微生物检验如何更好地服务于临床抗感染诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,微生物检验如何更好地服务于临床抗感染诊治,无锡市第二人民医院检验科,胡锡池,主要内容,细菌培养概述,常见的感染病原体与感染类型,感染的诊断与治疗,报告单的解读,开展有效的临床沟通,微生物标本的采集与运送,细菌培养的作用,寻找感染源,选择敏感药物,评价疗效,流行病学调查,耐药监测网的建立,培养的送检指征,当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时应当采血送血培养：体温,38,或,36,；心率,90,次,/,分钟；呼吸频率,20,次,/,分钟或,PaCO2,32mmHg,；白细胞计数,12*109/L,或,4*109/L,发 热： 高热（,39,C,以上），伴有明显的,毒血症状，以间歇迟张热多见。,皮 疹： 革兰阴性菌,瘀点,伤寒,玫瑰疹,斑疹伤寒,暗红色斑丘疹,肝脾肿大：革兰阴性菌败血症,关节疼痛：革兰阳性菌败血症,神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状,化脓性病灶或损伤,粘膜损伤性疾病,肝脏疾病,糖尿病,血液疾病及恶性肿瘤,呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源,长期输液或导管介入疾病,血液透析患者,培养的送检指征,微生物学检验一般步骤,合格标本的采集,（标本的采集和运输）,接种,（选择合适的培养基、正确的接种方法）,阳性菌的选择,（微生物工作者的重点）,鉴定及药敏,报告结果,阴性培养结果分析,抗生素影响,苛养菌,特殊病原体,检验技术受限,非感染性疾病,普通培养基不生长的其他病原,主要病原体,厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌,真菌：曲霉（生长慢）、组织胞浆菌,寄生虫：肺吸虫等,评述：需要相应的培养或组织病理学检查,主要内容,细菌培养概述,常见的感染病原体与感染类型,感染的诊断与治疗,报告单的解读,开展有效的临床沟通,微生物标本的采集与运送,甲类传染病（,2,）：,细菌,-,鼠疫、霍乱,乙类传染病,（,27,）,病毒,-,传染性非典型肺炎,、,艾滋病,、病毒性肝炎、脊髓灰质炎,、人感染高致病性禽流感、,A/H1N1,、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热,细菌,-,炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病,寄生虫,-,阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。,丙类传染病,（,10,）,病毒,手足口病、,流行性感冒,、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎,细菌,-,麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）,、,流行性和地方性斑疹伤寒,寄生虫,-,黑热病、包虫病、丝虫病,法定传染病,39,种,呼吸系统感染,消化系统感染,泌尿生殖系统感染,皮肤软组织感染,骨关节感染,中枢神经系统感染,血流感染及感染性心内膜炎,等,普通感染病,感染病原体,病毒,virus,细菌门,Bacteriophyta,支原体,mycoplasma,衣原体,chlamydia,立克次体,rickettsia,细菌,bacterium,放线菌,actinomycetes,螺旋体,spirochaeta,真菌,fungus,念珠菌,candida,霉菌,mould,肺孢子菌,Pneumocystis,寄生虫,parasite,原虫,protozoon,蠕虫,helminth,（,worm,）,主要内容,细菌培养概述,常见的感染病原体与感染类型,感染的诊断与治疗,报告单的解读,开展有效的临床沟通,微生物标本的采集与运送,感染诊断模式,确 诊,感染症状,感染体征,各类检查,微生物阳性,临床诊断,感染症状,感染体征,各类检查,疑诊,感染症状,感染体征,重视病原学诊断 可行性？可靠性？,有标本须送检,限制使用级,50%,特殊使用级,80%,2.,反复送检,3.,读懂培养与药敏报告,培养及药敏结果： 供参考,判定是,感染,或是,定植,(,不用药,),4 .,用药调整原则,经验治疗有效，继续应用，,经验治疗无效，据药敏调整,目标治疗,病毒感染,原虫感染,蠕虫感染,抗感染治疗模式,经验治疗,目标治疗,细菌感染,真菌感染,临床微生物检测阳性 ？,临床微生物阳性！,关注法规政策,熟悉耐药模式,开展药敏监测,协助临床用药,临床微生物协助合理用药,医疗机构抗菌药物临床应用,管理,情况（,12,项，,100,分）,抗菌药物临床应用管理基本情况,1.1.1,设立抗菌药物管理,工作组,，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（,4,分）,a.,抗菌药物管理工作组,(1,分,),b.,医务、药学、感染、,微生物,、院感、护理、信息,等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性,(1,分,),c.,组织开展工作并有详细记录,(1,分,),d.,将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法,(1,分,),关注法规政策,1.2.3,临床微生物室,建设（,4,分）,临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求（,2,分）,有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录,(2,分,),提高临床微生物,标本送检率,，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（,7,分,),使用,限制使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率,不低于,50%,(3,分,),b.,使用,特殊使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率,不低于,80%,(3,分,),临床微生物送检率包括哪些项目,?,答,:,按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。,1.,无菌体液细菌,涂片,染色细菌检查,2.,合格标本细菌,培养,3.,肺炎链球菌尿,抗原,4.,军团菌,抗原,/,抗体,检查,5.,真菌,涂片及培养 隐球菌抗原？,6.,血清真菌,G,实验或,GM,实验,7.,降钙素原检测（,PCT,）,开展检测,与监测,青霉素的发现是抗感染治疗的里程碑,恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界以后都会报复我们。”,滥用抗生素产生耐药性 狡猾细菌全面反击抗生素,1.,天然耐药,2.,获得耐药,细菌耐药,革兰阳性菌天然耐药,不选用,葡萄球菌属,氨曲南 硝基咪唑类 多粘菌素类,链球菌属,氨曲南,、,硝基咪唑类,多粘菌素类,氨基糖苷类,肠球菌属,氨曲南、硝基咪唑类 氨基糖苷类,耐酶青霉素,1,5,代 头孢菌素、 头霉素类、四环素类,克林霉素、 氯霉素类、多粘菌素类、,SMZco,厄他培南,革兰阴性菌天然耐药,窄谱青霉素：,青霉素,G V,耐酶青霉素：,苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、萘夫西林,糖肽类：,万古霉素、去甲万古霉素、 替考拉宁,恶唑烷酮类：,利奈唑胺,环酯肽类：,达托霉素,相关名词,多重耐药菌：,MDR(Multidruy-resistant),广泛耐药菌,:XDR(Extensive Drug Resistant),全耐药菌：,PDR,（,Pan Drug Resistant),MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,VRSA： 耐万古霉素金黄色葡萄球菌,VRE： 耐万古霉素肠球菌,ESBLs： 超广谱,-,内酰胺酶,KPC酶： 产碳青霉稀酶的一种KPC型,NDM-1：型新德里金属-内酰胺酶,常见的,耐药,模式,群体监测,获得性耐药,主要目标菌 耐药率,30%,的抗菌药，,及时,预警,本机构医务人员。,2.,主要目标菌 耐药率,40%,的抗菌药，,应,慎重经验用药,。,3.,主要目标菌 耐药率,50%,的抗菌药，,应,参照药敏,结果选药。,4.,主要目标菌 耐药率,75%,的抗菌药，,应,暂停,该类药的应用，,追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用管理办法,抗,MRSA,的抗菌药物,32,（去甲）万古霉素,/,替考拉宁,（,Nor-,）,Van / Tec,利奈唑胺,linezolid,达托霉素,daptomycin,类型,糖肽类,噁唑烷酮类,环脂肽类,抗菌类型,慢性杀菌剂,（葡萄球菌）,*,抑菌剂（肠球菌,/,葡萄球菌）,快速杀菌剂,Cidal vs. G(+),抗菌谱,G(+),G(+),G(+),作用部位,细胞壁,核糖体,RNA,亚基,细胞膜,*,总体而言,对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂,对肠球菌是抑菌剂,产酶株,耐药：氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林,选用： 哌拉西林钠,/,他唑巴坦,或氨苄西林,/,舒巴坦,+,氨基糖苷类 （非,HLAR,）,青霉素过敏者,糖肽类,+,氨基糖苷类（非,HLAR,）,耐药肠球菌感染,耐药：,万古霉素、氨苄西林、青霉素,G,、,氨基糖苷类高度耐药,选用：,利奈唑胺 或达托霉素,耐药肠球菌感染,The sanford guide to antimicrobial therapy,2012,产,ESBL,菌感染的治疗,可用,碳青霉烯类（重）,加酶抑制剂复方,头霉素类,法罗培南,磷霉素类,呋喃妥因 （尿路）,Wong-Beringer A.,Pharmacotherapy.,2001;21:583-592.,禁用,单纯青霉素,单纯头孢菌素,氨曲南,慎用,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊 等 中国抗生素杂志,2011,泛耐药铜绿假单胞菌,/,不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药,可能有效的药物,多粘菌素,B,（,E,）,米诺环素，多西环素,替加环素（铜绿假单胞菌耐药）,大剂量舒巴坦,可根据被检测菌的,MIC,，选择联合用药,主要内容,细菌培养概述,常见的感染病原体与感染类型,感染的诊断与治疗,报告单的解读,开展有效的临床沟通,微生物标本的采集与运送,一、药敏结果的解读 药敏试验采用全自动微生物分析仪，为,MIC,法，有固定的药敏组合。,二、微生物培养 目前均为,有氧培养,，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养。,培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。,但培养并不是万能的。,药敏试验结果的解读,药敏试验的目的：,使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据,-,实施个体化治疗,。,解读注意事项,1,、药敏试验是参照美国的,CLSI,推荐的标准制定的。,2,、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。,3,、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。,4,、试验的药物代表一类药，而不是一种药。,解读注意事项,5,、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。,6,、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。,7,、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。,8,、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。,CLSI AST Standards,2012,CLSI,药敏标准,2012,MIC,最低抑菌浓度,纸片扩散法,The Tables,表格,药敏试验结果的报告,选择性药敏结果选择性报告,-A,组：首选，常规试验和报告,-B,组：,首选抗生素，在下列情况下选择使用,细菌对,A,组抗生素耐药,病人对,A,组抗生素过敏,严重感染或多部位、多种细菌混合感染,控制传染病流行,-C,组：备选抗生素，在下列情况下使用,对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染,对不常见菌感染的治疗,控制传染病的流行,-U,组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物,关于细菌耐药我们应该知道什么？,天然耐药的抗菌药物（,肯定无效,）,可以选择的抗菌药物（,可能有效,）,细菌药敏试验可以提供哪些信息？,如何解读细菌药敏试验结果？,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（,天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验,）,检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性,检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性,病原学检验报告的解释,有无阳性检测结果,感染，污染？,可供选用的治疗药物,在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌。,现代感染的特点是，免疫低下的人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。,污染菌与致病菌的区别,通常血培养分离的细菌或真菌可认为是血液感染的病原体,如为表皮葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等皮肤常居菌，则连续两次培养为同种细菌方可确定,血培养为枯草杆菌，考虑污染菌可能大,血培养,痰培养,有意义：,合格痰标本培养优势菌中度以上生长,(+),；,合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致,(,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,),；,多次培养到相同细菌；,无意义：,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌,(,如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等,),；,痰培养为多种病原菌少量,(10,5,cfu/ml,（,2+,）,BALF,：细菌,10,4,cfu/ml,（,1-2+,）,PSB,、,PBALF,：细菌,10,3,cfu/ml,（,1+,）,【病例】,患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰,培养结果：,绿脓杆菌,草绿色链球菌,奈瑟菌,肺部感染最可能的病原体？,【病例】,患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰,培养结果：,绿脓杆菌,草绿色链球菌,奈瑟菌,肺部感染最可能的病原体？,主要内容,细菌培养概述,常见的感染病原体与感染类型,感染的诊断与治疗,报告单的解读,开展有效的临床沟通,微生物标本的采集与运送,与临床沟通中常见问题,1,、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？,可能是天然耐药,可能是药物的敏感性被其他药物所预报,与临床沟通中常见问题,2.,为什么有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？,报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI,药敏建议,与临床沟通中常见问题,3,、是否能将所用的药都做药敏试验,?,没有必要：,通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性,没有可能：,不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,与临床沟通中常见问题,4,、在药敏试验报告中,MIC,越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据,MIC,联合用药？,感染菌对同一种药物的,MIC,越小，效果越好,不同种抗菌药物之间,MIC,无可比性,目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的,MIC,与临床沟通中常见问题,5,、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,不是的,培养阳性,感染，可能为污染,（血培养）,，可能为定植,（痰培养）,任何结果必须结合临床情况进行评价,（很重要）,感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要,改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,与临床沟通中常见问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感,治疗有效。,可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）,细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）,感染部位与药代动力学因素,细菌的MIC，给药剂量和用药方式,药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药,药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,与临床沟通中常见问题,7,、涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。,一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,与临床沟通中常见问题,8,、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？,我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。,可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。,与临床沟通中常见问题,9,、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？,四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。,药敏结果参照,CLSI,标准，目前革兰氏阳性杆菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。,与临床沟通中常见问题,10,、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？,一般培养经,48,小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。,与临床沟通中常见问题,11,、今天的培养结果怎么与前天的不一样？,取材是否规范。,痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。,与临床沟通中常见问题,12.,明显稀便，培养结果为何正常？,大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。,怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。,可能病毒感染,(,轮状病毒,),。,个体化用药,患者,病原体,抗菌药物,选药三角模式,感染严重程度,感染部位,是否为特殊人群：孕妇、儿童,基础疾病：免疫受损、糖尿病等,肝肾功,治疗经过,过敏史,可能的病原体,是否可能是多种病原体感染,当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是多重耐药菌感染,药效学（抗菌谱和抗菌活性）,药代动力学,吸收（生物利用度）,分布 （组织渗透性）,代谢,排出,主要的不良反应,药物间相互作用,可获得性及价格,主要内容,细菌培养概述,常见的感染病原体与感染类型,感染的诊断与治疗,报告单的解读,开展有效的临床沟通,微生物标本的采集与运送,微生物培养,微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导。,（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项,1,、标本采集,（,1,）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、,标本来源（具体写明）,、,检查项目（目的要明确）,等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。,（,2,）,尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。,（,3,）标本采集应严格执行无菌操作。,（,4,）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。,2,、标本运送,（,1,）标本采集后应尽快运送到细菌室。,（,2,）标本采集后在,室温下超过,2,小时,未送到细菌室的，可视为不合格标本。,3,、标本验收,（,1,）实验室只接受和处理合格标本。,（,2,）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。,4,、注意事项,（,1,）微生物检验样本必须要求采集转运，否则将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。,（,2,）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。,（,3,）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。,（,4,）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。,（二）微生物检验标本采集和处理,1,、血液及骨髓标本,最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需,8-10ML,儿童每瓶需,1-3ML,。另外，脑脊液和胸腹水也可用血液培养瓶增菌，采集量同血液。,（,1,）,为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。,（,2,）于已用抗生素不能停用时，可于,48,小时内分别于下次用抗生素之前，采取,3,份血液标本,(,要求双管双侧,）立即送检，,如不能立即送检，,应放置室温保存,，但不能超过,8-9,小时。,（,3,）必要时可取骨髓,1-2ML,，无菌注入血培养瓶中送检。,注意：应严格无菌操作避免污染。,一般病人在发病初期,1-2,天或发热高峰时采集血液标本。,2,、痰及下呼吸道标本采集和处理,注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。,（,1,）自然咳痰法：以,晨痰,为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于,1ML,。,（,2,）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。,（,3,）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。,其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液,。,（,4,）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。,3,、尿液标本采集和处理,通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证,2,小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置,2-6,冰箱保存并于,8,小时内接种。,（,1,）,中段尿采集法,：成年男性和女性分别用肥皂水或,1,：,1000,高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿,10-20ML,置于带盖的无菌容器内立即送检。,（,2,）,导尿法,：用导尿管留取,10-20ML,尿液置无菌容器中,;,长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。,4,、粪便采集和处理,（,1,）采集时间：,1,、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。,2,、伤寒患者于发病,2,周后采集粪便。,3,、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。,（,2,）采集方法：,1,、自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血等有意义成份,2-3,克或,1-2ML,，置于无菌容器中送检。,2,、直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难者及幼儿采用此法。,5,、脑脊液标本,（,1,）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。,（,2,）采集方法,:,无菌腰穿采集,6,、穿刺液标本,（,1,）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。,（,2,）无菌操作穿刺抽取标本,1ML,立即送检。,7,、胃液及胆汁：抽取,5ML,左右后置于无菌管中立即送检。,8,、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。,9,、皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法,（,1,）对采集标本部位清洗、消毒后再采集。,（,2,）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。,（,3,）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检。,2,、痰及下呼吸道标本采集和处理,（,1,）自然咳痰法：以,晨痰,为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于,1ML,。,（,2,）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。,（,3,）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。,其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液,。,（,4,）呼吸道保本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。,注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。,男性,23,岁 大学生,主诉： 突发昏迷,1,小时,查体：高热 昏迷 脑膜刺激征阳性,血常规：,WBC+N,升高,CSF,： 化脓性改变,经验用药：头孢曲松,CASE 2,CSF,及血培养：产单核李斯特菌,结 语,感染确诊依靠临床微生物结果,需要甄别临床微生物结果,细菌药敏试验对于临床的参考价值,各科室间交流沟通非常重要！,多沟通,共学习,同进取,感谢聆听！,