作时心电图检查可见,ST,段压低和,T,波改变,心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达,数小时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等,心电图和酶学检查有相应的特异性演变,硝酸甘油的注意事项,用药期间严密监测生命体征和心电图变化,舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂,静脉滴注一般从,5-10ug/min,开始，每,5-10,分钟增加,10ug/min,（直到心绞痛缓解或出现明显的副作用，收缩压,90mmhg,或下降幅度比原始血压超过,30,）,严重心动过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死患者禁用,早期急性心梗的初始评估,患者到达急诊的,10,分钟内完成：,监测生命体征和氧饱和度,建立静脉通路,病史询问和体检,采集血标本,完成溶栓治疗清单,做好,PCI,治疗和溶栓的准备,急性心梗心电图特征,异常宽而深的,Q,波,ST,段弓背向上，明显抬高,T,波倒置,心电图心梗部位辨别,前间壁：,V1-V3,出现典型的,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置,前壁：,V3-V5,出现典型的病理性,Q,波，,ST,段抬高和,T,波倒置,前侧壁：,V5,、,V6,、,aVL,和,导联出现典型的病理性,Q,波、,ST,段抬高和,T,波倒置,下壁：,、,和,aVF,出现上述改变,心梗患者高危度的评估,发作时,ST,段抬高,1mm,胸痛,20,分钟,CK-MB,及,TnT,明显升高,急性心梗的,4D,流程,患者进入急诊大门,快速做出诊断,快速做出使用溶栓剂决定,快速取到溶栓剂,急性心梗的并发症,心律失常,心力衰竭,心源性休克,室间隔穿孔,乳头肌断裂,急性心肌梗死急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,检查：血常规、,BT,、,CT,、,DIC,全套、电解质,再灌注治疗,静脉溶栓,急诊,PTCA,静脉溶栓+急诊,PTCA,急诊冠脉搭桥,对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,心肌再灌注的目标,30,分钟内给予溶栓治疗,90,分钟内行,PCI,心梗患者的安全转运,转运前：,向患者及家属做好解释，签字知情同意,医务人员陪同，携带治疗用物,（急救设备、监护设备、除颤仪、药物等）,通知相应科室和转运电梯,记录转运前生命体征,心梗患者的安全转运,转运中：,保持静脉通畅,途中避免颠簸,密切观察生命体征，尤其心电图的变化,病情变化是迅速抢救,心梗患者的安全转运,转运到达：,将患者搬运至病床，避免患者活动,严格交接班：,患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等,主动脉夹层,本病多见于,40,岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射,X,线见上纵隔或主动脉影增宽,UCG,、,CT,、,MRI,明确诊断,主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,分型：,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉,型：局限于升主动脉,型：起源于胸部降主动脉,A,型：未累及腹主动脉,B,型：累及腹主动脉,主动脉夹层,主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死,A,型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死,死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25死于24,h,之内,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛：,吗啡,控制血压：,硝普钠,控制心率：,受体阻滞剂,介入与外科治疗：,主动脉近端（,Debakey,型和型）：,手术,Debakey,型：,介入,肺栓塞,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。,D,二聚体初步筛选,D-,dimer,500,/L,可排除,PE,ECG,S,Q,T,少见，,V1-,ST-T,改变,血气分析,X,线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊,肺栓塞,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重,S,Q,T,肺栓塞的处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,抗休克、纠正急性右心衰,以抗凝为主：静脉肝素（）,口服抗凝（,INR 2.0,3.0,）,Thank,you,！,