糖尿病并存高血压的风险及血压综合管理的进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,糖尿病并存高血压的风险及血压,综合管理的进展,内容提要,一、慢性非传染性疾病简述,二、糖尿病及合并高血压的流行病学,三、糖尿病并存高血压危险度到低有,多高？,四、糖尿病合并高血压的血压综合管理,2,慢性非传染性疾病,（,noninfectious chronic disease NCD,）,指从发现之日起算,超过,3,个月的非传染性疾病,。,这些疾病,主要由职业,和,环境因素,，,生活,与,行为方式,等,暴露引起,，,如,肿瘤,、,心脏血管疾病,，,慢性阻塞性肺疾患,，,精神疾病,等等，一般,无传染性,。,3,慢性非传染性疾病,（,noninfectious chronic disease NCD,）,由于慢性病死亡的人数,占总死亡的,60%,，,80%,慢性病发生在,低、中收入国家中,，,约,1/2,慢性病死亡发生,在,70,岁以下人群,，,世界上慢性病的发生,男女机会相同,，,约,1700,万,慢性病患者不到期望年龄就,过早死亡,，,如能控制主要危险因素，,80%,心脏病、中风和,2,型,糖尿病能够预防，,40%,癌症亦可以防治。,成为中国主导疾病。,4,慢性非传染性疾病,特点,（,noninfectious chronic disease NCD,）,1,病因复杂,，发病与多个行为因素有关；,2,潜伏期较长,，没有明确的得病时间；,3,病程长,，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；,4,很难彻底治愈,，表现为不可逆性。,5,慢性非传染性疾病,种类,1,、心脑血管疾病,高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等。,2,、营养代谢性疾病,有肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏松等。,3,、恶性肿瘤（癌）,主要为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。,4,、精神、心理障碍，过劳症,；强迫、焦虑；抑郁症更年期综合征。,5,、口腔疾病,：龋齿，牙周病等。,6,慢性非传染性疾病,危险因素,1,、,遗传因素：,与遗传基因变异有关,2,、环境因素：,年龄、体重超重与肥胖、长期,过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟,与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物,接触等因素。,3,、精神因素：,精神紧张、情绪激动及,各种应激状态。,7,2011,年,9,月世卫组织报告,193,个国家非传染性疾病概况,在联合国非传染性疾病高级别会议即将到来之际，世界卫生组织于,2011,年,9,月,14,日,在,日内瓦,发布的一份,最新报告,称，非传染性疾病是世界上最大的死因，,2008,年，全球共有,3600,多万人因此失去生命,。,8,2011,年,9,月世卫组织报告,193,个国家非传染性疾病概况,该报告提出，虽然我国目前已就癌症、,不健康饮食、超重、肥胖设立了综合性或,特定主题的政策、规划及行动计划，,但在防控,心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、,糖尿病、酒精依赖、缺乏运动、烟草等方面的,政策仍然空白,。,9,2011,年,9,月世卫组织报告,193,个国家非传染性疾病概况,我国死因构成比,显示，,非传染性疾病导致的死亡,约占我国所有死亡的,83%,，其中,心血管疾病占,38%,，,其次为癌症,、,呼吸系统疾病,、,其他,非传染性疾病、,糖尿病,。,在,行为危险因素中,，人群经常,吸烟率约,26.3%,缺乏运动,比例约为,30.6%,；在代谢性危险因素中，,38.2%,人群血压升高,，,9.4%,人群血糖升高,，,25.4%,人,群超重,，,5.7%,人群肥胖,，,33.5%,人群胆固醇升高。,10,概 述,糖尿病,是由多种病因引起的、以慢性高血糖,为特征的代谢性疾病。,与冠心病等危。,由于胰岛素分泌或,/,和作用缺陷（胰岛素抵抗）,导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质,等代谢异常。,11,概 述,1,、,1,型糖尿病,5.7%,:,（由于,细胞的破坏，常致绝对胰岛素所致）,(1),免疫介导（急发型、缓发型）,(2),特发性,2,、,2,型糖尿病,93.7%,（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）,3,、 其他特殊类型糖尿病,0.7%,如，,细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或,化学品所致糖尿病（如治疗,AIDS,或器官移植后）,4,、妊娠期糖尿病（,GDM,）,在妊娠期间诊断的糖尿病,12,糖尿病的诊断标准（,2010,年，,ADA,）,1,、空腹血糖,（,FPG,）,7.0 mmol/L,。,空腹,的定义是,至少,8,小时未摄入热量,。,2,、,OGTT,试验中,2,小时血糖,11.1 mmol/L,。试验应按照世界卫生组织（,WHO,）的标准进行，,用含,75 g,无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷,。,有高血糖的症状或高血糖危象，,随机血糖,11.1 mmol/L,。,*如无高血糖症状，标准,1,3,应该再次检测证实。,13,糖尿病的诊断标准（,2010,年，,ADA,）,糖化血红蛋白（,A1C,）,对于,治疗达标,（血糖控制稳定）患者,每年至少进行两次,A1C,检测。（,E,）,对,更改治疗方案,或血糖,控制未达标,患者,每季度进行一次,A1C,检测。（,E,）,在,需要决定改变治疗方案时可适时检测,A1C,。（,E,）,14,内容提要,一、慢性非传染性疾病简述,二、糖尿病及合并高血压的流行病学,三、糖尿病并存高血压危险度到低有,多高？,四、糖尿病合并高血压的血压综合管理,15,全球糖尿病患病率的增长情况,16,Adapted from,WHO. Available at http:/www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf. Accessed February 23, 2004.,糖尿病患者数,(,百万,),0,100,200,400,1985,300,Year,1995,2000,2030(,预测）,糖尿病的临床后果,17,心血管疾病或事件增长,2,到,4,倍,2074,岁,成年人中新发失明的主要原因,新发,ESRD,（终末期肾病,),的,主要原因,非创伤性,下肢截肢的,主要原因,糖尿病,Adapted from,WHO. Fact sheet number 138. Available at http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/. Accessed February 23, 2004; American Diabetes Association,Diabetes Care,2004;27(suppl 1):S65S67; American Diabetes Association,Diabetes Care,2004;27(suppl 1):S79S83; American Diabetes Association,Diabetes Care,2004;27(suppl 1):S84S87; International Diabetes Federation. Available at: http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=13. Accessed February 23, 2004.,18,我国心血管疾病巨大的后备军,19,1.6,亿,(,2,亿,),1.6,亿,2000,万,(,3980,万,),2000,万,(,1.48,亿,),6000,万,2,亿,3.5,亿,9,亿,高血压,血脂异常,糖尿病,空腹血糖受损,肥胖,超重,烟民,被动吸烟,中国心血管病报告,2005,WHO2,型糖尿病流行病学资料,我国糖尿病的患病率,9.7%,，上海,9.5%,全球的糖尿病患者,2.46,亿,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列,第,4,位,，在医疗花费中列,第,8,位,中国已成为拥有糖尿病人世界第一大国,我国目前,2,型糖尿病患者,已逾,3000,万,10,年以后,将超过,5000,万,.,20,我国糖尿病患病率在过去,20,年中上升了,4,倍，,2007,年全国糖尿病患病人数为,3980,万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中,2,型糖尿病占九成以上,21,我国老年糖尿病流行病学,1.60,岁以上,老年人,患病率为,1.32%;,2.50%,的糖尿病,患者一生中会,经受一次手术,;,3.,外科手术患者,中并发,糖尿病的约为,2%,。,4.,糖尿病围术期患者,，,多因素造成应激性高,血糖状态，使血糖控制困难：,焦虑、恐惧、情绪及麻醉、手术等应激因素,使血糖反调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、,皮质醇、生长激素水平提高，抑制胰岛素分泌，,增加胰岛素抵抗，使糖尿病病情加重，。,22,糖尿病与高血压,糖尿病,病人中,高血压的患病率,明显,增高,，,约为非糖尿病人群的,2,倍,，随年龄、体重增加,及病程延长而上升，女性高于男性，,国外,糖尿病病人中,高血压患病率为,40%,80,%;,我国,糖尿病病人中,高血压患病率为为,28.4%,48.1%,，,糖尿病,人群中,高血压发生早,，,其,患病率高峰,较非糖尿病人群,提前,10,年,。,23,好比是一根藤上的两个毒,“,瓜,”,，,我们曾作调查，在,3000,名糖尿病患者中，,约有一半合并有高血压。,糖尿病合并高血压后对人体的威胁更为严重，,它们好比是一根藤上的两个毒,“,瓜,”,，有共同的发,病基础，又互相影响，加重各自并发症的发生,与发展。,24,25,代谢综合征（,MS,）,1988,年由,Renven,提出称之为,X,综合征,死亡四重凑,26,高胰岛素血症,糖尿病或糖耐量降低,高血压,脂代谢异常（高,TG,、高,LDL,、低,HDL,）,腹型肥胖,（腰围与糖尿病的发病率成正比）,高尿酸血症,微量蛋白尿,代谢综合征（,MS,）,糖尿病与,冠心病是,等危因素,！,(1),糖尿病主要冠脉事件的危险因素,等于已确诊的冠心病、心肌梗塞和冠脉事件,死亡的,10,年,危险性,20%,(2),动脉粥样硬化疾病的其他临床形式,外周血管疾病、腹主动脉瘤、症状性,颈、肾动脉病变,),糖尿病导致,10,年,冠心病危险性,20%,的,多重危险因素,27,28,我国高血压合并,糖尿病和糖耐量降低者约,50%,成为高血压中的,特殊人群,糖尿病并存高血压的,原因探讨？,糖尿病,原发性,高血压,多基因 遗传性,DM,激活,RAS,合并肾病,高血压的诊断、分级与心血管风险分层,-,有坚持有更新（,2010,）,高血压的诊断（定义）与分级：（新指南与,2005,年中国高血压防治指南完全相同）。,在未使用降压药物的情况下，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,；,根据血压升高水平又进一步将血压分为,1,级、,2,级和,3,级。一般需非同日测量,3,次来判断血压升高及分级，尤其是轻、中度血压升高者。,新增儿童高血压的标准：,2,5,岁,115/75mmHg,；,5,10,岁,125/70mmHg,；,10,14,岁,135/85mmHg,。,29,首次提出高血压是一种,“,心血管综合征,”,的最新理念,-,必须综合治疗,即在,治疗时不单要注意降压,，,首先,应对患者,进行总体风险评估,后，制定,个体化的对多种心血管危险因素,（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）,的综合干预方案,，这样,才可有效降低死亡率,。,新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联,性，我国,每年心血管病死亡,300,万人,，,占,总死亡人数的,40%,以上,，,其中,至少一半与高血压有关,。,30,31,中国、美国,高血压指南,均强调高血压是一种血管综合征,2009,年，,ASH,发表申明，将在,JNC-8,中更新高血压新定义。,2010,版,中国高血压指南,中，明确指出高血压是一种血管综合征。,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616, JNC7EHUATPIIIADAChinaStudy,中国,2005,年高血压防治指南,糖尿病,所有,并发症,35-75%,与,高血压,有关,糖尿病合并高血压患者的危害性,如果将,糖尿病、高血压引起并发症的危险性各自定为,1,，,糖尿病合并高血压患者的危害性,不是,1+1,2,，,而,1+1,2,，,1+1,4,。,35,36,糖尿病、高血压同存有哪些危险？,糖尿病,：,3000,万,3980,万,/,中国,90%II,型,10%I,型,糖尿病,：,60%,有,高血压,、老年,60,100%,老年,高血压,56%,有,糖尿病,糖尿病,：,80%,死于心、脑、肾等并发症,2/3,死于心血管疾病,糖尿病、高血压并存有哪些危险？,大约,75%,，血压在,130/80mmHg,的,的成年人,在,5,年,内发生糖尿病的风险增加,2,.,5,倍,有,微量蛋白尿,高达,90%,糖尿病高血压,心血管病与肾脏疾病的,风险将会急剧增加，死亡率会增加,7,.2,倍,高血压糖尿病糖尿病肾病,死亡率,会增加,37,倍,37,代谢综合征（,MS,）,按照,CDS,的,MS,定义,，,利用我国,2002,年全国调查,的数据分析显示，,有血压升高的代谢综合征,的比例约,90,，,其中,男性为,89,2,，女性为,91,0,。,38,我国不同类型代谢综合征,l,型：,糖代谢,异常,+,高血压,+,血脂异常,2,型：,超重或肥胖,+,高血压,+,血脂异常,3,型：,超重或肥胖,+,糖代谢异常,+,血脂异常,4,型：,超重或肥胖,+,糖代谢,异常,+,高血压,5,型,： 超重或肥胖,+,糖代谢,异常,+,高血压,+,血脂异常,39,血压与血糖、血脂、,BMI MS,的关系,1.,血压水平,与,腰围,(WC),、,体质量指数,(BMI),、,臀围,(HC),、,腰臀比,(WHR),、,三酰甘油,(TG),、,总胆固醇,(TC),、,空腹血糖,(FPG),正相关；,2.,血压水平,与,高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-C),负相关,;,40,血压与血糖、血脂、,BMI MS,的关系,3.,血压越高糖、脂代谢异常及,MS,的风险越大,;,4.,女性发生,MS,的风险高于同等血压水平的男性,;,5.SDH,是,EH,及,MS,合并,EH,患者的主要类型,;,尽管,IDH,的平均年龄最小,但患,MS,的风险并不低于,SDH,、,ISH,。,41,女性糖尿病与高血压的特殊相关性,美国,最新,研究,发现，与血压处于理想水平的,妇女,相比，,高血压,妇女发生,糖尿病,的,风险,会,增加,3,倍。,与研究期间血压保持稳定或下降的妇女相比，在,研究期间血压上升的妇女，不管是否达到高血压的标准，其糖尿病发生风险都将增加。,研究者猜测是血管内皮细胞功能紊乱,(,如炎症、血管弹性降低等,),导致了高血压和,血糖,难以控制。,42,糖尿病合并高血压分类,(1),不伴糖尿病肾病的原发性高血压：,原发性高血压多见于中老年,2,型糖尿病患者中，原发性高血压的发病与胰岛素抵抗相关的可能性较大,;,收缩期高血压多见于老年人，一般认为由血管的顺应性下降所致。,收缩期高血压：即收缩压,140mmHg(18.7kPa),舒张压,90mmHg(12kPa),43,糖尿病合并高血压分类,(2),由糖尿病肾病所致的高血压,：,糖尿病初期,，患者从,有微量白蛋白尿,时就有,血压升高的倾向,，,进展至临床糖尿病肾病,和,肾功能不全,阶段时，则,2/3,3/4,的患者,合并高血压,;,糖尿病常合并,肾动脉硬化和慢性肾盂肾炎,等，亦,可使血压升高,。,44,糖尿病合并高血压分类,(3),伴有站立性（体位性）低血压的高血压,：,卧位高血压，立位时,体位性低血压,多认为,由糖尿病自主神经功能障碍所致,。,45,糖尿病合并高血压分类,(4),其他原因引起的高血压：,内分泌性高血压,：,库欣,综合征或库欣病，嗜铬细胞瘤,(,或嗜铬细胞增生,),，,原发性醛固酮增多症,，,肢端肥大,症及,甲亢,等均可引起继发性高血压，,常合并糖尿病,;,肾性高血压,：包括,肾实质疾病,(,各种急性和慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾盂积水，多囊肾等,),，,肾血管疾病,(,肾动脉纤维肌性结构不良，肾动脉粥样硬化，肾动脉栓塞，多发性大动脉炎引起的肾动脉狭窄等,),和,肾外伤性疾病,(,肾周围血肿，肾动脉血栓和肾动脉夹层血肿等,);,46,糖尿病合并高血压分类,心血管性疾病,：主要有动静脉瘘，主动脉瓣关闭不全和主动脉缩窄等,;,神经系统疾病,：由于颅内肿瘤，炎症，脑血管疾病或脑外伤等原因引起的颅内压增高，均可发生高血压，间脑综合征由于间脑的血管舒缩中枢功能障碍，可引起血压升高,;,其他原因,：妊娠毒血症，血卟啉病，真性红细胞增多症，绝经期综合征和药物,(,如糖皮质激素和避孕药等,),的不良反应。,47,糖尿病和高血压应该做哪些检查,依据情况考虑以下检查：,1.,空腹血糖的测定 口服葡萄糖耐量试验。,2.,糖化血红蛋白测定 糖化红细胞膜测定。,3.,糖尿病血液流变学测定。,4.,肝，肾功能检查。,5.,血总胆固醇，血脂的测定，血肌酐的测定。,6.,尿常规检查。,48,糖尿病和高血压应该做哪些检查,1.,动态血压水平检查 观察血压变化。,2.,胸部,X,线检查，心电图，超声心动图检查 了解心室结构变化。,3.,眼底检查 眼底动脉狭窄。,4.,血管超声,5.,糖尿病微循环观测。,49,内容提要,一、慢性非传染性疾病简述,二、糖尿病及合并高血压的流行病学,三、糖尿病并存高血压危险度到低有,多高？,四、糖尿病合并高血压的血压综合管理,50,51,控制,血压,改观预后,血糖,同等重要,52,控制糖尿病患者的血压,心脑血管并发率,33,50%,SBP 10mmHg,可降低所有的并发症,53,Hypertension,Hypercholesterolemia,Diabetes,多种危险因素,分别管理,多种危险因素,综合管理,控制心血管危险,综合指南,传统观点,整合观点,防治目的,Reduction,Total CVD Risk,age,sex,Diabetes,Mellitus,Hyper,Choleste,rolemis,Organ,Damage,Hypertension,Smoking,高血压的诊断、分级与心血管风险分层,-,有坚持有更新,控制心血管危险的策略转移,54,目前抗,AS,治疗策略：危险因素各个击破,UKPDS,显示,收缩期血压平均降低,10mmHg,糖尿病并发症,12%,糖尿病相关死亡,15%,心肌梗死,11%,微血管并发症,13%,55,高血压日主题,2007,年,健康饮食 健康血压,2008,年,家庭自测血压,2009,年,盐与高血压,2010,年,健康体重 健康血压,2011,年,世界,高血压日,（,5,月,17,日）,主题,：,“知晓您的血压和控制目标”,2011,年,3,月,10,日世界肾脏病日,主题,：“保护肾脏 拯救心脏”,56,57,治疗策略,降压目标,降压治疗的首要目标是最大程度减少远期心血管疾病危险,所有患者目标,140/90mmHg,糖尿病、高危或极高危患者目标,130/80mmHg,降压目标,140/90mmHg,，,但老年患者中,缺乏试验,证据支持,特殊患者的目标血压存在不一致的试验证据,(,详见下页,),J-curve,现象值得关注,(,详见后页,),基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在,130-139/80-85mmHg,，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证,ESH/ESC 2007,ESH 2009,再评价,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,58,J-curve,现象：值得注意的新变化,当血压降低接近 或低于,120,125/70,75 mmHg (SBP/DBP),的时候,，冠心病事件的发生率增加,(,而不是进一步减少,),的现象被称为,J,型曲线,(J-curve),在血压,达到,120/75 mmHg,以下之前,，,J-curve,现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化疾病,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,降压,幅度,降压,速度,59,降压治疗关键把握两个,“,度,”,强调不同人群降压治疗血压达标的目标不同,-,更有效降低心脑血管病的发病和死亡总危险,指南对不同人群血压达标的目标建议,对病程长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾脏病、双侧颈动脉严重狭窄,患者血压目标适当放宽为,140/90mmHg,；,要重视老年体位性及餐后低血压的防治；,冠心病及高龄患者的舒张压,60mmHg,时,应谨慎降压和密切观察病情,；,处于急性期的冠心病或脑卒中患者，,应按照相关指南进行血压管理；,60,治疗目标,控制大血管并发症,心,脑,足,控制微血管并发症,肾,视网膜,神经,提高生存率,控制血压,控制血糖,控制蛋白尿和微量白蛋白尿,处理所有可逆转的危险因素：,降低血糖、血压、吸烟、血脂 异常、不良生活方式及行为,61,62,治疗的目的,糖尿病人高血压治疗的主要目标,（,1,）,是最大程度地减少并发症,（,2,）,减少心脑血管肾发病和死亡的危险,（,3,）,处理所有可逆转的危险因素：降低血糖、,血压、吸烟、血脂 异常等不良生活方式及行为,成人血糖控制目标,从预防微血管和神经并发症方面，,非妊娠成人,A1C,控制目标一般为,7%,。,在,1,型和,2,型糖尿病，采取,强化血糖控制与标准血糖控制,，在,减少,CVD,结局方面有显著性差异,。,美国,DM,控制与并发症研究,（,DCCT,）,和英国糖尿病前瞻性研究,（,UKPDS,）,实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年,将,A1C,治疗到,7%,左右或以下,，与,长期大血管并发症风险减少有关,。,对成人糖尿病患者,A1C,控制总体目标为,7%,是适宜的。,63,64,糖尿病并存高血压的药物治疗原则,及早,足量,联合,长期,注意缓慢、平稳、逐渐达标,65,控制,血糖、血压,改观预后,同等重要,糖尿病并存的高血压诊断,筛查和诊断,糖尿病患者,每次就诊均应该测量血压,。,收缩压,130mmHg,或舒张压,80mmHg,的患者，应该在另一天确认血压是否升高。,再次测量,收缩压,130mmHg,或舒张压,80mmHg,应确诊为高血压,。（,C,）,目标血压,糖尿病患者,收缩压,应该控制在,130 mmHg,。（,C,）糖尿病患者,舒张压,应该控制在,80 mmHg,。（,B,）,66,糖尿病合并高血压患者的控制血压治疗方案,1,、收缩压,130,139 mmHg,或者舒张压,80,89 mmHg,的患者,可以仅接受,生活方式治疗,，如果,3,个月血压仍然不达标,，则给予,降压药物治疗,2,、在诊断或随访时更严重的高血压患者,（收缩压,140mmHg,，或者舒张压,90mmHg,），除了接受生活方式治疗外，,应该接受药物治疗,。,3,、高血压的生活方式治疗：,包括超重时减轻体重，,DASH,型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。,67,指南不再推荐降压药物分线应用,-,各类及固定复方制剂降压药物均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张,素,受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂,以及由这些药物所组成的小剂量固定复方制剂,均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。,孕妇禁用,:ACEI,、,ARB,指南强调及早联合治疗有利于血压达标。,68,糖尿病合并高血压患者的控制血压治疗方案,1,、应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）或者血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）。,如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。,2,、如果血压仍然未达标,，当患者肾小球滤过率,（,GFR,）,30 ml,min/1.73 m2,，应该加用噻嗪类,利尿剂，当患者,GFR,30 ml,min/1.73 m2,，应该加用髓袢类利尿剂,。（,C,）,3,、常常需要多种药物联合治疗（,2,种或者更多种最大剂量）以达到血压控制目标。（,B,）,69,糖尿病合并高血压患者的控制血压治疗方案,4,、如果已经应用,ACEI,、,ARB,或者利尿剂,，,应该,密切监测肾功能和血钾,。（,E,）,5,、在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压,时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是,110,129/65,79 mmHg,。妊娠期间，,ACEI,和,ARB,均属禁忌。（,E,）,70,高血压与血压的控制,对收缩压目标的新设定进一步强调了糖尿病合并高血压患者降压目标的个体化。,其依据主要在于近期公布的,ACCORD,、,ADVANCE,和,INVEST,研究均未显示强化降压治疗较常规降压治疗对主要终点或心血管事件,/,死亡的影响更加有益。尤其是,ACCORD,研究中，,强化降压组的血压达到,119/64mm Hg (,标准治疗组为,133/70 mm Hg),，但在主要终点事件上两组未见统计学差异。,对个体而言，收缩压,130 mm Hg,这一目标应依据患者对治疗的反应、药物的耐受程度以及个体的特点而适当调整。,绝大多数研究分析提示，收缩压,140 mm Hg,患者的预后较差。,71,糖尿病合并高血压的降压目标更加个体化,近期公布的,ADVANCE,、,ACCORD,和,INVEST,研究均未显示,强化降压治疗,（收缩压,120 mm Hg,）较常规降压治疗（收缩压,130 mm Hg,）更有利于主要终点或心血管预后。,新版指南进一步强调糖尿病合并高血压的患者应设定个体化的降压目标，也再次提醒医生，绝大多数分析仍提示收缩压,140 mmHg,的预后较差,。,72,糖尿病肾病的管理更加细化,20%40%,的糖尿病,患者会发生,糖尿病肾病,，,这已成为,终末期肾病,的,首要病因,。,ADA,通过表格形式在新版指南中为肾小球滤过率,（,GFR,）,60ml/min/1.73 m2,的患者提供了,细化,的诊疗建议,。,ADA,建议当患者的估计肾小球滤过,率（,eGFR,）,60 ml/min/1.73m2,时，应对,慢性肾脏病（,CKD,）的潜在并发症进行评估和处理,73,高血压防治的生活方式改善,减轻体重,运动,饮酒限量,少量啤酒或 葡萄酒,中等量钠盐,每天盐量不超过,6,g.,摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。,戒烟,74,治疗措施,饮食控制,减少,糖、盐,的摄入,多吃蔬菜水果，少吃脂肪,戒烟,控制饮酒,适量运动,慢跑、太极拳等,减轻压力,药物治疗,75,高血压与生活方式,静态生活方式与肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常的患病危险密切相关,每天看电视,4,小时以上,者：超重,/,肥胖、高甘油三酯,高胆固醇、糖尿病和高血压的患病风险,比每天看电视,不足,1,小时,者分别增加,89%,、,69%,、,66%46%,和,19%,故改善生活方式是减少高血压发生和发展的重要措施,76,高血压与体力活动,与业余静态生活时间,1,小时,脂肪供能比,25%,的人相比,业余静态生活时间,3,小时,且脂肪供能比,30%,者患超重,/,肥胖、糖尿病、高胆固醇,高甘油三酯和高血压的相对,风险分别增加了,111%,、,121%,、,106%,61%,和,28%,77,高血压与膳食高盐,膳食高盐、体重超重、中度以上饮酒是高血压高发病的确定危险因素,尤其是中国老年高血压患者,60%,以上为盐敏感,低钾、低钙及低动物蛋白质,的膳食结构且又加重了钠对血压的不良影响,78,高血压与膳食高盐,每日食盐摄入量,12g,者患高血压的风险增高,14%,每日食盐摄入量,18g,者患高血压的风险增高,27%,高血压患者的防治首先应从限盐或改用低钠盐,高血压患者食盐控制在,5,克,/,天,血压更高或合并心衰者摄盐,更应严格限制（,1-2,克,/,天,),开始,经济而可行，往往容易被忽略,79,少吃盐分高的食品,80,加工食物：罐头、火腿、烟肉、香肠,腌制食品： 腊肠、咸鱼、卤味、咸蛋,零食：薯片,调味酱料：豉油、虾酱、蚝油,多吃含钾丰富的食品,81,蔬菜：,番茄、胡萝卜、西兰花、土豆,水果：,香蕉、芒果、椰子、木瓜,其它：,果仁、牛奶、谷类,高血压与酒精摄入,每天平均酒精摄入量大于,60g,与每天摄入量小于,20g,的人群,相比,:,患高血压、糖尿病,4559,岁和,60,岁,及以上居民,糖尿病患病率分别为,45,岁及以下居民的,3.38,倍和,5.33,倍,高胆固醇和高甘油三酯的危险分别增加,77% 33%,、,136%,和,56%,82,高血压与膳食钙,流行病学调查发现摄入钙,800-1000mg/,天,可以防止血压升高,并证明摄入钙,400-500mg/,天,者较,1400-1500mg/,天,患高血压的危险性高达,2,倍,提高摄钙,100mg/,天,可降低收缩压,2.5mmHg,降低舒张压,1.3mmHg,83,糖尿病并存高血压的综合治疗,药物治疗,遵循,高血压、糖尿病,总的治疗原则,注意药物的不良反应,采用标准剂量的多药联合,注意缓慢、平稳、逐渐达标,以降低血糖、控制血压兼管其他危险因素,及有关临床疾病的综合个体化治疗,84,85,美国糖尿病协会,、,美国肾脏病协会、,JNC7,中国高血压防治指南（,2005,年）,建议糖尿病患者,目标血压应控制在,130/80mmHg,治疗的目标,86,中国高血压防治指南（,2004,年修订版）,有肾功能不全者（肾功能受损）,：,血清肌酐男性,133 umol /L,女性,124umol/L,应,125/75,mmHg,肾功能衰竭血清肌酐,177umol /L,蛋白尿,300mg/24h,糖尿病病人血压在正常高值,130-139/85-89mmHg,应及早和积极治疗以防肾功能损害,治疗的目标,87,合并脑血管意外时,急性期不宜快速,降压,JNC7,指出在这种情况稳定或好转前,应把血压控制在,160/100mmHg,左右,治疗的目标,糖尿病合并高血压的治疗,糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水平,88,强调高血压是一种,“,生活方式病,”,-,健康的生活方式直接影响防治结果,健康生活方式包括：,减少钠盐摄入，增加钾盐的摄入；,控制体重；,戒烟,(,任何年龄戒烟都可获益,),；,不过量饮酒；,体育运动；,减轻精神压力、保持心理平衡。,89,糖尿病患者降压药物的应用（,1,）,ACE-,抑制剂,：,适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰,监测肾功能,/,血钾,-,受体阻滞剂,：,适用于伴发心梗后及伴心绞痛患者,避免与噻嗪类利尿剂使用，有周围血管病变禁用,90,降压药物的应用（,2,）,钙通道拮抗剂,：,适用于合并糖尿病，进行性肾脏疾病,只用长效制剂,有些药物存在致液体潴留的问题（有足部溃疡者禁用）噻嗪类利尿剂：,可用于合并糖尿病患者，小剂量应用，并禁止与,-,受体阻滞剂合用,91,降压药物的应用（,3,）,利尿剂,：与,ACEI,有良好的协同作用,利尿剂引起血糖增高的是由于血钾的关系，只有在,血钾水平下降低于基线,0.5mEq/L,时，,才会导致新的糖尿病发生。,应用,小剂量利尿剂,只有,5%,的患者会发生低血钾,。,如联合应用,RAS,系统抑制剂更可避免低血钾的发生。,92,降压药物的应用（,4,）,-,受体阻滞剂,：能有效地降压和促进代谢,只能应用长效药物,（体位性低血压）,血管紧张素,受体阻滞剂,：无明显优势,93,降压药物的应用（,5,）,药物的选择总结,1.,需要联合治疗,，,ACEI,和利尿剂使用,，,2.,噻嗪类,利剂一般,不与,-,受体阻滞剂,合用。,3.,蛋白尿或微量白蛋白尿,，尤其呈,进行性,者，应,首选,ACEI,，或,选用钙通道拮抗剂,。,4.,如果,有缺血性心脏病,，,考虑,-,受体阻滞剂。,94,各种抗高血压药物对代谢的影响,阻滞剂 利尿剂,阻滞剂,ACEI CCB ARB,空腹胰岛素,0 0 0 0,空腹血糖,（,） （）,0 0,胰岛素敏感性, ,0 0,总胆固醇,0,（,） ,0 0 0,HD,L, 0 0 0 0,LDL, , 0 0 0,TG, , 0 0 0,升高，降低，,0,无作用或无临床显著性。,95,防治目标,:,强化,5,个数字达标,1.,0,吸烟,2.,血压控制,在,140/90mmHg,老年人,（,150,120/ 90mm,70mmHg,）,3.,总胆固醇,5mmol/L,4.,空腹血糖,6mmol/L,5.,腰围,:,男性,90cm,女性,80cm,防治从健康人做起,!,96,高血压日主题,2007,年,健康饮食 健康血压,2008,年,家庭自测血压,2009,年,盐与高血压,2010,年,健康体重 健康血压,2011,年,世界,高血压日,（,5,月,17,日）,主题,：,“知晓您的血压和控制目标”,2011,年,3,月,10,世界肾脏病日,主题,：“保护肾脏 拯救心脏”,97,管住您的嘴！ 戒烟又限酒！,放开您的腿,!,膳食要健康！,心理要平和,!,用药要合理！,98,温馨提示,健康常在！笑口常开！,99,Thank you!,