糖尿病性多发性神经病

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病性多发性神经病,（Diabetic Polyneuropathy，DP）,一、绪论,（Introduction),Marchal de Calvi,1864年首先提出糖尿病是引起多发性神经病的原因之一,。,DP是糖尿病最常见的表现之一,。,二、,流行病学,（Epidemiology ）,DP的,总的发病率30%,左右，与年龄、病程、血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血脂有关。,DP发病率,病 程,7.5% 新诊断的DM,50% 25Years,三、,分 类,（Classification),一、弥散型,远端对称性感觉运动多发性神经病,自主神经病,心血管型,胃肠型,泌尿生殖型,异常出汗型,对称性下肢近端运动神经病（,amyotrophy,）,二、局限型,颅神经型,（,Cranial neuropathy,）,神经根/神经丛型,（,Radiculopathy/plexopathy,）,嵌压性神经病,（Entrapment neuropathy ）,感觉纤维元类型,Fiber Type,Size Modality,A-alpha (I) 13 - 20 micrometers Limb proprioception,myelinated,A-beta (II) 6 - 12 micrometers Limb proprioception,myelinated,A-delta (III) 1 - 5 micrometers Vibration,myelinated Pressure,C (IV) 0.2 - 1.5 micrometers Mechanical sharp pain,Unmyelinated Thermal pain,Mechanical burning pain,Small-Fiber Sensory,Large-Fiber Sensory,Autonomic,Burning pain Loss of vibration sensation Heart rate abnormal,Cutaneous hyperesthesia Loss of proprioception Postural hypotension,Paresthesias Loss of reflexes Abnormal sweating,Lancinating pain,Loss of pain Slowed nerve,and temperature conduction velocities Gastroparesis,sensation Neuropathic diarrhea,Loss of visceral pain,Foot ulceration Impotence,Retrograde ejaculation,7、远端对称性多发性神经病,（,Distal Symmetric Polyneuropathy,，DSP),是,DP,最常见的形式。,主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。,可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。,粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。,神经越长、受累越早。,运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远端。 主、客观不一致。,植物神经功能障碍明显,（,各种心血管异常、直立性低血压、大小便异常、足底溃疡 ）,。,DSP亚型急性疼痛性神经病,（,Acute painful neuropathy，APN),两大腿疼痛，以夜间明显。,感觉过敏，如对被单或衣服。,NS,检查无明显异常或仅温度觉下降。,病前体重下降或血糖控制差。,随着血糖的控制，症状改善。,8、近端运动性神经病,（Proximal Motor Neuropathy ，PMN),又称糖尿病性肌萎缩,（,diabetic,amyotrophy,）,50,60,岁的男性,II,型糖尿病,开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，继而大腿近端肌肉萎缩、无力。,常伴体重下降或血糖控制查。,随着血糖的控制，症状改善。,9、单神经病,（Mononeuropathy),颅神经型,受累的频率：,动眼神经外展神经滑车神经。,可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。,随着血糖的正常，症状多在3个月内改善。,脊神经型,胸、腹神经病,常见于老年人。,胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。,因腹壁肌力的减弱，可形成疝。,常易误诊为心血管病或腹部疾病。,嵌压性神经病,（,entrapment or compression,neuropathy）,腕管综合征（正中神经）、跗骨综合征（胫后神经）及肘管综合征（尺神经）,十、,病理生理,1、代谢学说,葡萄糖,山梨醇,肌 醇,牛磺酸,神经传,Na,+,-K,+,导速度,ATP酶,醛糖还原酶,2、神经内膜缺血学说,动物实验：神经血流量下降，扩张血管,的药物对神经传导速度有改善作用。,人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、,血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管,堵塞。,3、神经营养因子学说,研究表明： DM患者或动物的由靶组织至神经元胞体的神经生长因子（NGF)的逆向轴突传递减弱。,DM患者皮肤中NGF的表达水平下降与小纤维感觉性神经病的早期症状相关。,十一、神经系统检查,（,Neurologic Examination,）,感觉检查,：,感觉障碍的性质,细纤维感觉神经元,（针刺痛觉、温度觉）,粗纤维感觉神经元,（ 128165,Hz,的振动觉 和位置觉）,感觉障碍的类型,套 式 ,polyneuropathy,皮 节,式,干,式,腱反射检查,：,下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。,（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）,Entrapment or compression,neuropathy,十二、辅助检查,（Ancillary Tests ）,电生理检查,优点：可重复性、无创伤性。,缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。,定量感觉测定,（,Quantitative sensory testing ，QST）,Computer-assisted sensory evaluation (CASE) IV device,优点：敏感性明显提高。,缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。,神经皮肤活检,（,skin-punch biopsy,）,取34mm皮肤作免疫组化观察真皮内,整个神经纤维的密度,PGP9.5,细纤维感觉神经元的密度,选择性表达的,P物质及降钙相关肽,不足点：缺乏大样本。,十三、目前的治疗,严格控制血糖,维持正常血糖水平，HbA,1C,7.5%,对症治疗（止痛治疗）,抗癫痫药物,(carbamazepine and gabapentin ),非甾体类药物,(ibuprofen and sulindac),三环类抗忧郁药物,（amitriptyline, and imipramine ）,局部止痛药物,（Capsaicin 0.075% QID),十四、将来治疗,醛糖还原酶抑制剂,（Aldose reductase inhibitors ，ARIs ）,59%的临床实验表明ARIs能明显改善神经传导速度。,脂类自由基清除剂,（,Alpha-lipoic acid ，ALA),动物实验示ALA 有明显的预防作用。,临床实验表明ALA对神经痛及心率异常有治疗作用。,神经营养因子,（,Neurotrophic factors ）,已进行,II 及III 期临床试验。,