感染系列的临床意义解读ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,感染系列的临床意义解读,优选感染系列的临床意义解读,概述,乙型肝炎病毒（,hepatitis B virus,HBV,）,HBV,是乙型肝炎的病原体。,HBV,传播广、危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，继而演变为肝硬化、原发性肝癌。,HBV,在世界范围内传播，统计表明，全世界,HBV,感染者和携带者达,3.5,亿人之多。我国属,HBV,感染高流行区。,一,.,乙肝五项,乙型肝炎研究的大事记,1965 Blumberg,等发现“澳大利亚”抗原（即表面抗原）,1970 Dane,等发现,HBV,的病毒颗粒,1973 Kaplan,发现,HBV,病毒颗粒中含,DNA,聚合酶,1974 Summers,用限制性内切酶技术阐明分子结构,1975,制备血源性乙肝疫苗、,HBIG,1976 ,干扰素用于治疗慢性乙型肝炎,1982,Summers,阐明了,HBV,的复制过程,1986,重组乙肝疫苗问世,1993,开始拉米夫定临床试验,1999,拉米夫定上市,2002 PEG-,干扰素用于慢性,乙肝的治疗,HBV,的基本结构,HBV,是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒（即,DNA,病毒），属于包膜病毒。,电镜下的,HBV,1,2,3,1.Dane,颗粒,是,HBV,完整颗粒，具有感染性,.,核心：,DNA,和,DNA,多聚酶。,双层衣壳,内衣壳：含核心抗原,外衣壳：含表面抗原,(1)既往感染HBV；,(1)注射过乙肝苗有免疫；,*滴度和疾病活动程度相关，因此滴度可反映疾病进展或治疗效果,HBeAb不同于HBsAg，不是保护性抗体，不能保护机体被感染。,前S基因：位于S基因之前，能编码163个氨基酸，编码Pre S1和Pre S2蛋白。,*与疾病的活动度无关，不能用于鉴别现症感染还是既往感染，也不能用于判断疗效,广泛存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液、有神经症状的脑组织液中，其中以血液、精液、阴道分泌物中浓度最高；,两者一般也不同时出现。,还要结合病程、年龄、肝功、HBV-DNA、影像学检测等综合判断。,由于HIV的变异极其迅速，难以生产特异性疫苗，至今无有效治疗方法，对人类健康造成极大威胁。,如果丙肝抗体阳性，需要进一步检查HCV-RNA。,梅毒是人类独有的疾病，感染后的头2年最具传染性，一般认为2年以上几乎不通过性接触传染，但保持对胎儿的传染性。,HBeAg消失而HBeAb产生称为“e抗原血清转换”。,关于“大三阳”“小三阳”,鉴别复燃还是再次感染,2.HBV,的小球形颗粒,是病毒在装配过程中过剩的外衣壳（蛋白壳），其表面含有,HBV,表面抗原，内部无,DNA,结构，是不完整的病毒颗粒，不具传染性,。,可用于确认非梅毒螺旋体抗原血清学试 验的阳性结果，排除其假阳性,的正误观点,梅毒螺旋体抗原血清学试验,*滴度和疾病活动程度相关，因此滴度可反映疾病进展或治疗效果,梅毒螺旋体抗原血清学试验,自我感觉很好，不可能从“小三阳”变成“大三阳”了。,无抗体的人经过完整的疫苗接种程序后如产生100IU/ml抗体，一般可维持十年以上。,鉴别复燃还是再次感染,(2)慢性HBsAg携带者；,是HBV完整颗粒，具有感染性.,丙肝抗体并不一定代表现症感染，也表示既往感染。,慢性乙肝决不能靠症状判断病情轻重，大小三阳也是可以相互转化的。,(1)既往感染未能测出抗-HBs；,两者一般也不同时出现。,HBcAgHBcAb,3.HBV,的管形颗粒,由小球形颗粒串联而成,成分同小球型颗粒，两者均为过剩的病毒外壳，主要为,HBsAg,，无感染性。,HBV,基因组结构,HBV-DNA,负链能编码全部已知的,HBV,蛋白质,，有四个开放区。,S,区,S,基因：编码主要表面蛋白（,HBsAg,）。,前,S,基因：位于,S,基因之前，能编码,163,个氨基酸，编码,Pre S1,和,Pre S2,蛋白,。,C,区基因：包括前,C,基因和,C,基因，分别编码,HBeAg,和,HBcAg,。,P,区：约占基因组,75%,以上，编码,病毒体,DNA,多聚酶。,X,区：可能编码有,154,个氨基酸的碱性多肽,。,*,HBV,基因组结构并不复杂，长度也不长，但精密之处在于各区分工明确，无多余结构，相互配合共同制造出,HBV,。,乙肝五项,现用于临床的,HBV,相关的标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（,HBsAg,）、表面抗体（抗,-HBs,）、,e,抗原（,HBeAg,）、,e,抗体（抗,-HBe,）、核心抗原（,HBcAg,）、核心抗体（抗,-HBc,）、,HBV-DNA,等。,HBsAgHBsAb,HBeAgHBeAb,HBcAb,乙肝五项,HBsAg,在感染,HBV,两周后即可阳性。,HBsAg,阳性反映现症,HBV,感染，阴性不能排除,HBV,感染。,HBsAb,为保护性抗体，阳性表示对,HBV,有免疫力。一般认为其绝对值,10IU/ml,为具有保护作用，但,100IU/ml,为理想范围。无抗体的人经过完整的疫苗接种程序后如产生,100IU/ml,抗体，一般可维持十年以上。,因此，,HBsAg,和,HBsAb,一般不同时出现。慢乙肝患者,HBsAg,消失而,HBsAb,出现称为“表面抗原血清学转换”，是慢乙肝抗病毒治疗的终极目标。两者同时阳性多见于急性,HBV,感染,HBsAg,尚未完全消失而,HBsAb,已经出现。,HBsAgHBsAb,*在乙肝的慢性感染期，血清只检出,HBsAg,，并不表示机体不产生,HBsAb,，而是机体免疫系统在长期的免疫斗争中浆细胞产生免疫耐受，产生的少量,HBsAb,迅速被血清中大量,HBsAg,中和。,感染系列的临床意义解读,无抗体的人经过完整的疫苗接种程序后如产生100IU/ml抗体，一般可维持十年以上。,（HBsAb存在一般是好事，无论是否存在HBeAb和HBcAb）,感染系列的临床意义解读,(2)慢性HBsAg携带者；,关于“大三阳”“小三阳”,HBcAb,两者一般也不同时出现。,还要结合病程、年龄、肝功、HBV-DNA、影像学检测等综合判断。,POC（快速检测、一站式检测）,(3)HBV复制极低。,HBcAgHBcAb,非梅毒螺旋体抗原血清学试验：,90-95%以上自发清除，很少转为慢性,梅毒螺旋体抗原血清学试验,急性,HBV,感染时,HBeAg,的出现时间略晚于,HBsAg,。,HBeAg,与,HBV-DNA,有良好的相关性，因此，,HBeAg,的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。,HBeAb,不同于,HBsAg,，不是保护性抗体，不能保护机体被感染。,两者一般也不同时出现。,HBeAg,消失而,HBeAb,产生称为“,e,抗原血清转换”。慢乙肝抗病毒治疗中出现此过程一般表示病毒复制趋向于静止状态，传染性降低。而在部分自然病程患者中，其,HBeAg,阴性而,HBeAb,阳性者的,DNA,检测示并不为阴性，多由于病毒基因组前,C,区基因变异，导致不能形成,HBeAg,。这并不表示病情较轻，反而因为其病毒复制相对不活跃且引起肝脏炎症程度较低（甚至转氨酶正常）而忽视或延误治疗而引起严重后果。,HBeAgHBeAb,*慢乙肝抗病毒治疗作为一场“攻坚战”，,HBV-DNA,的转阴称为“铜牌”，,e,抗原血清转换称为“银牌”，表面抗原血清学转换称为“金牌”。“铜牌易得，银牌可期，金牌难求。”,血清中,HBcAg,主要存在于,HBV,完整颗粒（,Dane,颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出，因此乙肝五项不包括此项。,HBcAb,可分为,IgM,和,IgG,两种，前者是,HBV,感染后较早出现的抗体，在发病第一周即可出现，多数在,6,个月之内消失。高滴度的抗,HBc IgM,对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。,HBcAb IgG,表示现症感染或过去感染，其在血清中存在时间较长，可有数年至数十年，无论病毒清除与否。我们临床检测,HBcAb,一般表示两者总和，因此，其结果阳性多表示机体曾经接触过,HBV,，并不能表示病毒是否仍存留体内或复制状态如何。,HBcAgHBcAb,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,-,-,-,-,-,过去和现在未感染过,HBV,，也未注射疫苗或注射疫苗无应答。,-,-,-,-,+,(1),既往感染未能测出抗,-HBs,；,(2),恢复期,HBsAg,已消,抗,-HBs,尚未出现；,(3)HBV,复制极低。,-,-,-,+,+,(1),既往感染,HBV,；,(2),急性,HBV,感染恢复期；抗,HBs,出现前的窗口期,(3),少数仍有传染性,-,+,-,-,-,(1),注射过乙肝苗有免疫；,(2),既往感染后病毒清除出现抗体。,-,+,-,+,+,（,1,）既往感染（,2,）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。,常见乙肝五项模式,常见乙肝五项模式,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,+,-,-,-,+,(1),急性,HBV,感染；,(2),慢性,HBsAg,携带者；,(3),传染性弱,-,+,-,-,+,一般同“,2 4 5,”阳性,+,-,-,+,+,(1),急性,HBV,感染趋向恢复；,(2),慢性,HBsAg,携带者；,(3),传染性弱。即俗称的“小三阳”。,+,-,+,-,+,急性或慢性乙型肝炎感染。提示,HBV,复制，传染性强。即俗称的“大三阳”。,*对于乙肝五项的解读，应在充分理解各项意义及产生机制的基础上辨析，不应生搬硬套。另有多种罕见模式，多为不稳定状态或试剂误差所致，无需强加解读，注意复查即可。,*乙肝五项结果应结合,HBV-DNA,、肝功、影像学甚至病毒基因型、患者年龄、病程、家族史等才能对病情充分掌握。单独解读乙肝五项意义不大。,关于“大三阳”“小三阳”,的正误观点,“,大三阳”病情重，“小三阳”病情轻,。,“,小三阳”没有传染性。,自我感觉很好，不可能从“小三阳”变成“大三阳”了。,只要是“大三阳”、病毒量高就应该抗病毒治疗。,还要结合病程、年龄、肝功、,HBV-DNA,、影像学检测等综合判断。,HBV-DNA,是乙肝传染性的参数，“小三阳”也可病毒定量阳性，也有传染性。,慢性乙肝决不能靠症状判断病情轻重，大小三阳也是可以相互转化的。,如果肝脏不存在明显炎症，可暂时不需要抗病毒治疗。此时定义为“免疫耐受期”，抗病毒效果不佳。,正确,错误,总结,血清,HBsAg,仅为,HBV,感染的标志，不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱。有患者,HBV,已基本清除，血清,HBsAg,阳性可能是编码,HBsAg,的病毒,s,区段和肝细胞,DNA,整合，并不能组成完整病毒。（,HBsAg,存在并不一定是坏事,）,HBsAb,为保护性抗体。,HBeAb,和,HBcAb,均不是保护性抗体。（,HBsAb,存在一般是好事，无论是否存在,HBeAb,和,HBcAb,）,当病毒的前,C,区发生点突变时，可使,HBeAg,无法表达，表现为,HBeAg,持续为阴性，但,HBV-DNA,阳性（病毒量阳性的“小三阳”）。这种情况应予以重视。（,HBeAg,一般代表病毒复制水平高，,HBeAb,并不一定代表病毒复制水平低,）,HBcAb,一般仅仅代表曾经感染乙肝病毒，与病毒是否已经清除、复制状态如何、有无传染性无关。,病毒复制、传染性高低的“金指标”是,HBV-DNA,。,概述,丙型肝炎病毒（,hepatitis C virus,HCV,）,HCV,属于黄病毒科，其基因组为单股正链,RNA,，易变异。可分为,6,个基因型及不同亚型，以阿拉伯数字表示,HCV,基因型，以小写的英文字母表示基因亚型,(,如,1a,、