社区获得性肺炎患者护理查房修改后

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房,社区获得性肺炎,+6,床 郭宝珍,内三科,责任护士 熊辉,主要内容,病情简介,1,疾病介绍,2,重点评估,3,护理诊断,4,病情简介,患者，女性，,45,岁，因反复咳嗽、咳痰,1,个半月，再发加重,10,天于,2016-06-12,入院。,患者缘于,1,个半月前受凉后出现咳嗽、咳白色粘液痰，呈阵发性咳嗽，夜间平卧时更甚，严重时可有少许胸闷、胸痛不适，当时在当地诊所输液治疗,4,天，症状稍有缓解，后未继续用药，于天前上述症状再次并加重，病程中无气逼胸闷，无咯血，无畏寒发热，无夜间盗汗等症状，遂今来院就诊，行胸部示两肺感染，入院时测,T,：,36.2,，脉搏：,70,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,120/80mmhg,。,病情简介,入院诊断：社区获得性肺炎,既往史：有,眩晕症,病史,个人史：无特殊,诊疗计划：给予抗感染、化痰止咳等处理，嘱清淡饮食，多饮水，多休息。,疾病介绍,社区获得性肺炎,定义,社区获得性肺炎是指在医院外感染发病或在医院外获得而于住院48h之内发病的肺实质或/和肺间质感染型炎症，也包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病，并排除医院获得性肺炎。,疾病介绍,社区获得性肺炎,临床表现,1.咳嗽、咳痰,早期为刺激性干咳，继而咳出白色痰液或痰中带血丝，1-2 天后，可咳出粘液血性液，铁锈痰，脓性痰，3天后痰量增多，痰黄而稀薄。,2.寒战、高热,为突发寒战、高热，体温身高，脉率增快。伴有头痛，全身肌肉酸软，纳差。,3.胸痛,有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被误诊为急腹症。,4.呼吸困难,因肺实质变致通气不足，气体交换障碍，动脉血氧饱和度降低而出现发绀、呼吸困难。,重点评估,入院评估,心理评估,风险评估,检查评估,1,2,4,3,评估,重点评估,意识,状态,自主能力,体格,检查,阳性体征,入院评估,清楚,正常,正常,呼吸音粗,有湿罗音,重点评估,胸片,血液,化验,胸部,CT,检查评估,白细胞、中性粒细胞比正常,血液化验,双肺,感染,重点评估,焦虑,紧张,恐惧,陌生,心理评估,是,是,否,是,重点评估,皮肤,完整性,坠床,跌倒,身体系统,生活能力,风险评估,正常,正常,低危,正常,至病房查体,回到会议室继续讨论补充,护理诊断,1、清理呼吸道无效 与痰多、疲乏有关,4、潜在并发症：胸膜炎,2、焦虑 与疾病治愈时间未知，病情反复有关,3、知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识,护理,诊断,护理诊断一,清理呼吸道无效 与痰多、疲乏有关,有效咳嗽、呼吸音清,咳嗽减少、痰量减少,目标,措施,评价,1,、环境：为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。,维持合适的室温和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。,2,、饮食护理：慢性咳嗽者，能量消耗增加，应给与高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。,避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道的防御能力。每天饮水,1500ml,以上，足够的水可,保证呼吸道粘膜的湿润和修复，利于痰液的稀释和排出。,3,、病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检。,4,、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，吸入疗法，胸部叩击，体位引流，机械吸痰。,5,、用药护理：遵医嘱给与抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应。告诉,患者勿自行服用强镇咳药。,护理诊断二,焦虑 与疾病治愈时间未知、病情反复有关,减轻心理负担,能够安心治疗、安排好工作,目标,措施,评价,护士应以诚恳、和蔼的态度耐心帮助病人。使病人产生信任感和安全感，对于疾病引起的躯体不适，给予心理上的安慰和疏导，向病人解释通过应用有效抗生素治疗，大部分病人预后良好，消除其焦虑的心理，让病人以乐观积极的心态配合治疗，促进身体健康。,护理诊断三,知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识,了解疾病相关知识,知晓预防保健知识,目标,措施,评价,1,、疾病知识的指导，向病人及家属讲解肺炎的诱因和病因。,2,、生活指导合理饮食，增加营养，保证能量摄入。保证充足的休息时间，鼓励适当的运动和耐寒锻炼，增强机体抵抗力。,、注意随天气变化增减衣服，避免受寒，过度疲劳等诱发，预防上呼吸道感染。,护理诊断四,潜在并发症：胸膜炎,发生时能及时处理,及时处理、减轻危害,目标,措施,评价,1,、观察病人的生命体征、精神和意识状态、皮肤粘膜有无发绀、肢端湿冷、尿量有无减少等指标值有无改变。,2.,指导规律的饮食和休息,3.,严格手卫生，严格执行无菌操作，防止加重感染。,健康教育,1.保证充足的睡眠，适当进行室外活动，防止受凉,2.饮食：高热量、高蛋白，富含维生素，宜消化饮食。以半流质为宜，少食多餐。多饮水，忌食辛辣刺激性食物。,3.加强营养，适当参加体育运动，增强机体抵抗力。,4.尽量避免到人多的公共场所，向病人介绍疾病的病因，告知虽可痊愈，仍易复发。,5.合理饮食，放松心情。,Thank You!,科室护理人员补充及护士长总结,宋佳：胸痛的护理方法及措施，什么是重症性肺炎,?,刘露露：加强有效咳嗽、咳痰方法。,黄思兰,:,家里及工作地方宜通风、透气。,陶敏：不宜过度劳累，多餐饮食，患者饮食过于清淡，建议水果食鸭梨等润肺，助于排痰。,王小平：多锻炼，补充高蛋白，高热量的食物。,刘丽萍：白天不宜工作，针对头晕既往史，行动上宜缓慢，如起床速度不宜过快。,科室护理人员补充及护士长总结,周敏,:,心理护理的补充，树立治愈疾病的信心，加强口腔的清洁，如为易感人群可注射增强免疫力的药物。,代林霞：饮食上 不宜食辛辣、刺激性食物，如生姜、大蒜等。,护士长李佩：今日大家补充较充分，很积极，表现较好，我们仍同时也要借鉴国外治疗肺炎指南，讲解不同区域的治疗方案，希望下次业务学习要像今天一样踊跃积极发言，知识大家共享。,