非结核分枝杆菌病(临床病例讨论)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非结核分枝杆菌病（临床病例讨论）,地点：门诊五楼电教室,患者男，,21,岁。因皮疹,6,个月，左拇趾皮肤破溃伴间断发热,3,个月于,2005,一,12,一,28,入院。患者,6,个月前无诱因突然出现双肘部伸侧、双手掌指关节,(MCP),及近端指间关节,(PIP),伸侧、双眼内眦旁皮肤鲜红色红斑，伴瘙痒，其他部位无皮疹,;,同时出现双膝、双躁、双腕、双肘关节疼痛，无明显红肿，但有双手肿胀、晨僵,;,伴发热，体温最高为,38,，无寒战、盗汗，无肌痛、肌无力、胸闷、四肢麻木等症状。曾于当地医院查肌酸激酶,(CK)236U/L,，血沉,(ESR)28mm/h,，抗核抗体,(ANA)(+)1:140,，抗双链,DNA,抗体,(,抗,dsDNA),、抗,0(ASO),、类风湿因子,(RF),、抗,ENA,均阴性，肌电图大致正常，右中指,MCP,伸侧皮疹皮肤活检提示“表皮角化过度，未见毛囊角质栓及基底细胞液化，真皮血管周围单核细胞浸润”，考虑“结缔组织病、皮肌炎”，给予甲泼尼龙,40mg/d,，用药,2,周及环磷酰胺,(CTX),、甲氨蝶呤,(MTX)(,具体用法不详,),治疗，症状缓解，,激素逐渐减量至泼尼松,10mg/d,。,3,个月前大量运动后左足拇趾起泡，皮肤变紫、结痴脱落、溃烂。,2,个月前发现左大腿根部包块，伴压痛。,1,个月前患者到上海就诊，旅途受凉后出现寒战、高热，体温最高,40,，左大腿根处疼痛加重，查血白细胞,(WBC),正常，骨穿提示感染骨髓象，,3,次高热时血培养均为阴性，双髋关节,CT,未见明显异常，考虑感染，先后使用头孢呱酮,/,舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素等治疗，体温可降至正常，左大腿根部疼痛减轻、包块缩小，患者出院。出院后受凉再次出现寒战高热，体温最高,39,，左大腿根部包块明显增大，疼痛剧烈，不能行走，,B,超提示左侧腹股沟无回声包块伴淋巴结肿大。予阿奇霉素、美罗培南抗感染，体温不能控制。期间因外院考虑不能除外皮肌炎活动，一直使用大剂量糖皮质激素,(,最小用量泼尼松,45m/d),。患者发病时,X,线胸片可见左肺中野片状模糊影，此后复查为纤维索条影，,1,个月后胸部高分辨,CT,示双下肺轻微肺间质改变。人院查体,:T39,，面部、背部可见密集痤疮，双肘伸侧、双手,MCP,及,PIP,伸侧可见,Gottron,征。,口腔多发白斑、溃疡，双侧扁桃体,度肿大，咽部充血。心、肺、腹查体无异常。腹股沟区可触及包块，约,5cm10cm,，质韧，表面凹凸不平、边界不清晰、无波动感、压痛明显。左拇趾趾跖关节处皮肤破溃，创面干燥，未见明显脓性分泌物，伤口周围无明显红肿。,人院后辅助检查,:,血、尿、粪常规，凝血功能大致正常。血清丙氨酸转氨酶,(ALT)118U/L(,正常值,5,40U/L),、,-,谷氨酰转移酶,(-GGT)l31U/L(,正常值,10,一,50U/L),、天冬氨酸转氨酶,(AST)76 u/L(,正常值,5,37 U/L);,第,1,小时末,ESR7lmm;C-,反应蛋白,(CRP)12mg/L(,正常值,0-8.0mg/L);,血清免疫球蛋白,IgG,、,IgM,、,IgA,均正常,;,蛋白电泳,:,白蛋白,(ALB)48.7%(,参考值,57.45%71.73%),、,1,球蛋白,5.4%(,参考值,1.76%4.48%),、,2,球蛋白,15.5%(,参考值,4.04%8.28%);ANA,、抗,-dsDNA,、抗,ENA,、抗,Jo-1,抗体、抗心磷脂抗体均阴性。,PPD,皮试,(,一,),，肥达一外斐反应,(,一,),。,病毒指标,:,包括,ToRCH,、巨细胞病毒,PP65,抗原,(CMV-PP65),、,EB,病毒等均,(,一,),。肿瘤血清学筛查指标，包括,CA125,、,CA153,、,CA199,、,CA242,、甲胎蛋白,(AFP),等均,(,一,),。多次血培养均阴性。,T,细胞亚群,:B,细胞和,NK,细胞计数显著减少，,T,细胞免疫功能明显减低,(CD4+,细胞计数,:199/mm3,，,),，,CD8+T,细胞比例显著增加且存在异常激活。,X,线胸片,:,双肺多发斑点索条影，陈旧性结核可能。胸部高分辨,CT:,双肺多发斑片索条影，纵隔内未见肿大淋巴结影。腹盆腔,CT:,肝右叶后段低密度影，考虑,不典型血管瘤可能，肝右叶钙斑，脾大。腹股沟,B,超,:,多发淋巴结肿大，左腹股沟区管状无回声区,(3.1cm0.8cm),，考虑淋巴管囊肿。口腔白斑拭子涂片未见真菌菌丝及孢子。两次足部破溃分泌物培养,:,白色念珠菌。,检查期间患者仍有发热，热型不规则，体温高峰不规律，波动在,37.8,39.2,之间，发热时有畏寒，无寒战，伴左腹股沟区疼痛加重。因患者口腔有白斑，足部破溃培养出白色念珠菌，给予氟康唑治疗，但体温无明显下降趋势。,2006-01-20,行左腹股沟包块活检，分别送匀浆涂片，抗酸染色，细菌、真菌、结核、奴卡菌培养。同时，患者仍高热、咳嗽、咳白色黏痰，并出现明显胸闷、气短并逐渐加重。,X,线胸片,:,两肺多发斑片索条影，考虑感染可能性大。,21,日血培养结果为沙门菌。,23,日腹股沟包块组织匀浆涂片,:,偶见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌,;,组织匀浆培养,.:,鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、恶臭假单胞菌。根据药敏结果选用美罗培南、阿米卡星及替考拉宁治疗，,3d,后无任何效果，并出现呼吸困难、端坐呼吸、吞咽困难。查体,:,颈部有多发肿大淋巴结，直径,1,2cm,，质软，边界欠清，轻度触痛，双肺散在干、湿啰音。动脉血气分析,:,动脉血氧分压,(PaO2)8.23kPa(61.73mmHg),，,二氧化碳分压,(paCO2)4.23kPa,（,31.73mmHg,），氧饱和度,(SaO2)0.944,。心电图提示,:,窦性心动过速。,x,线胸片提示左肺野大片斑片状阴影，右肺中下野斑片状阴影并小结节阴影，心影呈烧瓶状，双侧肋隔角变钝。复查胸部,CT:,双侧胸腔积液，右肺多发结节，纵隔多个淋巴结融合成块，心包积液。超声心动图,(UCG):,中一大量心包积液，主要集中于左室面，内可见絮状物，脏层心包可见絮状沉积物。,2006-01-27,左腹股沟包块活检病理回报,:,皮肤及皮下组织有多灶性坏死伴肉芽肿形成，抗酸染色,(+),，阿尔辛蓝一过碘酸雪夫,(AB,一,PAS),染色,(+),，符合结核。,根据病理检查有肉芽肿形成，并伴抗酸染色阳性，故结核诊断确定，同时合并细菌性败血症。遂加用异烟阱、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星五联抗痨治疗。经抗结核治疗并减量糖皮质激素,1,周后，患者病情无改善，持续高热，咳嗽、咳白痰、胸闷、心慌、吞咽困难等继续加重。,2006-02-09,血抗巨细胞病毒特异性抗体,(CMVIgM)(+),，,CMV-pp65,抗原,(+),，立即加用更昔洛韦治疗，并行心包穿刺置管引流，,1,周内持续开放引流，共引流黄色黏稠脓性液体约,1600mL,，送检抗酸杆菌,(+),，细菌培养提示鲍曼不动杆菌，结核杆菌培养见快速生长抗酸染色阳性菌，考虑为非结核分枝杆菌。胸腔积液检查双侧均为乳糜性胸腔积液，细胞总数,4.5l09/L,，,WBC 0.726l09/L,，单核,0.98,，多核,0.02,，黎氏反应,(+);,总蛋白,35g/L,，乳酸脱氢酶,(LDH)275U/L,，胆固醇,(CHO)1.066mmoI/L,，三酰甘油,(TG)10.74mmoI/L,。左侧腹股沟淋巴结活检处切口渗液，切开引流，引流物拭子涂片见大量抗酸杆菌。,讨论,:,诊断 诊断依据 鉴别诊断 治疗方案及诊疗过程中应吸取的经验教训,复习几个医学名词和术语,非结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌,(nontuberculousmycobacteria,，,NTM),是指除结核分枝杆菌复合群,(,人型、牛型、非洲、田鼠分枝杆菌,),和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌，其中部分是条件致病菌。,非结核分枝杆菌病,乃是指感染了,NTM,，并引起相应器官或组织病变，其中最常见的是慢性肺部疾病一,NTM,性肺病。另外,NTM,还可引起皮肤、淋巴结、以及全身播散性病变。单耐多耐非典型分枝杆菌病以及,HIV,AIDS,伴发非结核分枝杆菌病双重感染正在逐年上升,，对健康人群造成较大影响，已引起世界卫生组织,(WHO),的关注。,NTM,病发病率明显增长，已成为人们关注的重要课题。,CD4+,细胞,CD4,细胞计数与机会性感染之间的关系,CD4,淋巴细胞计数,（个,/ml,）,带状疱疹,结核,口腔念珠菌病,卡氏肺孢子虫肺炎,食道念珠菌病,皮肤粘膜疱疹,弓形虫病，隐球菌病，球孢子菌病，非结核分支杆菌病，巨细胞病毒感染,隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病,时间,Gottron sign,约,70,的,DM,出现此征。它表现为在掌指关节和近指关节处皮肤有红紫色的斑丘疹，顶面扁平，伴少许脱屑，久后皮肤萎缩，色素减退。在甲根皱襞可见僵直毛细血管扩张和瘀点，有助于诊断。此征由,Gottron,在,1930,年首先描写，被认为是,DM,的特异性皮疹,TORCH,检查,TORCH,是指一组病原体：,TO,指,弓形虫,R,指,风疹,病毒,C,指,巨细胞病毒,H,指单纯,疱疹,病毒,本检查常作为妇女怀孕期生殖道感染的常规检查项目 若感染了会引起流产,早产,胎儿宫内死亡 胎儿,脑积水,神经发育障碍 先天性心脏病等 对优生优育和习惯性流产的病因分析有参考价值,几点体会,尽早查明感染病原体,卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果”,合理用药,1.,明确诊断选药不仅要针对适应证还要排除禁忌证。,2.,根据药理学特点选药尽量少用所谓的“撒网疗法”，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易发生相互作用。,3.,了解并掌握各种影响药效的因素用药必须个体化，不能单纯公式化。,4.,对病人始终负责开出医嘱、处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成功及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使用药技术更趋合理化。,卫生技术人员应增强参加继续医学教育活动的自觉性,分析讨论,是结缔组织病还是感染,?,患者青年男性，病程可以分为,2,个阶段，第一阶段突出表现为皮疹和发热，皮疹为典型,Gotron,征，发热为中低热，外院诊断“皮肌炎”，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效,;,第二阶段自左足趾破溃起，之后出现腹股沟肿物及寒战、高热。辅助检查,:CK,轻度升高，肌电图基本正常，皮肤活检为血管炎样皮疹，,ANA(+)1:140,，胸部高分辨,CT,提示肺间质病变。诊断考虑,:(1),皮肌炎,:,患者病程中有典型的,Gotron,征，肌酶升高，肺间质纤维化，支持该诊断,;,但患者无肌痛、肌无力。第二阶段的发热似乎不好用肌炎活动来解释，外院也曾考虑肌炎活动而增大激素用量，但并无显著效果。,(2),感染,:,患者发热，白细胞不高，骨穿提示感染骨髓象，有左足皮肤溃烂、腹股沟痛性包块，,B,超提示低回声，抗生素治疗有效。,因此在病程第二阶段，感染的可能性较大，尤其注意可能引起肉芽肿性感染的结核杆菌、奴卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等。可行足部皮肤破溃处分泌物培养及腹股沟包块活检。口腔有白斑，应警惕真菌感染。患者有肺间质病变，要注意有无合并感染，应留痰培养。,(3),合并其他结缔组织病,:,患者近期病情加重，是否合并有系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎,(,如可能引起肉芽肿样病变的,wegenar,肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎,Churg,一,Stranss,综合征等,),等，但均无相关证据。,(4),肿瘤,:,皮