蛛网膜下腔出血及脑出血护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血及蛛网膜下腔出血病人的护理,内儿科教研室 刘文慧,二,、,病因,病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；,先天性动脉瘤；,颅内动,-,静脉畸形；,脑动脉炎及血液病。,三,、,发病机制和病理变化,发病机制,高血压,脑内,A,硬化,微血管瘤,破裂,出血,高血压,血管痉挛,坏死、破裂,BP,缺血缺氧,三,、,发病机制和病理变化,病理变化,70,脑出血发生于基底节区,的壳核及内囊区。,出血,血肿,颅内容积,脑疝,脑干,死亡。,脑组织水肿,颅内压,压迫,四,、,临床表现,临床特点,多见于,50,岁,以上有高血压病史者；,体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；,起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；,血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢,体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,四,、,临床表现,基底节区（内囊）出血,壳核出血量,30ml,或丘脑数毫升出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,轻型,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,失语,系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,四,、,临床表现,基底节区（内囊）出血,壳核出血达,30-160ml,或丘脑较大量出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,重型,高热、昏迷、瞳孔改变,呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,四,、,临床表现,脑桥出血,脑干出血最常见部位。,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐,咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性,呼吸衰竭、四肢瘫痪。,多于,48,小时内死亡。,四,、,临床表现,小脑出血,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。,重者,发病时或发病后,12,24,小时内出现颅,内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而,死亡（血肿压迫脑干之故）。,四,、,临床表现,脑室出血,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激,征，多无意识障碍及局灶症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩,小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性,瘫痪而迅速死亡。,四,、,临床表现,脑叶出血,顶叶出血最常见。,头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出,血破入珠网膜下腔）。,偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症,状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,五,、,辅助检查,血常规,WBC,增高。,尿常规,蛋白尿及尿糖阳性。,血生化,血尿素氮、血糖、血脂,增高等。,五,、,辅助检查,头颅,CT,或,MRI,（,首选检查项目）,病后立即出现高密度影像。,五,、,辅助检查,脑脊液（非常规检查）,外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。,应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。,脑血管造影,动脉瘤、血管畸形征像。,六,、,诊断要点,50,岁,以上高血压患者,体力活动或情绪激动时突然发病,迅速出现局灶定位症状和全脑症状,头颅,CT,或,MRI,呈现高密度影像,七,、,治疗要点,治疗原则,防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；,维持机体功能；防止并发症。,七,、,治疗要点,控制血压,随颅内压下降血压亦降低。,血压高于,220,/,120mmHg,时行降压处理。,常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平,急性期,血压,骤然下降提示病情危重,七,、,治疗要点,控制脑水肿,20,甘露醇、速尿、,10,复方甘油、地塞,米松、,10,白蛋白。,注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致,应激性溃疡作用。,七,、,治疗要点,应用止血和凝血药物,对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病,所致必须应用。,6,氨基己酸、安络血等。,H,2,RA,、,冰盐水内加去甲肾上腺素等。,手术治疗,开颅血肿清除术；,脑室引流术,等,。,八,、,护理评估,病史,高危因素、诱因、局灶和全脑症状、,CT,所见。,身体评估,肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。,辅助检查,头颅,CT,或,MRI,。,九,、,常用护理诊断,意识障碍,与脑出血有关。,潜在并发症,脑疝。,潜在并发症,消化道出血。,十,、,护理目标,意识障碍,未进一步加重且神志渐恢复正常。,潜在并发症,住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现,时被及时发现并得到有效处理。,十一,、,护理措施,意识障碍,密切观察病情变化；急性期绝对卧床休,息并减少各种刺激；饮食护理；生活护,理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用,药并加强护理。,十一,、,护理措施,潜在并发症脑疝,密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医,嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；,加强安全护理以防窒息。,潜在并发症消化道出血,密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉,通道并予补充血容量和纠正酸中毒。,十二,、,护理评价,病人意识障碍无加重且神志渐清晰,未发生脑疝和消化道出血或发生时被及,时发现并得到有效处理,十三,、,其他护理诊断,生活自理缺陷,与肢体瘫痪有关。,有皮肤完整性受损的危险,与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。,有废用综合征的危险,与意识和运动障碍及长期卧床有关。,十四,、,保健指导,病人及及家属积极配合治疗的重要性,情绪对疾病的影响,饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响,遵医嘱用药的意义,定期复诊和及时就诊的指征,蛛网膜下腔出血,一、概 念,珠网膜下腔出血,（,subarachnoid,hemorrhage,，,SAH,）,各种病因导致脑底部或脑,及脊髓表面血管,自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。,又称原发性,SAH,。,脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液,流入蛛网膜下腔称继发性,SAH,。,二,、,病因和发病机制,病因,先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高,血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（,moyamoya,病）、感染性脑动脉炎、颅内肿,瘤、结缔组织疾病、血液病,。,二,、,病因和发病机制,发病机制,动脉瘤和动静脉畸形,管壁薄弱,血管破裂蛛网膜下腔,血液,血压骤升和饮酒,三、病 理,颅内容物增加致颅内压增高,血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征,血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心,律紊乱,血细胞分解释放,5,-,羟色胺及内皮素和缓,激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死,四,、,临床表现,临床特点,可见于,各年龄组；,多有明显诱因而无前驱症状；,剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；,眼底玻璃体膜下片状出血和血性,CSF,；,发病后,2,3,天低到高热。,四,、,临床表现,并发症再出血,蛛网膜下腔出的血致命性并发症。,出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；,多见于起病,4W,内且尤以第,2W,最多；,症状和体征又复出现或加重；,CT,和,CSF,检查提示新的出血。,四,、,临床表现,并发症脑血管痉挛,死亡和伤残的重要原因,。,系血凝块对血管的直接刺激。,早发性（出血后，历时数十分至数小时）；,迟发性（出血后,4,15,天，可继发脑梗死）；,意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。,五、实验室及其他检查,头颅,CT,（,首选）,蛛网膜下腔出现高密度影像。,脑脊液,（,非首选和必检项目,）,CSF,呈血性。,脑血管造影,确定动脉瘤和血管畸形位置。,六、诊断要点,三方面资料,突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳,性、伴或不伴意识障碍；,无局灶性神经缺损体征；,CSF,呈均匀血性、压力增高；,眼底检查见玻璃体膜下出血；,CT,示珠网膜下腔高密度影像。,七、治疗要点,一般治疗,绝对卧床,4,6W,；,避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用,力排便、咳嗽、情绪激动等）；,烦躁不安者给予镇静剂；,心电监护；,保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、,防止褥疮等。,七、治疗要点,脱水降颅压,20,甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。,防止再出血（止血）,6,氨基乙酸（,EACA,）、,立止血、止血敏、,止血防酸（,PAMBA,）、,vitK,3,等。,防治脑血管痉挛,Ca,+,桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。,七、治疗要点,其他疗法,腰穿放出脑脊液,10-20ml,次，可降低颅内,压，减轻头痛。,有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。,手术治疗,去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉,挛、防止复发。,在发病后,24,72,小时进行。,八、护理评估,病史,发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。,身体评估,意识状态、定位体征和脑膜刺激征。,实验室及辅助检查,头颅,CT,及,CSF,变化。,九、常用护理诊断,疼痛,与出血致颅内压增高有关。,生活自理缺陷,与需绝对卧床有关。,知识缺乏,缺乏与疾病相关的知识。,潜在并发症,再出血、,脑梗死、,脑疝。,十、护理目标,疼痛减轻,生活需要得到满足,未发生,再出血等潜在并发症,获得疾病的相关知识并积极配合护理,十一、护理措施,头痛,向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝,对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知,病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪,的方法；遵医嘱用药并加强护理。,生活自理缺陷,加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。,十一、护理措施,知识缺乏,告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和,预防保健知识。,潜在并发症,再出血、脑梗死、脑疝。,密切观察病情；及时发现出现的异常并告知,医生；准备和抢救和器材和药品。,十二、护理评价,病人舒适感增加,病人生活需要得到满足,病人住院期间未发生各种并发症,病人和家属获得疾病的相关知识,病人和家属积极主动配合治疗和护理,十三、其他护理诊断,焦虑,与所患疾病有关。,恐惧,与需进行的检查和治疗有关。,潜在并发症,意识障碍。,十四、保健指导,告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定,告知女性,病人,1-2,年内避免妊娠及分娩,告知病人及早进行脑,血管造影和手术治疗,的必要性,告知病人饮食与疾病的关系,告知病人保持大便通畅的重要性,告知病人应避免剧烈运动,