蛛网膜下腔出血患者的病例分析

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,201,7,年,7,月,6,日,一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析,疾病简介,病例介绍,药学监护,小结,1,2,3,4,目录,疾病简介,蛛网膜下腔出血,(subarachnoid hemorrhage,，,SAH),，指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔,临床上将,SAH,分为外伤性与非外伤性两大类,非外伤性,SAH,（即自发性,SAH,），是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是,动脉瘤,，约占全部病例的,85%,左右。,女性的发病率比男性高,1.24,倍,SAH,临床诊断和评估,头痛,、,脑膜刺激征阳性,及头颅,CT,提示,蛛网膜下腔呈高密度影,是经典的诊断标准,患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为,突发剧烈头痛伴恶心、呕吐,，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、,Kernig,征阳性等脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。,头颅,CT,平扫：是,SAH,诊断的首选,数字剪影血管造影（,DSA,）：是明确,SAH,病因、诊断颅内动脉瘤的“,金标准,”,计算机断层扫描血管造影（,CTA,）：可分辨出,2-3mm,大小的颅内动脉瘤,临床表现,影像学辅助检查,SAH,的治疗,病例介绍,患者孙某，女，,62,岁,主诉：“一过性意识不清后头痛,13,小时余”入院,现病史：患者于,2017,年,6,月,2,日,5,时被家属发现意识不清伴小便失禁，急诊送于“阜新市中心医院”，约,10,分后患者意识恢复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以“镇静药物”后躁动较前缓解，查头部,CT,提示“蛛网膜下腔出血”，当地医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详），查头部,CTA,提示“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤”，家属为进一步治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血”收入神经外科。,病例介绍,既往史,：,头痛病史,30,余年，发作时口服“,氟桂利嗪,”后头痛能缓解；“气管炎”,30,年，秋冬季节加重，未规律诊治。,专科情况,：,GCS,评分：睁眼,4,分，语言,5,分，运动,6,分。,精神状态：,情感反应正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。,肌张力,级。,脑膜刺激征：,颈项强直。,Kernig,征阳性,。,辅助检查：,头部CT,示,环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA,示,右侧后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤,。,入院诊断：,1.,蛛网膜下腔出血,2.,右侧后交通动脉瘤破裂,出院诊断：,1.,蛛网膜下腔出血,2.,右侧后交通动脉瘤破裂,3.,脑梗死,初始用药方案（,D1-6.3,）,药物作用,药物,用法用量,降颅内压,20%,甘露醇注射液,150ml,静脉续滴，,1/8h,防治血管痉挛,尼莫地平注射液,10mg,，泵内注入,，,2/,日,预防癫痫,0.9%,氯化钠注射液,100ml,丙戊酸钠粉针,0.4g,，静脉输液，,1/12h,补钾,0.9%,氯化钠注射液,500ml,氯化钾注射液,15ml,1/,日，静脉续滴,祛痰,氨溴索注射液,30,mg,，静脉注射，,3,/,日,入院血钾,3.44mmol/L,，患者为轻度低血钾，经换算入院每日补钾,1.5g,根据补钾原则该患者每日应额外补钾（氯化钾）,3g,建议应改为,2/,日。,以缓慢静滴为原则，一般不宜,1.5g/h,补氯化钾为,1g/h,，严重者可补,2g/h,疾病简介,D1,D2,D3,D4,D5,D6,D7,D8,D9,D10,D11,D12,氯化钾注射液,枸橼酸钾颗粒,极化液,初始用药监护要点,尼莫地平,：需,避光输注,。,监测患者的血压、心率，如血压明显下降，,可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素,甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇,肾病）。,监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离,子、尿量,丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重,毒性为肝脏损害，用药期间应,监测肝功能,氨溴索：不良反应较轻微,，,偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困,难，罕见中枢神经系统反应,，,一般可以耐受。,第一次输注本品,的患者可能出现,急性过敏反应,，因此输注本品之前应询问患,者是否为第一次输注，需密切观察。,缓慢静注。,药学元素,-,甘露醇,作用机制,用药调配注意事项,疗程及滴速,用法用量,使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压,常用剂量为成人一次用量。,每次,125,250ml,，每,6,8,小时,1,次，疗程,7,10,天,，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注,用药时机,不推荐甘露醇用作预防脑水肿,一般,73,天，个别严重者,143,天过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在,20min,内滴完。要根据每个患者的不同情况而定,药动学特点,静脉注射后,15,min,内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为,30-60,min,，维持,3-8,h,。静脉注射后,1,小时出现利尿作用，维持,3h,。本药,t1/2,为,100min,，急性肾衰竭者可延长至,6h,甘露醇注射液为过饱和溶液，应,单独滴注,，如加入电解质如,氯化钾,、,地塞米松,，甘露醇被,盐析产生结晶,地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含,0.2%,亚硫酸钠，与过饱和,的,20%,甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应,本药,遇冷,易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用,力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器,祛痰药的选择,01,02,03,黏痰调节剂：,氨溴索,、厄多司坦等,黏痰溶解剂：,乙酰半胱氨酸,，桉柠派肠溶胶囊，标准桃金娘油肠溶胶囊,含有分解脱氧核糖核酸（,DNA,）的酶类：糜蛋白酶（针剂）,药物名称,作用机制,临床应用,ADR,用法用量,禁忌症及注意事项,乙酰半胱氨酸,裂解粘痰中黏蛋白的二硫键,粘痰阻塞气道咳出困难,呛咳、支气管痉挛,200mg/,次，,23/,日,不宜与青霉素类、头孢菌素类和四环素类混合使用，避免降低抗菌活性。支气管哮喘患者慎用或禁用,溴己新,裂解粘痰中的粘多糖,粘痰不易咳出,胃部不适、转氨酶升高,816mg/,次，,3/,日,消化性溃疡、肝功能不良者慎用,氨溴索,裂解痰中酸性粘多糖,粘痰稠不易咳出,；新生儿呼吸窘迫证,胃肠道反应,30mg/,次，,3/,日,对本药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用,羧甲司坦,调节支气管腺体分泌,各种痰液粘稠、咳出困难者,胃肠道反应,0.5g/,次，,3/,日,消化性溃疡患者禁用,病情变化,D2,（,6.4,）,D3,（,6.5,）,患者嗜睡，头疼。,血清总胆固醇,6.17Lmmol/L,，,2:30,左右，主诉头疼难忍。,加（临）,20%,甘露醇注射液,150ml,静脉续滴,（临）甲泼尼龙琥珀酸钠粉针,40mg,静注（术前用）,（长）枸橼酸钾颗粒,2g po 3/,日,（长）瑞舒伐他汀钙胶囊,10mg po 1/,日,局麻下行全脑血管造影,急诊全麻下行右侧后交通动脉瘤夹闭术,术后送入监护室,D4,（,6.6,）,患者朦胧,体温,36.3,，,BP,：,109/64mmHg,。肌力,级。,加（长）,0.9%,氯化钠注射液,500ml,长春西汀注射液,30mg,静脉续滴,1/,日,（长）,5%,葡萄糖注射液,500ml,氯化钾注射液,15ml,胰岛素注射液,6U,静脉续滴,1/,日,(,长）加,0.9%,氯化钠注射液,100ml,头孢曲松钠粉针,2g,静输,1/,日（,6.8,停,）,不能与肝素同时应用,长期应用应检查血象；本品含山梨醇，糖尿病患者慎用,病情变化,-D5,（,6.7,）,患者,嗜睡,，夜间发热，最高,39.3,（,高热：,39.1,41,）,；脑脊液常规：颜色,红色,；透明度 混浊；潘氏试验 阳性；红细胞,128000/mm*3,；白细胞,290/mm*3,；,多核,80%,。,用药调整：,停 氯化钾注射液,加（长）,0.9%,氯化钠注射液,250ml,单四己糖神经节苷脂注射液,30mg,静脉,续滴,1/,日,（长）,0.9%,氯化钠注射液,10ml,氨溴索注射液,30,mg,雾化吸入,4/,日,（长）阿司匹林肠溶片,100mg po 1/,日,（长）,20%,甘露醇注射液,150ml,静输,4/,日,（临）,复方氨林巴比妥注射液,4ml,肌肉注射,（,退热药：体温超过,38.5,再用,）,发热是,SAH,最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发热能够改善患者的预后。,-,中国蛛网膜下腔出血诊治指南,2015,近期,AHA/ASA,推荐将患者体温维持在正常水平,(,37.6),。,2013,年,AHA,推荐对体温超过,38,的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温,38,时应给予退热措施。,-,中国重症脑血管病管理共识,2015,退热药的选择,中枢性高热,的处理：物理降温或药物（对症治疗）,物理降温：酒精擦浴、四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等措施,非甾体类抗炎药,(NSAIDs),药物名称,作用机制,药物特点,对胃肠道的刺激,用量（成人）,ADR,对乙酰氨基酚,COX-1,低选择性抑制,退热药,首选,，解热作用强，阵痛作用较弱，,尤其适用于老年人和儿童,小,0.30.6g,4/,日,慢性肾炎、肾乳头坏死、肝坏死,阿司匹林,COX-1,高选择性抑制,降低发热者体温，对正常体温几乎无影响,较强,0.30.6g,3/,日,出凝血障碍，瑞夷综合征，诱发或加,重溃疡,布洛芬,COX-1,低选择性抑制,退热与阿司匹林相似更持久，镇痛是其,1632,倍,最低,0.20.4g,3-4/,日,少数患者出现过敏、血小板减少及视力模糊,贝诺酯,抑制前列腺素合成,疗效与阿司匹林相似，作用时间更长,小于阿司匹林,0.51g,3/,日,腹泻、皮疹、头晕等,用药教育,1,、解热同时多饮水及时补充电解质,2,、宜餐后服用,3,、对阿司匹林过敏而引起哮喘病史者应禁用,4,、用于解热一般不超过,3,天,5,、不宜应用,2,种以上解热镇痛药，以免引起肝、肾、胃肠道的损伤,病情变化,-D7,（,6.9,）,患者,持续高热不退,。脑脊液,细菌培养,-,两日培养未见生长。,用药调整：,停 丙戊酸钠粉针,改 丙戊酸钠缓释片,500mg po 2/,日,加（临）给予地塞米松磷酸钠注射液,5mg,静注（体温维持在,38,左右）,问题：应用地塞米松退热是否合理？,糖皮质激素退热机理,：抑制体温调节中枢对致热源的反应，能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源的合成与释放、抑制炎症反应，从而降低体温。,该患者术后出现高热，考虑主要由,吸收热,引起，一般主要采取物理降温的方式来退热，待吸收热完毕后，症状即会消失。糖皮质激素对机体具有免疫抑制的作用，对于感染性疾病有可能导致感染扩散，一般不主张应用于发热全病程，所以不建议应用激素来退热。本患者使用了退热药及物理降温后，发热仍未能降下来，此时可以考虑临时给予地塞米松，缓解病人症状，改善预后。但不推荐反复长期应用地塞米松退热。,病情变化,-D11,（,6.13,）,患者嗜睡。咳嗽，少痰。体温,36.7,，,BP,：,109/84mmHg,。白细胞,15.8109/L,中性粒细胞计数,12.2109/L,。,脑脊液常规：颜色,橘红,；透明度 混浊；潘氏试验 阳性；红细胞,14450/mm*3,；白细胞正常；,细菌培养,-,两日培养未见生长。肺,CT,未见异常,。,复查头部,CT,提示右侧脑梗死,。,用