急性白血病-本科教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病,女性，,34,岁,主诉：发热，皮肤淤斑,20,余天。,现病史：,20,天前出现发热，体温最高,39,，伴有双下肢淤斑、头昏、乏力。经过,5,天的青霉素等药物治疗，症状无解。,体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。 颈部淋巴结肿大。胸骨有压痛。 双肺底可闻及啰音。 肝肋下,3cm,，脾肋下,4cm,可触及。,血常规,: Hb 65g/L,WBC 5510,9,/L,PLT 2210,9,/L,病例一,男性，,25,岁,主诉：牙龈肿胀出血,2,周。,现病史,: 2,周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗,5,天，症状无缓解。,体查：,皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下,2cm,脾肋下,3cm,血常规,: Hb 71g/L,WBC 8210,9,/L,PLT 2710,9,/L,病例二,讲授目的和要求,1.,掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则,2.,熟悉急性白血病,FAB,分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念,白血病,第一节,概述,白血病.概述,一定义：,是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。,瘤细胞特点：,增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。,白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。,白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。,均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。,白血病.概述,二发病情况：,我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以,急非淋,最多见，其次为,急淋、,慢粒,慢淋少见，男女。,成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。,白血病.概述,三病因和发病机制：,1.,病毒,：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，,HIV病毒等,2.,电离辐射,：X-射线、,-射线、电离辐射，可引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。,白血病.概述,3.,化学因素,：苯及含苯的有机溶剂；,抗肿瘤药如烷化剂等。,多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。,4.,遗传因素,：单卵孪生子； 21三体综合征；先,天性再障；慢粒ph染色体等。,5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、,MPD(骨髓增生病）、 HP（淋巴瘤）,白血病.概述,五白血病的分类与分型,1 .根据外周血象：,WBC增多型:可10万，可见大量白血病细胞,WBC不增多型:可 0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。,2、按病程和临床特征分类：,急性白血病,慢性白血病,白血病.概述,3、按细胞形态学分类：,急性非淋巴细胞性白血病,急性淋巴细胞性白血病,根据细胞膜表面标志分：,T淋巴细胞白血病,B淋巴细胞白血病,4.根据染色体特征分：如慢粒,ph染色体,t(9，22)(q34，q11),BCR/ABL,。,白血病.概述,5、,特殊类型白血病,：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤；嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细胞白血病；成人T细胞白血病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。,6.,FAB分型,（,根据细胞形态学特征分）,.急性白血病（AL）,.急淋（ALL）：,L,1,型：,原始和幼淋巴细胞,以小细胞为主,L,2,型：以大细胞为主,L,3,型：,以大细胞为主,大小 较一致，,细胞内有明显空泡,胞质嗜,碱性，染色深,.,急粒（AML）,：共分8型：M,0,M,7,.慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。,白血病.概述,FAB,分型,M,0,：急性髓细胞白血病微分化型,M,1,：急粒未分化型：原粒,90%,M,2,：急粒部分分化型：原粒占30-89%,M,3,：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒,30%,M,4,：急粒-单：原始非红系,30%，单核,20%,M,5,：急单：原幼及成熟单核,80%,M,6,：急性红白血病：幼红,50%，非红原始,30%,M,7,：急性巨核细胞白血病：原巨核,30%,白血病.概述,急粒（,AML,）：,血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图,淋系,髓 系,AML,ALL,CLL,CML,白血病.概述,Myelogenous,versus,lymphocytic leukemia,If the leukemic cells arise from myeloid pluripotential stem cells:,myeloid leukemia,If the leukemic cells arise from lymphocytic pluripotential stem cells:,lymphocytic leukemia,髓系的发育、成熟,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,分叶核,逐渐成熟,白血病.概述,淋系的发育、成熟,原始淋巴细胞,成熟淋巴细胞,白血病.概述,FAB分型难以完全准确分型，故提出,MICM 分型,：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学,白血病.概述,白血病.概述,不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一,种特殊的恶性肿瘤。,发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆,性选择、染色体易位等有关。,此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突,变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白,血病发病有关。,第二节,急性白血病,白血病,急性白血病是BM中异常的原始细胞或,早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组,织器官，致正常造血功能抑制。,主要表现为贫血、出血、感染及肝脾,淋巴结肿大等。,急性白血病,急性白血病,一分类：,1.FAB分型：,AL：可分为ALL（L,1-3,）,ANLL：M,0-7,2.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、 分子生物学。（WHO）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,L-,1,原始和幼淋巴细胞以小细胞,（直径12m）,为主。,L,-2,原始和幼淋巴细胞以大细胞,（直径12m）,为主。,L-,3,Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。,急非淋白血病,M0：,急性髓C白血病微分化型,M1：,急性粒C白血病未分化型：未分化原始C90%,M2：,急性粒C白血病部分分化型,未分化原始C占骨髓非幼RBC 30%89%,M3：,急性早幼粒C白血病,骨髓中以多颗粒的早幼粒C为主，此类C在非红系细胞中30%,M4：,急性粒一单核C白血病,骨髓中原始C占非红系C30%以上，各阶段粒C占3020%,M5：,急性单核C白血病,骨髓非红系C中原单核，幼单核及单核C80%,M6：,急性红白血病,骨髓中幼RBC50%，非红系C中原始C30%,M7：,急性巨核C白血病,骨髓中原始巨核C30%,Acute leukemia,AML,ALL,M0: undifferentiated AML,M1: Myeloblastic leukemia (without maturation),M2: Myeloblastic leukemia (with maturation),M3: promyelocytic leukemia,M4: Myelomonocytic leukemia,M5: Monocytic leukemia,M6: Erythroleukemia,M7: Megkaryoblastic leukemia,L1: Mature appearing lymphoblasts,L2: Immature and variously shaped lymphoblasts,L3: Lymphoblasts are large and uniform.,发病情况,在恶性肿瘤所致死亡率中居,第六位,（男性）和,第八位,（女性），但在儿童及35岁的成人居,第一位,我国,ANLL,ALLCMLCLL,男性稍高于女性（1.81：1）,成人以,ANLL,多见，儿童以,ALL,多见,二.临床表现：,急缓不一。,大多起病急骤，多以发热、多部位出血,（可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为,首发症状。,起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开,始，进行性加重。,急性白血病,急性白血病,1.正常造血受抑表现：,贫血,：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。,发热,：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热 多为感染。,出血,：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、 黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血。,急性白血病的,临床表现,贫血,发热,主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染,Anemia,Hemorrhage,Infection,2024/11/27,37,岀血,感染,返回,感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。,感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道 和皮肤，其次为肛周和泌尿道。,感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年 阳性球菌及真菌亦多见。,急性白血病,2.白血病细胞增殖、浸润的表现：,肝脾淋巴结肿大,：所有类型白血病均可导致，不同类型导致肿大的程度不同。,骨关节疼痛,：如胸骨压痛；骨关节疼痛以 儿童多见；骨髓坏死时剧痛；ANLL可导致绿色瘤。,口腔及皮肤：M,4,或M,5,时可致牙龈增生肿 胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。,急性白血病,肝脾肿大,淋巴结肿大,绿色瘤,大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒细胞白血病，少数绿色瘤由粒,-,单系细胞组成。,偶尔肿瘤不呈绿色，称之为,粒细胞肉瘤,。,牙龈增生肿胀,CNS白血病,：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期，缓解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。,急性白血病,睾丸：仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。,其它个系统：消化道、,呼吸道、心血管、,泌尿生殖道等及电解质异常。,急性白血病,睾丸无痛性肿大,急性白血病,三实验室检查：,血象,大多数患者白细胞,1010,9,/L,血涂片分类可见数量不等,原始,和（或）,幼稚,细胞,不同程度的,正常细胞性,贫血,约,1/2,患者血小板,60 10,9,/L,，晚期极度减少。,（,5,）,少数可正常或减少，可达,1,千以下，为非白血性。,急性白血病血象,急性白血病血象,Auer小体,又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约16m，1条或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参考价值。,急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒状，多为12条；,早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状；,急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。,AUER体显微镜下图,2.,骨髓象,是诊断AL的,主要依据,和,必做检查,增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常；,1.原始细胞占全部骨髓有核细胞 （ANC ) ,30,为AL诊断标准,2.正常的,巨核和幼红细胞,减少,3.,Auer小体,仅见于ANLL，有独立诊断意义,4、,低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%,急性白血病,急性髓性白血病骨髓象,正常骨髓象,急性白血病,3.细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。,急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性，,急淋时PAS（糖原染色）阳性。,4.免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。,为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD,20,阳性。,5.染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。,6.粒-单系祖细胞半固体培养：,7.血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；,2024/11/27,56,细胞化学：,免疫组化,是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。,Flow Cytometry,Immunohistochemistry,急性白血病免疫组织化学检查,免疫表型,是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。 不是所有的细胞都能通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通过表型来判断。,比如，CD3+我们说这是T细胞。,Immnuophenotyping panel used in St. Jude Childrens,research hospital U.S.A.,CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3,AML - - - -,B-ALL - - - -,T-ALL - - - -,By using this method of analysis, one can make a firm diagnosis in 99% of cases.,免疫表型分型方案,T,细胞,B,细胞（,4%,）,B,细胞前体,CD7,（敏感），,cCD3,（特异）,CD19 (,敏感,), cCD79a (,特异,),成熟,T,细胞 （,18%,）,前,T,细胞（,6%,）,前,B-,细胞 （,9%,）,早期前,-B,细胞 （,52%,）,前,-,前,- B,细胞 （,11%,）,sIg, sIg,四、诊断与鉴别诊断,诊断依据：,1 有急性白血病的临床表现，发热、贫血、出血、组织器官浸润。,2 血象白细胞、血色素、血小板异常，外周血发现幼稚细胞。,3 骨髓象符合急性白血病诊断标准。,4 进一步作分类诊断。结合形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学（MICM）。,1、引起发热及白细胞升高的急性感染性疾病：传单，传淋，百日咳，风疹等， 细胞形态不同于白血病。,2 MDS： 骨髓中原始细胞小于20%，大于20%划归为急性白血病。,3 巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，叶酸治疗有效。,4 急性粒细胞缺乏症恢复期：如肿瘤化疗后粒细胞减少，用升白细胞药物后，无Auer小体及染色体异常。病因明确，预后好，Pt正常。,5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。,6.,类白血病反应,：,NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常,。,鉴别诊断：,五治疗：,1.一般治疗：,(1)高白血病细胞紧急处理；,(2) 防治感染；,(3) 纠正贫血；,(4) 控制出血，M3患者需防治DIC；,(5) 防止高尿酸血症；,(6) 维持水电解质平衡；,(7) 对症处理。,急性白血病,1一般治疗：,紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。,防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。抗生素的应用（最好有病原菌培养及药敏试验），白血病本身引起的发热需用抗肿瘤药物及激素治疗体温才能控制。,成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。,防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。,维持营养，对症支持。,急性白血病,2抗白血病治疗：仍是目前主要措施,目的：杀灭大量白血病细胞、,解除受浸组织症状、,恢复造血功能、,提高完全缓率、,延长生存期、,争取治愈。,急性白血病,化疗原则,：,早期,：一旦确诊尽快化疗；,联合,：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；,充分,：使用最大耐受量；,间歇,：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭,持续,：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期,急性白血病,化疗原则: 根据急性白血病细胞类型选择适当药物，制定合理疗程，防止耐药产生。,诱导缓解治疗，选择敏感药物争取12个疗程达到完全缓解标准,要求选择药物有特异性，高疗效，对非增殖细胞有杀伤效力，并在短期内不产生耐药性。,CR,：,症状体征消失；外周血粒细胞1.510,9,/L，Pt10010,9,/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。,PR,：,仍有一至二项未达到CR标准。,NR,：,与化疗前相同。,第一阶段：诱导缓解治疗：,迅速达到,CR,缓解后继续治疗：达到完全缓解后体内仍有一定数量的白血病细胞，必须继续抗白血病治疗。急淋要求制定3年治疗计划。急非淋68,个月治疗计划。要求选择药物有效，耐药性出现缓慢，间隙使用大剂量强化治疗，取得长期无病存活期。,缓解后治疗：,巩固强化、维持治疗,目的：以争取长期无病生存和痊愈；,原因：,CR仅是幼稚,细胞5%，不代表治愈；,手段：主要为化疗和,HSCT。,第二阶段：缓解后治疗,其他：诱导分化治疗,通过药物作用诱导白血病细胞分化，临床及实验研究已取得肯定效果。,小剂量阿糖胞苷,小剂量高三尖莎杉脂碱,全反式维甲酸,ALL的治疗：,诱导缓解：,VP,、,DVP,：CR：儿童：80-90%,成人：50%，且易复发,DVLP,：成人CR可提高至72-78%,鞘注防治CNSL。,急性白血病,VP方案： 长春新碱,强的松,DVP方案：长春新碱,强的松,柔红霉素,缓解后治疗：,巩固强化：1、4疗程以原诱导方案,2、5疗程以EA方案,3、6疗程以大剂量MTX,间歇期：6-MP及MTX交替口服,维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期,HSCT,：对治愈成人白血病至关重要,急性白血病,AML的治疗：,诱导缓解：,DA,：CR 85%,HOAP或HA,：CR 60-80%,巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；,中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案，单,用或加用D、M；换用新的方案,维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化,疗，不须长期维持。,急性白血病,DA方案: 柔红霉素,阿糖胞苷,HOAP方案： 高三尖杉脂碱,长春新碱,阿糖胞苷,强的松,其它情况化疗：,老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体,化治疗。,过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-C,或HHT（,高三尖杉酯碱）,治疗，此方案亦可用于MDS、,低增生性白血病和继发性白血病。,急性白血病,高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、,羟基脲、DXM），然后再化疗。,难治性白血病：中高剂量Ara-C（阿糖胞,苷），也可加用蒽环类药物。,APL的治疗（M3）,：维A酸、砷剂和联合化疗。,急性白血病,3 对髓外白血病的治疗,对中枢白血病的治疗:,腰穿鞘内注射化疗药物,中枢神经系统放射治疗,（ CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM,鞘内 注射,预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-C）,对睾丸白血病的治疗（急淋多见）,全身化疗：药物疗效差，,睾丸放射治疗 ： 双侧均照射（年轻人,尽量避免）,急性白血病,Intrathecal chemotherapy,Cranial irradiation,4,免疫及生物治疗,可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定,5 BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL,异基因：,自体移植：,脐血干细胞移植：主要用于儿童,对正规化疗达不到完全缓解、复发、难治性急性白血病，骨髓移植是唯一的治愈希望。移植前大剂量化疗或全身放疗摧毁骨髓，然后行骨髓移植。成功率2040%。,急性白血病,化疗药物的常见不良反应,骨髓抑制,肝肾功能损害,出血性膀胱炎-环磷酰胺,末梢神经炎-长春新碱,心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素,皮肤色素沉着、肺纤维化等-马利兰,六预后：,不治疗则生存,3,月，经现代方法治疗不少患者可CR以致长期存活。,1-9,岁,ALL,且,WBC,5010,9,/L、Pt3010,9,/L,及,APL,预后最好。,老年及继发性白血病预后较差。,急性白血病,谢谢！,