规培ppt课件—淋巴瘤治疗现状及新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中山大学肿瘤医院,SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中山大学肿瘤医院,SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中山大学肿瘤医院,SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,淋巴瘤治疗现状及新进展,WHO,对淋巴瘤的分类的更新,惰性,B,细胞,CLL/SLL,诊断：克隆性淋巴细胞,510,9,/L,510,9,/L,：单克隆,B,淋巴细胞增多（,MBL,）,1.1%/,年,CLL,确诊基本靠流式,鉴别基本靠流式：套细胞淋巴瘤、其他惰性小,B,细胞淋巴瘤,筛选高危患者：,FISH,（病理科）：,+12,、,11q-,、,13q-,、,17p-,、,IGHV,突变及,TP53,突变；,CD38,、,ZAP70,表达,评估分期：,CT,、骨髓等,评价治疗指征：疾病相关症状：发热、盗汗、体重下降、乏力,影响脏器功能,大包块：脾肋下,6cm,；淋巴结,10cm,进行性贫血,/,血小板减少,CLL/SLL,治疗选择（初治）,局限期,SLL,：可放疗,其他分期,70,：,CD20,单抗,+,留可然,:84%,依鲁替尼,:,80%,CD20,单抗（美罗华,R,）,:51%,苯达莫司汀,:68%,氟达拉滨（,F,）,:70%,留可然,:50%,70,：联合化疗,RFC(95%),、,RF,、,BR(88%),CLL/SLL,复发难治：,美罗华：人,/,鼠嵌合单克隆抗体,鼠可变区,Fab,，与,B,细胞上的,CD20,特异性结合,人恒定区,kappa,人,IgG1Fc,段与人,效应机制协同作用,嵌合性,IgG,1,Adapted from Rybak et al.Proc Natl Acad Sci USA.1992;89:3165.,R,的主要作用机制,Dalakas MC.Nat Clin Pract Neurol 2008;4(10):557-67.,ADCC(,抗体依赖的细胞毒作用,),Apoptosis(,诱导肿瘤细胞凋亡,),FCRI,FCRII,或,FCRIII,CD20,CD20+,B,细胞,细胞溶解,CD20,CD20+,B,细胞,巨噬细胞,单核细胞或,天然杀伤细胞,CD20,补体激活,(C1qC1rC1s),CDC(,补体依赖的细胞毒作用,),CD20+,B,细胞,细胞溶解,膜攻击复合体,边缘带区淋巴瘤,边缘带区淋巴瘤,粘膜相关区淋巴组织结外,边缘带区淋巴瘤,（,MALT,淋巴瘤）,结,边缘带区淋巴瘤,脾,边缘带区淋巴瘤,胃,MALT,非胃,MALT,HP,状态,+,-,抗,HP,放疗,美罗华单药,联合化疗,放疗,美罗华单药,联合化疗,滤泡淋巴瘤（,FL,）,李小秋,等,.,诊断学理论与实践,.,2012,年第,11,卷第,2,期，第,111-115,页,我国,2011,年一项由,24,个中心联合进行、共收集,10002,例病例样本的分析报告：,B,细胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的,66%,，,FL,占所有,B,细胞淋巴瘤的,8%,。,滤泡性淋巴瘤,WHO,分级,根据每高倍视野*,(HP),中中心母细胞的数量将滤泡性淋巴瘤,(FL),分为三级,Harris NL et al.International Agency for Research on Cancer,Lyon,2008.,*高倍视野,:10 x,目镜,+40 x,物镜，总放大倍数为,400,倍,滤泡,1,级,中心母细胞,0-5,个,/HP,20-25%,滤泡,2,级,中心母细胞,6-15,个,/HP,5-10%,滤泡,3,级,中心母细胞,15,个,/HP,5%,中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会,.,中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南,(2013,年版,).,中华血液学杂志,2013;34(9):820-824.,Dreyling M,et al.Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii76-82.,Ann Arbor,分期,I,期,侵犯单个淋巴结区域或侵犯单个结外部位,(I,E,),II,期,侵犯,2,个或,2,个以上淋巴结区域，在膈肌的同侧，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯,(II,E,),III,期,膈肌上下淋巴结区域均有侵犯,可伴有结外器官侵犯,(III,E,),或脾侵犯,(III,S,),IV,期,弥漫淋巴结外器官侵犯,中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会,.,中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南,(2013,年版,).,中华血液学杂志,2013;34(9):820-824.,Dreyling M,et al.Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii76-82.,所有分期，可分为,A B,亚组，,A,组为无症状，,B,组为原因不明的发热,(38,o,C),，盗汗，,6,个月内体重减少,10%,，即,B,症状,英国,HMRN,对,849,例,FL,患者的,Ann Arbor,分期进行分析,大部分患者在诊断时即为晚期,(III-IV,期,),，仅近,30%,左右的患者为早期,(I-II,期,),Patients age and treatment for haematological malignancy:a report from the Haematological Malignancy Research Network(HMRN),June 2014,GELF,肿瘤负荷标准,(,满足一条即可判断为具有较高肿瘤负荷,),巨大肿块,有,B,症状,体征指标异常,血相指标异常,任意结内或结外实体瘤直径,7cm,脾脏肿大，胸腔积液或腹水或者存在终末器官损害风险,38,以上不明原因发热,夜间盗汗,在,6,个月或以内体重无故下降,10%,淋巴结受累,至少,3,个淋巴结受累，且每个直径,3cm,血细胞减少,(,白细胞,1.0 x10,9,/L,和,/,或血小板,5.010,9,/L),Dreyling M,et al.Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii76-82.,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guideline)Non-Hodgkins Lymphomas,version 5,2014.,由滤泡性淋巴瘤研究组,(GELF),提出的一系列标准，符合其中一项即可视为肿瘤负荷较高，该标准在较大程度上与治疗指征一致,晚期患者的治疗指征,对于,II,期伴有腹部包块和,III-IV,期滤泡性淋巴瘤患者，,NCCN,和中国指南给出的治疗指征如下,中华医学会血液学分会,.,中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南,(2013,年版,).,中华血液学杂志,2013;34(9):820-824.,治疗指征,临床表现,B,症状,38,o,C,以上不明原因发热；夜间盗汗；,6,个月内体重无故下降,10%,异常体征,出现脾脏肿大，胸腔积液，腹水等,重要器官损伤,重要器官受累，导致器官功能损伤,血液指标,血细胞减少,WBC1.010,9,/L,和,(,或,)PLT5.010,9,/L),；,LDH,高于正常值；,HGB1,分,+,治疗指征上,NCCN,指南以及中国指南与,ESMO,略有差异,对于放疗是否加全身免疫化疗目前还有争议，对于,I-II,期高肿瘤符负荷或,FLIPI(1,分,),的患者可一线选择联合免疫化疗,ESMO,和中国指南认为,3b,级,FL,为侵袭性，按照,DLBCL,治疗，而,NCCN,指南认为至今为止，区分,3a,级与,3b,级滤泡淋巴瘤尚未证明具有临床意义，,3,级滤泡性淋巴瘤通常按照,DLBCL,治疗,临床治疗参照,DLBCL,的治疗策略,WHO,分级,Ann Arbor,分期,推荐治疗方案,治疗目标：延长生存时间，延缓疾病进展,治疗目标：治愈,滤泡,3,级,滤泡,1-2,级,I-II,期,5%-10%,III-IV,期,90%-95%,患者分层,高肿瘤负荷,*,或预后不佳,#,低肿瘤负荷,或预后良好,R,化疗,放疗,局部放疗或观察等待,(,放疗的不良反应,多于临床获益,),无治疗指征,+,有治疗指征,+,观察等待，出现症状可考虑,R,非老年或,虚弱患者,老年或,虚弱患者,R+,化疗,R,单药或联合单药化疗,或,R,联合简化化疗,R,维持,治疗,2,年,中华医学会血液学分会,.,中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南,(2013,年版,).,中华血液学杂志,2013;34(9):820-824.,Dreyling M,et al.Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii76-82.,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guideline)Non-Hodgkins Lymphomas,version 5,2014.,弥漫大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL,）,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,(DLBCL),是非霍奇金淋巴瘤,(NHL),中最常见类型,流行病学,西方占,NHL,的,31%34%,其他,NHL,DLBCL,在中国：,非特指性,DLBCL,占所有,NHL,的,45.8%,，占所有淋巴瘤的,40.1%,其他,NHL,形态学,DLBCL,是,肿瘤性大,B,淋巴细胞,呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的,2,倍,在,WHO,分类中，根据组织形态学改变将,DLBCL,分为,中心母细胞型,(cb),、免疫母细胞型,(ib),以及间变型,通过检测生发中心,B,细胞标志,(CD10,、,BCL-6,、,GCET1),和非生发中心的,B,细胞标志,(FOXP1,、,MUM1),可将,DLBCL,分为,GCB,亚型和,nonGCB,亚型,中心母细胞型,大,B,淋巴细胞,正常淋巴细胞,免疫母细胞型,大,B,淋巴细胞,45.8%,DLBCL,其他,NHL,中国弥漫大,B,细胞淋巴瘤诊断与治疗指南,(2013,版,).,中华血液学杂志,2013;34(9):816-819.,利妥昔单抗,时代：,较单用化疗,2,年死亡风险降低,60%,时间,(,年,),OS,p,0.0001,利妥昔单抗,(,利妥昔单抗,+,化疗，,n=152),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0.0,1,2,3,4,利妥昔单抗前时代,(,单用化疗，,n=140),British Columbia:,不同治疗时代的,OS,Sehn LH,et al.J Clin Oncol 2005;23:50275033.,比较利妥昔单抗前时代（单纯化疗）和利妥昔单抗时代（化疗联合利妥昔单抗）治疗