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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/4 Saturday,#,作者,:,肖南 宗兆文 刘道城,单位,:,陆军军医大学第三附属医院,第十二章,创 伤,第一节 创伤概论,第二节 创伤的诊断与治疗,第三节 战伤救治原则,重点难点,熟悉,了解,掌握,创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素,创伤和战伤常见并发症,创伤救治基本流程,创伤急救基本技术,创伤后全身反应,创伤评分,战伤救治基本原则和救治流程,创伤概论,第一节,挫伤,擦伤,刺伤,切割伤,挤压伤,撞击伤,火器伤,（一）按致伤机制,外科学（第,9,版）,一、创伤分类,头部伤,颌面部伤,颈部伤,胸（背）部伤,腹（腰）部伤,骨盆伤,脊柱脊髓伤,四肢伤,多发伤,（二）按受伤部位,外科学（第,9,版）,一、创伤分类,（三）按伤后皮肤或黏膜完整性,外科学（第,9,版）,一、创伤分类,闭合伤,挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。,开放伤,擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。,（四）按伤情轻重,轻度、中度、重度伤,外科学（第,9,版）,根据伤口（伤道）情况可分为：,切线伤：体表切线方向沟槽伤道,贯通伤：有入口和出口,盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤）,反跳伤：入口和出口集中于一点,根据伤口（伤道）情况分类,外科学（第,9,版）,评分,类型,评分方法,评分依据,判断依据,院前,评分,创伤指数（,TI,）,生理指标,+,损伤部位,+,损伤类型,分值越大，创伤越重,院前指数（,PHI,）,生理指标,+,损伤类型,分值越大，创伤越重,创伤积分（,TS,）,生理指标,分值越小，创伤越重,修正创伤积分（,RTS,）,生理指标,分值越小，创伤越重,CRAMS,评分,生理指标,+,损伤部位,分值越小，创伤越重,院内,评分,简明损伤定级（,AIS,）,解剖部位,+,损伤性质,分值越大，创伤越重,损伤严重度评分（,ISS,）,解剖部位,+,损伤性质,分值越大，创伤越重,解剖要点评分（,AP,）,解剖部位,+,损伤性质,分值越大，创伤越重,生存概率（,Ps,）,解剖部位,+,生理指标,+,年龄,/,损伤类型,分值越小，创伤越重,急性生理与既往健康状况评估（,APACHE,）,生理指标,+,年龄,+,既往健康,分值越大，创伤越重,1.,局部反应：炎症反应,（一）创伤反应,2.,全身反应：非特异性应激反应,外科学（第,9,版）,二、创伤病理,（二）伤口愈合,1.,一期愈合：清洁伤口的愈合,2.,二期愈合：感染伤口的愈合,外科学（第,9,版）,一期愈合伤口,（瘢痕组织少，多见于清洁伤口愈合）,二期愈合伤口,（特点是瘢痕组织多，多见于感染伤口愈合）,感染,休克,脂肪栓塞综合征,应激性溃疡,凝血功能障碍,器官功能障碍,创伤后应激障碍,（三）创伤并发症,外科学（第,9,版）,创伤的诊断与治疗,第二节,1.,受伤情况：致伤原因,受伤的时间和地点,受伤时的体位,（一）受伤史,2.,伤后表现及其演变过程,外科学（第,9,版）,一、创伤的诊断,3.,伤前情况,1.,初步检查（初次评估）：一般按照,“,ABCDEF,”,的顺序进行检查。,（二）体格检查,2.,详细检查（二次评估）：可按照,“,CRASH PLAN,”,的检诊程序，心脏（,C,）、呼吸（,R,）、腹部（,A,）、脊柱（,S,）、头部（,H,）、骨盆（,P,）、肢体（,L,）、动脉（,A,）、检诊程序神经（,N,）,。,外科学（第,9,版）,一、创伤的诊断,3.,伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。,1.,实验室检查：常规检查，电解质检查,（三）辅助检查,2.,穿刺和导管检查,外科学（第,9,版）,一、创伤的诊断,3.,影像学检查：,X,线平片、,MRI,、,CT,1.,首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等）,2.,检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤,3.,重视症状明显的部位,4.,接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人,5.,密切观察，争取尽早确诊,6.,生命体征相对平稳，进行影像学检查,（四）创伤检查的注意事项,外科学（第,9,版）,一、创伤的诊断,1.,复苏：用于心跳、呼吸骤停时,（一）急救,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,胸外心脏按压：一手掌根部置于伤员胸骨中、下,1/3,交界处，另一手掌呈直角交叉压于其上，前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分钟大于,100,次，按压,/,松开时间,1,：,1,，每按压,30,次，行人工呼吸,2,次。,必要时行电击除颤。,胸外心脏按压,2.,通气,外科学（第,9,版）,呼吸道阻塞原因,异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤,血肿压迫：多见于颈部血管伤,气管受损：多见于颈部伤,伤员昏迷：多见于颅脑伤,喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤,肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤,外科学（第,9,版）,提颏法通气,托下颌法通气,口咽通气管通气,外科学（第,9,版）,喉罩通气,环甲膜穿刺通气,3.,止血,外科学（第,9,版）,指压止血法,（用于动脉出血的临时止血）,4.,包扎,外科学（第,9,版）,三角巾头部包扎法,三角巾风帽式包扎法,5.,固定,外科学（第,9,版）,卷式可塑性夹板固定方法,（该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）,6.,搬运,外科学（第,9,版）,单人搬运,1.,判断伤情：致命性创伤,手术治疗,平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备,潜在性创伤，密切观察，进一步检查,2.,呼吸支持,:,胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧,3.,循环支持,:,积极抗休克,4.,镇静止痛：哌替啶,75,100mg,或盐酸吗啡,5,10mg,5.,防治感染：破伤风抗毒素,抗生素,6.,密切观察：监测和进一步检查,7.,支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持,（二）进一步救治,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,（三）批量伤员的救治,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,伤员分类,轻度伤,归队,中、重度伤,必要的紧急救治，稳定伤情,后,送,进一步分类,现场,医院,批量伤员的救治,外科学（第,9,版）,第一类 红色 伤势严重，威胁生命，需紧急救治,第二类 黄色 伤势较重，暂无生命危险,第三类 绿色 伤势较轻，独自处理，自行转院,第四类 黑色 已死亡或无法救治,检伤分类,（四）损害控制外科策略,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,凝血,障碍,低温,代谢性,酸中毒,二次打击,损害控制外科（,damage control surgery,，,DCS,）策略，其是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。,（五）软组织闭合性创伤的治疗,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,1.,临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红,继而转为皮下青紫瘀斑,2.,治疗,:,常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）,挫伤后有血肿形成时，可加压包扎,强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤,闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动,重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗,（六）开放性创伤的处理,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,清洁伤口：无菌手术切口，可以直接缝合,2.,污染伤口,:,细菌污染但尚未构成感染,清创后一期缝合或二期缝合,3.,感染伤口,:,伤口已发生感染,先引流，再作其他处理,（七）清创术,外科学（第,9,版）,二、创伤的处理,时机：伤后,68,小时内，越早越好,2.,步骤：,先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾,外科学（第,9,版）,沿原伤口切除创缘皮肤,12mm,，必要时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作,S,形切开,切开深筋膜,外科学（第,9,版）,切除失活组织,清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖,取出游离污染的碎骨片,注意：与骨膜相连的大骨片应保留,外科学（第,9,版）,彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔,骨折对位,外科学（第,9,版）,缝合筋膜,缝合伤口，并置引流条,注意：此方法仅适于平时创伤清创,如伤口张力大，可行减张缝合,外科学（第,9,版）,战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条,注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合,战伤救治原则,第三节,大批伤员,野战环境（气候，地形，常需转移）,资源有限（人员，物资缺乏）,分级救治（伤员需多次转运）,外科学（第,9,版）,一、战伤救治特点,（一）组织损伤分区,外科学（第,9,版）,二、火器伤处理原则,（二）处理策略,外科学（第,9,版）,一、火器伤处理原则,全面了解伤情,优先处理危及生命的损伤,积极抗休克,早期抗感染,伤口处理：早期清创，延期缝合,创伤的概念和分类，致伤因子致伤作用机制，创伤愈合的类型；,创伤病史和临床表现；,创伤救治基本流程；,战伤的救治原则和组织。,外科学（第,9,版）,思考题,简述创伤的分类。,创伤急救的技术有哪些？,简述清创步骤。,平时创伤清创与战伤伤口清创的区别。,创伤急救程序如何？,大批伤员救治时应注意什么？,外科学（第,9,版）,思考题答案,1.,创伤的分类,一是按致伤机制分类，可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等；,二是按受伤部位分类，可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸,(,背,),部伤、腹,(,腰,),部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤；,三是根据伤后皮肤有没有伤口，分为闭合伤和开放伤。,2.,创伤急救的技术,通气，止血，包扎，固定，搬运，后送，心肺复苏。,外科学（第,9,版）,3.,清创步骤,覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织,清除血肿、凝血块和异物；取出游离污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。,4.,平时创伤清创与战伤伤口清创的区别,战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）。,外科学（第,9,版）,评估有无威胁生命的状态？,处理休克等威胁生命的状况,处理内脏伤，二期处理骨盆骨折,并发症预防和处理；损伤的确定性治疗,有,无,1.CT,等评估有无内脏损伤？,2.,完善评估和诊断。,无,有,5.,创伤急救程序,外科学（第,9,版）,6.,大批伤员救治时应注意,需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员，使绝大多数伤员获益；检伤分类；紧急救治前移。,
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