支气管哮喘指南[1][1].ppt(2008、11)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘防治指南（2008）,北京大学人民医院呼吸内科,何权瀛 教授,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第1页!,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。,近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。,许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。,本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件,。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第2页!,定 义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第3页!,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。,慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第4页!,控制水平的分级,这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,完全控制,(满足以下所有条件),部分控制,(在任何1周内出现以下12项特征),未控制,(在任何1周内),白天症状,无（或2次/周）,2次/周,出现3项部分控制特征,活动受限,无,有,夜间症状,/憋醒,无,有,需要使用缓解药的次数,无(或2次/周),2次/周,肺功能,(PEF或FEV1),正常或正常预计值/本人最佳值的80,%正常预计值(或本人最佳值)的80%,急性发作,无,每年1次,在任何1周内出现1次,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第5页!,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，,尚安静时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加，常,30次/min,辅助呼吸肌活动,及,三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，,呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mm Hg,有，,10,25 mm Hg,有，,25 mm Hg,（成人）,无，提示呼吸肌疲劳,最初支气管扩张剂治疗后,PEF,占预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用持续时间,2 h,PaO2(,吸空气,mm Hg),正常,60,60,60,PaCO2(mm Hg),45,45,45,45,SaO2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,90,pH值,降低,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第6页!,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。,控制药物：,是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等；,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第7页!,缓解药物,：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等,。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第8页!,治 疗,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。,虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。,尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第9页!,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘教育、环境控制,按需使用,短效2受体激动剂,按需使用短效2受体激动剂,控制性药物,选用1种,选用1一种,加用1种或以上,加用1种或2种,低剂量的ICS,低剂量的ICS加LABA,中高剂量的ICS,加LABA,口服最小剂量,的糖皮质激素,白三烯调节剂,中高剂量的ICS,白三烯调节剂,抗IgE治疗,低剂量的ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量的ICS,加缓释茶碱,治疗级别,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第10页!,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。,当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。,建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；3）联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约50%，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第11页!,对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：,（1）吸入低剂量糖皮质激素；,（2）口服缓释茶碱；,（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；,（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第12页!,哮喘急性发作的治疗流程,要点：,首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价,给予相应的程序化、规范化治疗,急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第13页!,急性发作高危患者,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；,（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；,（3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；,（4）目前没有使用吸入性糖皮质激素；,（5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；,（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；,（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第14页!,哮喘急性发作的住院治疗,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第15页!,哮喘急性发作的住院治疗,12小时后再评估,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第16页!,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。,其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第17页!,教育内容：,（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；,（2）避免触发、诱发因素方法；,（3）哮喘的本质、发病机制；,（4）哮喘长期治疗方法；,（5）药物吸入装置及使用方法；,（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；,（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；,（8）哮喘防治药物知识；,（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；,（10）心理因素在哮喘发病中的作用。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第18页!,确定并减少危险因素接触,尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。,许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第19页!,周崑 临床实用流行病学 1989 黑龙江人民出版社,王家良 临床流行病学 1990上海科学技术出版社,曾光 现代流行病学方法与应用 1994 北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,林果为 沈福民 现代临床流行病学 2000复旦大学出版社,王家良 临床流行病学 2001（2版）上海科学技术出版社,王蓓 临床流行病学 2004 东南大学出版社,Greenberg R.S医学流行病学 2006 人民卫生出版社,游伟程 译 (第四版),支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第20页!,诊 断,诊断标准：,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率20%。,符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第21页!,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,。,分级,临床特点,间歇状态（第1级）,症状每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状每月2次；,FEV,1,80%,预计值或,PEF80%,个人最佳值，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续（第2级）,症状每周1次，但每月2次，但,30%,重度持续（第,4,级）,每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；,FEV160%预计值或PEF,30%,支气管哮喘指南11.ppt(2008、11)共38页，您现在浏览的是第22页!,哮喘急性发作时的分级,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有