心脏瓣膜病人手术的麻醉实用ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,心脏瓣膜病人手术的麻醉文档,心脏瓣膜病,概述,二尖瓣狭窄,的麻醉处理原则,二尖瓣反流,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,联合瓣膜病,概述,心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构,(,包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌,),功能或结构异常，导致瓣口狭窄及,(,或,),关闭不全,病 因,风湿性心脏病（急性风湿热所致）,单纯二尖瓣病变（,70%,）,二尖瓣合并主动脉瓣（,25%,）,单纯主动脉瓣病变（,2,3%,）,三尖瓣病变（,5%,）,退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因,目前阜外医院瓣膜手术占,20%,以上,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持有效的心排血量（CO）,共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常,心腔增大,心室肥大（向心性和偏心性）,心房增大,心室功能收缩和舒张,代偿受限心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis,MS,）,概念是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻,病因后天性几乎均为风湿热的后遗病变,病程至少23年，一般1020年,瓣口面积正常 46cm2,轻度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2，重度1.0cm2,临床表现呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音,MS,病理生理,随,MS,加重，左房压,（,LAP,）,代偿增高 以维持,CO,LAP,增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高,进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭,进行性左房扩大可引起房颤（由于,MS,时左房收缩占左室充盈的,30%,，,Af,可明显降低,CO,）和左房附壁血栓,病因二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎,症状胸痛，晕厥（34年），充血性心衰（12年），猝死当AVA0.,胸部X线片左心室增大，升主动脉狭窄后扩张,无症状的轻、中度AS 每年复查一次,MI病人通常左心室EF偏高，如果EF0.,减慢心率 唯一有效手段,左室功能严重不全，EF55mm。,降低SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药,窦性心律对维持CO至关重要,麻醉前用药避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管阻力，避免引发心动过缓,强调 重度AS病人CPB前室颤 极难复苏,MS,辅助检查,心电图左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称为二尖瓣型P波。晚期多为房颤,胸部X线平片左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“梨型心”,超声心动图对诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力,MS,治疗,内科治疗 轻、中度MS,球囊扩张术,单纯MS，瓣口面积1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律,外科手术治疗,中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度MI者,重度MS，有症状,手术方式生物瓣和机械瓣置换,MS,麻醉前评估,询问病史近期不能平卧病史，心功能,超声心动图二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EF），肺动脉压力及左房血栓,心律和心率,术前用药 充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服受体阻滞药，努力避免病人紧张引起心率增快,重度,MS,体外循环前避免心动过速,通过二尖瓣口血流受三个因素影响,二尖瓣口面积,跨瓣压差,心室舒张时间,各种原因引起心动过速 低血压 形成恶性循环，严重者急性肺水肿，影响预后,减慢心率 唯一有效手段,MS病人对受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始,术中监测,ECG,S,P,O,2,有创动脉压,中心静脉置管,温度,血气,ACT,TEE,PAC,麻醉药选择,麻醉性镇痛药芬太尼，舒芬太尼,丙泊酚,咪唑安定,依托咪酯,肌松药哌库溴铵，维库溴铵,吸入麻醉药异氟烷，七氟烷,MS,麻醉管理要点,麻醉诱导至体外循环前,不宜降低外周血管阻力,需要维持较高的前负荷（与心率匹配）,避免心动过速（必要时静脉给予受体阻滞药）,MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量,麻醉药以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主,体外循环后麻醉宜深，维持较快的心率，严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入,急性MI，（非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；,左室功能障碍（轻中度），EF 0.,由于AS使冠脉和体循环灌注减少，加重心肌缺血，出现晕厥,随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持CO,麻醉前用药应避免减慢心率,MI病人通常左心室EF偏高，如果EF0.,重度MS 体外循环前避免心动过速,MI病人通常左心室EF偏高，如果EF50mmHg，5年存活率仅为18%,病因二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎,主动脉狭窄后扩张，室间隔和左室后壁增厚。,MSAI最常见，（左室大小，脉压差）,可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力,AS合并冠心病或其它需要心脏手术的疾病,MI病人通常左心室EF偏高，如果EF0.,体征听诊可在胸骨左缘第3、4肋间有舒张期泼水样杂音，呈高调、递减型，心尖部传导,进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓,5或更低时，说明病情严重,MS,瓣膜置换术后早期并发症,左心室破裂,重度,MS,，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓,术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏,人工瓣膜功能障碍,低心排,出血,瓣周漏,与抗凝相关的出血和栓塞,感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,（,mitral incompetence,，,MI,）,概念由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房,病因二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎,症状劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸,体征心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导,MI,病理生理,慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期LAP 不高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可持续2040年无症状,MI病人通常左心室EF偏高，如果EF1.5cm2),中度(1.01.5cm2),重度(50mmHg),症状胸痛，晕厥（34年），充血性心衰（12年），猝死当AVA50mmHg，5年存活率仅为18%,听诊主动脉区III级以上收缩期杂音,AS,病理生理,当AVA 1.,体征心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导,重度AS病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣，SVR降低无助减少左室射血阻力，而血压下降导致心肌缺血,判定AI原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小,有症状，心功能（NYHA）III级以上 手术,症状胸痛，晕厥（34年），充血性心衰（12年），猝死当AVA1.,麻醉前用药应避免减慢心率,超声心动图可发现主动脉瓣叶增厚、变形、钙化、活动受限。,机体的代偿心肌收缩力增加，LVEDP增高及心动过速（增加心肌氧耗），外周血管收缩（减少有效CO）进一步使病情恶化,左室功能障碍（轻中度），EF 0.,维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺,中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度MI者,3，LVESD55mm。,麻醉前用药力争让病人安静，避免心动过速（小剂量受体阻滞药），避免显著降低后负荷的药物,进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓,询问病史近期不能平卧病史，心功能,左室功能障碍（轻中度），EF 0.,体征心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导,手术方式主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术,维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺,吸入麻醉药异氟烷，七氟烷,概念由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房,重度AS病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣，SVR降低无助减少左室射血阻力，而血压下降导致心肌缺血,窦性心律对维持CO至关重要,5cm2),重度(20mmHg，左心功能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛,AI,辅助检查,心电图左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞,胸部X线平片心影向左扩大，呈“靴形”心,超声心动图敏感和准确诊断AI。判定AI原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小,AI,治疗,无症状病人，左室EF0.5,LVEDD75mm,明确手术指征,无症状病人，左室EF0.250.49明确手术指征,有症状，心功能（NYHA）III级以上 手术,手术方式主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术,AI,麻醉前评估,病史 急性 or 慢性，运动耐量，呼吸困难，心绞痛,血压，尤其注意脉压差和舒张压,超声检查结果左室大小、EF，主动脉瓣叶病变情况,对于感染性心内膜炎所致AI，注意询问抗生素使用情况,急性AI 硝普钠和正性肌力药，增加前向CO,积极治疗室性心律失常,麻醉前用药应避免减慢心率,AI,麻醉管理要点,维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，90 bpm,尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓（654II，麻黄碱）,降低SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药,维持适当前负荷,维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺,CPB前禁用IABP,开放后复苏困难，胺碘酮,中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度MI者,症状胸痛，晕厥（34年），充血性心衰（12年），猝死当AVA55mm。,急性MI，（非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；,MS 麻醉前评估,7cm2 ，跨瓣压差50mmHg，5年存活率仅为18%,主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）,二尖瓣狭窄的麻醉处理原则,主动脉狭窄后扩张，室间隔和左室后壁增厚。,7cm2 ，跨瓣压差50mmHg，5年存活率仅为18%,肌松药哌库溴铵，维库溴铵,无症状，重度AS，活动后低血压,如可疑MI是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝酸酯类药物,瓣口面积正常 46cm2,轻度1.,AS 开放循环后心脏复苏,进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓,窦性心律对维持CO至关重要,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）,以病变严重者为主,MSAI最常见，（左室大小，脉压差）,ASMI较严重，影响有效CO代偿,MSAS左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰,MIAI左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机,