不同时间强度康复训练对脑卒偏瘫患者肢体功能恢复的临床研究ppt课件

不同时间及强度康复训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复 的临床研究,康复,概述,脑卒中主要包括急性脑梗死和脑出血。在我国,是一发病率高、病死率高的疾病，是第一位的致残因素。中国脑卒中发病率大约是,2,，每年新发卒中病人约,150,万。近几年来由于医疗技术的进步，脑卒中的病死率下降，生存率提高，但由于对脑卒中后康复治疗的重要性认识不足，错过了康复治疗的最佳时机，以致脑卒中的致残绝对数增加，致残率高达,60,至,80,，,50%,的,患者,会遗留有中度功能障碍，,30,45%,的人会留下严重的残疾，严重影响病人的生活质量，给病人、家庭、社会带来极大的负担。防止和减少脑卒中的致残是急待解决问题。,詹霞,药物治疗在急性期虽能挽救患者的生命，但是对脑卒中后肢体偏瘫治疗上也没有确切有效的方法，而康复训练能弥补这一不足，已经证实，康复训练能够改善偏瘫患者肢体运动功能，明显提高生活自理能力，缩短疾病恢复时间，改善生存质量、生活满意度。,因此，脑卒中偏瘫后的康复成为目前研究的热点。但在康复训练的时间强度上，多方报道不一致。,本研究通过观察不同时间强度康复训练对脑卒中偏瘫肢体功能恢复的临床疗效，旨在探讨一种更具临床指导意义的康复训练强度。,概述,詹霞,概述,脑卒中的康复治疗是使病人残存的机能极大地恢复，防止、减少致残的有效手段，在治疗体系中占有极其重要的地位。在西方国家，积极开展脑卒中的康复治疗已取得了显著效果。在我国现代康复医学已有二十余年，其在脑卒中的重要性正逐渐被充分认识，并且康复治疗的作用与疗效随着康复医学的发展已经被世界医学所认可。,概述,脑卒中患者神经系统局灶性损害后，其对应脑区的功能会有不同程度的恢复，提示神经元具有潜在的修复功能，神经元间的突触联系可以重建，即,“,脑的可塑性,”,。,脑功能重组,一般不会自动发展，而有赖于学习和训练。康复治疗就是为患者建立这种代偿功能而设置的，其利用神经系统的可塑性和功能重组的原理，促进上位中枢对运动控制，抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，对抗痉挛形成，重建正常的运动模式，同时增强肌力，包括运动功能再学习和训练等。,詹霞,概述,目前国内有分别从脑卒中后康复时机、方法、预后等方面进行研究，不同时间强度康复训练对脑卒中后偏瘫肢体功能的恢复研究尚未见报道。本研究通过传统康复和强化康复训练治疗后肢体运动功能和日常生活能力改善方面，探讨不同时间强度康复训练对脑卒中所致偏瘫的效果，为康复训练寻找最佳时间强度，为临床推广应用奠定理论与实践依据。填补了国内该领域研究的空白。,概述,威,海市 自,2005,年神经康复病区成立以来，对脑卒中、脑外伤、骨关节病等患者进行康复训练，极大改善了患者的预后，缩短了治疗时间，取得了满意的临床疗效。尤其对脑卒中后偏瘫患者进行了临床研究，对有适应证患者随机分为传统组和强化康复,A,、,B,、,C,四组进行系统康复治疗，并通过强化康复训练，改善了很多卒中后严重瘫痪患者肢体功能，提高了患者的日常生活能力及生活质量，减轻家庭与社会的负担，也为患者在社会交往中增添了信心，成果显著。,研究取得的主要结果,1.,强化康复训练和传统康复训练治疗后患者肢体运动功能和日常生活能力方面均有显著改善。,2.,对于脑卒后偏瘫患者，无论瘫痪程度轻重，强化康复训练组治疗后肢体运动功能和日常生活能力改善方面优于传统康复训练，在强化康复的基础上延长康复时间有利于肢体功能的恢复；在强化康复治疗，延长康复时间的基础上增加康复次数更有利于卒中患者偏瘫肢体的功能恢复。,3.,本研究从临床角度探讨了脑卒中偏瘫后进行康复治疗的更有效时间强度，并探讨了其机制。,资料与方法,共选取,2005,年,2,月至,2008,年,12,月间在我院神经内科康复病区住院的,200,例脑卒中患者。,康复治疗过程中，,22,例患者因并发其他疾病、治疗时间周期长或其他原因而退出。,资料与方法,资料与方法,入选标准：,（,1,）全部患者均符合第四届全国脑血管病的诊断标准。,（,2,）系首次发生脑梗死或脑出血。,（,3,）伴有一侧肢体运动功能障碍。,（,4,）无严重智力障碍。,（,5,）未经过溶栓治疗，不合并有影响功能恢复的神经或骨骼肌肉疾病，无昏迷及严重的心、肝、肾、肺部疾患,（,6,）,GCS8,分。,资料与方法,排除标准：,（,1,）需绝对安静的重症患者。,（,2,）体温在,38,以上。,（,3,）发作后处于不稳定状态的心肌梗死患者。,（,4,）持续的或不稳定型心绞痛患者。,（,5,）安静时有心绞痛发作者。,（,6,）安静时脉搏超过,100,次,/,分。,资料与方法,（,7,）安静时血压舒张压在,120mmHg,以上，或收缩压在,200mmHg,以上。,（,8,）心肌疾患发作在,10,日以内者。,（,9,）重度心律不齐。,（,10,）体位变化或运动时血压的反应显著异常者。,（,11,）心力衰竭失代偿状态，有心源性哮喘症状，呼吸困难，全身浮肿，胸水、腹水患者。,（,12,）游离性大动脉瘤。,（,13,）剧烈疼痛。,资料与方法,将患者随机分为四组,传统康复组（,40min,1,次,/d,）,强化康复组：,强化康复,A,组（,80min,1,次,/d,）,强化康复,B,组（,40min,2,次,/d,）,强化康复,C,组（,60min,2,次,/d,）,四组患者在性别、年龄、病变部位及病程上差异无显著性意义,(P0.05),，具有可比性。,资料与方法,四组患者在急性期均接受神经内科常规药物治疗。,当患者生命体征平稳，病情无继续进展时，缺血性卒中在,48,小时后、出血性卒中一般在一周后进行,两组患者均常规给予普通针灸和肌电生物反馈治疗，同时一组进行常规康复训练，一组进行强化康复训练。,主要采用神经促通技术，如,Bobath,疗法，,Brunnstrom,技术，,Rood,技术，本体神经肌肉促进技术,(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF),等,资料与方法,具体操作如下：,软瘫期，相当于,Brunnstrom,分级为,I,II,期，主要采用兴奋性手法输入正常的感觉刺激，包括,(1,）良肢位摆放：头部和上肢：头部侧屈朝向患侧，肩胛骨下垫枕头，防止后撤，将伸展的上肢置于枕头上；,骨盆和下肢：患侧骨盆下垫枕，患肢外侧垫枕，防止外展、外旋，膝下垫毛巾卷儿避免出现伸肌痉挛，放置足托板保持踝关节背屈和外翻。下肢有屈曲倾向：采取仰卧位。伴足内翻伸肌张力高：采取健侧或患侧卧位。,资料与方法,（,2,）进行关节的被动运动，拍、打、叩等手法的综合运用。,如用软毛刷快速擦、冰刺激和轻敲，可以刺激不同阈值的感觉神经，,引起有关肌肉的收缩活动，快速牵伸肌肉在关节,ROM,伸到最大范围时再快速牵伸一次。,在肌腹或肌腱上加压、轻叩或推拿，以及肢体关节加压（如患肢负重）可以刺激本体感受器，产生促进或易化效应，即邻近关节的肌肉收缩活动,。,资料与方法,（,3,）仰卧位翻向侧卧位：,翻身前的准备动作：双手掌对掌，十指交叉，患侧拇指在上，肘关节伸展，双手上举，高于头部，再回原位。,身体上部的旋转动作：双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右摆动。,方法,（,4,）上肢训练,活动肩胛带：仰卧位或健侧卧位，治疗师被动向下、上、前方活动肩胛骨，再指示患者主动向前上方伸展上肢。,伸展患侧躯干：仰卧，伸展患侧上肢，高举过头，治疗师一手持其手，另手扶其肩，让患者做翻身动作，即从仰卧到侧卧再到俯卧位。,伸肘训练：让患者用伸展的上肢主动推动治疗师的手，促进伸肘动作。,方法,（,5,）准备坐起和站立,下肢屈曲动作的训练：治疗师一手将患足保持在背屈、外翻位，脚掌放于床面，另手扶患侧膝关节，维持髋关节内收，完成髋、膝关节的屈曲动作。,伸展下肢准备负重的训练：患侧下肢伸展，足背屈外翻，顶在治疗师的大腿前部，治疗师沿患者下肢长轴施加压力，指示患者做小范围的伸、屈膝动作。,方法,在痉挛期，相当于,Brunnstrom,分级为,一,期的患者采用抑制性抗痉挛手法，包括骨盆的控制、躯干旋转训练、主动运动及坐站位下的平衡训练等。,方法,（,1,）在抑制上肢痉挛模式的训练中,患者仰卧位，治疗者一手与患者相握，使其四指伸展，另一手控制患者肩关节上方，缓慢牵拉至肘关节伸直，保持患者呈腕关节背伸、手指伸展、肘关节伸展的体位,2-4,分钟，然后轻提上肢，使肩关节向前伸出，同时完成肩关节上举动作，并进一步完成肩关节的各向运动,患者取坐位，,Bobath,握手，伸举过头，并指导患者做肩关节前屈、外展、外旋运动，肘关节做伸展、前臂旋后运动，腕关节进行腕背伸、桡侧偏及尺侧偏训练，手指则进行屈伸、拇指对指及外展练习等,方法,（,1,）在抑制下肢痉挛模式的训练中,治疗者一手托住患侧脚后跟，前臂抵住脚掌，使踝足充分背伸，同时使患者屈髋屈膝，并保持抗痉挛位置,2-4,分钟，指导患者做相反方向的对抗训练，反复练习,选择性伸髋桥式运动,同时进行膝关节、踝关节的屈伸训练及起坐、坐立训练等。,方法,（,3,）在抑制躯干肌痉挛的训练中,让病人向上抬起骨盆，保持骨盆前倾，以牵拉患侧躯干,练习让病人从仰卧翻身至俯卧位,双手抱膝运动可同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛等,方法,（,4,）站起和坐下训练,站起训练,:,患者双手向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起。,坐下训练：,慢慢下降臀部，当臀部接近椅子再抬起，反复数次，再坐到椅子上。,方法,（,5,）,患侧下肢迈步训练：,膝关节屈曲训练：俯卧位，膝关节屈曲,90,度，治疗师被动伸展下肢，指示患者在各个角度进行控制。,髋膝屈曲动作训练：立位，患者骨盆自然放松，屈曲膝关节，并向前方迈出。,髋内收膝屈曲动作训练：立位，患侧下肢稍靠后方，健侧下肢负重，指示患者将患膝靠近健侧，练习髋内收，膝屈曲动作。,迈步前训练：治疗师托患足底将其腿抬离地面指示患者提起小腿。,足跟着地训练：指示患者屈曲膝关节，背屈踝关节，并向前移动下肢，再慢慢放下足跟。,方法,相对恢复期，相当于,Brunnstrom,分级为,V,VI,期，此期患者出现分离运动，主要进行异常模式的纠正和抑制，例如：,（,1,）立位平衡训练：就是要求在各项活动中保持身体的平衡，可进行一些难度较高的平衡能力训练。如患腿单独平衡站立，走平衡木，在摇晃板上保持平衡。也可以在一些体育活动中：像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、跳绳等训练患者的平衡性、反应性和灵活性。,方法,（,2,）步行训练,：,侧方引导训练：治疗师位于患者患侧，持患侧上肢抗痉挛位进行控制，帮助患者运动重心，向前迈步。,后方引导训练：患者双上肢后伸，治疗师持其双手进行控制。,骨盆和肩胛带旋转训练：治疗师位于患者身后，双手控制患者双肩，迈右腿时，左手触右腿，迈左腿时，右手触左腿。,扶持步行训练,直线步行,上下阶梯训练,1,）上楼梯的训练：治疗师位于患侧后方，一手控制膝关节，另手扶持患侧腰部，重心转移到患侧，指示健侧足上台阶，重心前移，治疗师协助患足抬起。,2,）下楼梯训练：治疗师位于患侧，一手置于患膝上方，协助膝关节的屈曲及迈步动作；另手置于健侧腰部，帮助身体向前移动。,方法,（,3,）日常生活活动训练，指导其更衣、进食、洗漱、床椅转移等。,技术创新点,强化康复训练主要是对传统康复训练进行了内容、强度、次数、及时间上的改进与强化，包括：,1,增加了几个特定难度动作练习：,1),上肢的控制训练 ：,将患者的上肢被动移到空间的某一位置，将腕关节背曲，手指伸展，拇指外展。然后逐渐将手放开，在指示患者将肢体控制在此位置保持不动，并练习上肢能在各个方向、各个角度、控住训练时保持上肢处于外旋及肘关节伸展位。,技术创新点,2,）上肢定位放置训练：,当患者上肢具备一定的控制能力时，可指示患者将控住的肢体由此位置向上或向下运动，然后再返回原位。,3,）肘部控制训练 ：,坐位双上肢屈曲，高过头顶，然后屈曲肘部触摸头顶、对侧肩、耳等部位，再将前臂缓慢伸直，治疗师应随时注意帮助患者肩胛部位向前伸展，防止肩胛部位出现后撤动作。若在训练中，患者不能充分伸肘部，治疗师可在肱三头肌部位进行拍打，以促进肌肉的收缩,技术创新点,4,）跪位训练,对于偏瘫病人的治疗是非常重要的，特别是用于抑制下肢伸肌痉挛模式及上肢支撑、平衡训练。高龄患者和体重过重的患者不宜在此体位下练习。,手膝跪位训练 ：,使患者上肢处于抗痉挛体位并能充分负重，若需要，治疗师可从患侧肘部给与支撑来保护肘部的伸展，同时也要注意使手指伸展，拇指外展支撑在床面，指示患者向前后左右摇动躯干保持平衡。随着患者手膝跪位平衡的加强，训练难度也要增加。如指示患者抬起健侧上肢或下肢，使患侧肢体充分负重，并且在此体位下保持身体的平衡。,技术创新点,双膝跪位的训练：,治疗师位于患者的患侧，保持患侧上肢抗痉挛体位，引导患者身体进行左右重心的移动，应尽可能向患侧运动身体使之充分负重，但训练时要注意保持髋部伸展，随时注意防止患侧骨盆出现后撤动作。,单膝跪位训练：,治疗师帮助患者将患膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展髋部使之负重，指示患者向前向后迈出健侧下肢。对于上肢屈肌紧张的患者，治疗师可通过帮助患者上肢上举进行控制。,技术创新点,5,）迈小步训练：,健足站立，治疗师一只手控制患侧骨盆，另一只手帮助患者足部保持外翻、背曲位，并指示患者屈髋屈膝向前、向后迈小步。前后迈步时，注意保持患者躯干骨盆放松，轻度屈髋屈膝，防止骨盆上提动作而形成的划圈步态。,技术创新点,2,时间及次数上的改进与强化,传统康复训练每次治疗时间为,40min,，每天治疗,1,次，每周治疗,5,天；,强化康复训练主要在每次治疗时间上延长到,80min,，每天治疗,1,次；,40min,和,60min,，每天治疗,2,次，每周治疗,5,天,疗效评定标准,肢体运动功能评定采用简式,Fugl-Meyer,积分法（,FMA,）,日常生活活动能力的评定采用改良,Barthel,指数评分法。,所有患者首次评定在入选治疗前,24h,进行，再次评定于治疗,1,个月后由同一医师完成。,统计学分析,采用,SPSS13.0,统计软件。所得数据以（,x,）表示，进行,t,检验，,P0.05),组别,传统组,强化,A,组,强化,B,组,强化,C,组,F,值,FMA,上肢,17.96,8.34,17.34,7.86,18.33,7.42,17.27,7.87,1.58,FMA,下肢,8.45,4.28,8.86,4.87,9.20,5.62,8.3,=5.36,1.46,MBI,23.22,8.90,22.74,8.16,22.68,9.96,21.94,9.12,1.52,结 果,表,4,四组患者治疗前后各组内,FMA,运动评分（上肢）比较,组别,治疗前,治疗后,t,值,p,值,传统组,17.96,8.34,28.68,10.38,2.219,0.05,强化,A,组,17.34,7.86,36.68,12.20,2.622,0.02,强化,B,组,18.33,7.42,38.29,11.52,2.722,0.01,强化,C,组,17.27,7.87,50.34,13.32,3.150,0.005,结 果,表,5,四组患者治疗前后各组内,FMA,运动评分（下肢）比较,组别,治疗前,治疗后,t,值,p,值,传统组,8.45,4.28,14.56,7.47,2.267,0.05,强化,A,组,8.86,4.87,20.56,9.33,2.711,0.01,强化,B,组,9.20,5.62,21.68,9.84,2.736,0.01,强化,C,组,8.3,=5.36,28.18,5.05,3.434,0.002,结 果,表,6,四组患者治疗前后各组内,MBI,评分比较,组别,治疗前,治疗后,t,值,p,值,传统组,23.22,8.90,48.19,12.68,2.304,0.05,强化,A,组,22.74,8.16,61.19,13.98,2.757,0.02,强化,B,组,22.68,9.96,62.73,14.34,2.897,0.01,强化,C,组,21.94,9.12,81.78,1,5.54,3.580,0.001,结 果,表,4,、,5,、,6,结果显示：四组经治疗后，其,FMA,评分和,MBI,评分较治疗前均有提高（,P0.05,）；差异有统计学意义。强化康复,C,组提高更明显。,结 果,四组患者治疗后肢体运动功能和日常生活能力评分比较,结 果,表,7,传统组与强化,A,组患者治疗后,FMA,运动评分和,MBI,评分比较,分类,强化,A,组,传统康复组,t,值,p,值,FMA,上肢,36.68,12.20,28.68,10.38,2.026,0.05,评分,下肢,20.56,9.33,14.56,7.47,2.136,0.05,MBI,61.19,13.98,48.19,12.68,2.144,0.05,结 果,表,8,传统组与强化,B,组患者治疗后,FMA,运动评分和,MBI,评分比较,分类,强化,B,组,传统康复组,t,值,p,值,FMA,上肢,38.29,11.52,28.68,10.38,2.082,0.05,评分,下肢,21.68,9.84,14.56,7.47,2.196,0.05,MBI,62.73,14.34,48.19,12.68,2.202,0.05,结 果,表,9,传统组与强化,C,组患者治疗后,FMA,运动评分和,MBI,评分比较,分类,强化,C,组,传统康复组,t,值,p,值,FMA,上肢,50.34,13.32,28.68,10.38,2.750,0.01,评分,下肢,28.18,5.05,14.56,7.47,2.786,0.01,MBI,81.78,15.54,48.19,12.68,2.843,0.01,结 果,表,7,、,8,、,9,结果显示：治疗后强化康复,A,、,B,、,C,三组与传统康复组比较，强化康复组的,FMA,评分和,MBI,评分较传统康复组有提高（,P0.05,）。,分类,强化,A,组,强化,B,组,t,值,p,值,FMA,上肢,36.68,12.20,38.29,11.52,0.763,0.05,评分,下肢,20.56,9.33,21.68,9.84,0.693,0.05,MBI,61.19,13.98,62.73,14.34,0.727,0.05,结 果,表,11,强化,A,组与强化,C,组患者治疗后,FMA,运动评分和,MBI,评分比较,表,11,结果显示强化康复,A,组与,C,组比较,FMA,评分和,MBI,评分有差异（,P0.05,）。,分类,强化,A,组,强化,C,组,t,值,p,值,FMA,上肢,36.68,12.20,50.34,13.32,2.089,0.05,评分,下肢,20.56,9.33,28.18,5.05,2.176,0.05,MBI,61.19,13.98,81.78,15.54,2.330,0.05,）。,分类,强化,B,组,强化,C,组,t,值,p,值,FMA,上肢,38.29,11.52,50.34,13.32,2.024,0.05,评分,下肢,21.68,9.84,28.18,5.05,2.066,0.05,MBI,62.73,14.34,81.78,15.54,2.182,0.05,讨论,大量研究证实，脑卒中后及时康复介入能够改善偏瘫肢体运动功能，提高日常生活活动能力。但在康复训练的时间上，多方报道不一致。,目前大部分研究报道为,40min,1,次,/,天，,5-6,次,/,周，也有人报道为,30min,2,次,/,天，,5,次,/,周。,讨论,2,3,1,脑卒中患者在神经功能受损后，中枢神经系统在结构和功能上具有代偿和功能重组能力,表现细胞轴突的再生、树突的发芽、突触传递效率的改变、潜伏通路的开放以及损伤区周围组织及对侧相应部位的功能重组等,即大脑具有可塑性，这是早期介入康复训练治疗脑卒中有效的理论依据。,讨论,有研究发现大鼠一侧大脑中动脉皮质支闭塞不仅可造成相应皮质区梗死，而且还可引起同侧纹状体、丘脑及对侧皮质脑干束和皮质脊髓束等区域继发性改变,表明脑梗死后残存的神经组织可发生结构重塑。,脑功能重组是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据，它主要发生在大脑皮质和皮质下结构。,神经影像学和非侵入性刺激研究：,正电子发射体层摄影术、功能磁共振成像和经颅磁刺激,(TMS),已经证实大脑皮质在功能上和结构上是动态可变的；,脑卒中后人类大脑皮质会发生神经的重组；,改变了的神经活动模式和分子学变化影响着这种功能重组。,讨论,自然发生的大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复程度并使患者能够适应环境与独立生活，功能训练极为重要。,有人研究了功能重组与训练之间的关系。他们使,5,只猴手指运动皮质区梗死，不进行任何训练，,3 -5,个月后给予皮质内微电流刺激,(ICMS),2,个月后发现，未能在梗死临近部位增大手指的代表区。后来他们重复上述实验，增加了手指的技巧训练，发现在梗死区周围手的运动皮质区域有所扩大。,由此推测，训练诱导了皮质功能重组。,讨论,早期即刻基因的激活,中枢抑制作用的解除,神经细胞膜兴奋性改变,潜在突触的启用和侧支芽生形成突触的利用,脑损伤后数分钟至数月发生一系列神经化学变化,活动依赖突触改变突触新联系的形成,讨论,基于目前的研究，根据脑可塑性理论。脑损伤后恢复的可能机制包括：,(1),神经细胞轴突的再生发芽；,(2),功能重组；,(3),突触的改变；,(4),功能替代；,(5),大脑皮质兴奋性改变；,(6),特殊技巧学习。,讨论,目前已经有很多的动物基础研究从相关生化化学、基因组学及蛋白质组学探讨了康复训练治疗脑卒中有效的具体机制。,微管蛋白（,Tubulin,）是神经细胞发生的标志蛋白,大脑中动脉闭塞模型大鼠,tubulin,阳性细胞于脑缺血,3d,后即已出现，,7,21d,有大量表达，,14d,达高峰；康复组于脑缺血,7d,和,21d,，,tubulin,阳性细胞的表达水平明显高于造模对照组,(P0.05),。,康复训练还可能通过诱导,VEGF,及其受体的表达，保护神经细胞，并促进血管新生，改善梗死灶周围血液供应，从而促进脑梗死后神经功能的恢复。,讨论,运动康复训练可刺激脑缺血大鼠脑组织中,IL-1O,生成，而,IL-10,可以通过阻断,Caspase-3,活性，抑制神经细胞凋亡，促进神经功能恢复。,脑梗死大鼠运动组脑组织血管生成素,-1(angiopoietins,，,Ang-1),及其内皮特异性酪氨酸激酶受体,Tie-2,的蛋白表达显著高于静止组与假手术组。而最近的研究认为，,Ang,及其受体,(Tie),调节通路是一种新发现的调节血管生成的重要信息途径，它对促成血管形成后期的血管的成熟、稳定性及重建方面扮演着非常重要的角色。,学习可增加脑源性神经生长因子,(brain,derived neurotrophic factor,，,BDNF),及生长相关蛋白,GAP,一,43,表达。,碱性成纤维细胞生长因子,(Basic fibroblast growth factor,，,bFGF),属于成纤维细胞因子家族成员可促进细胞增生分化和血管生成，阻止细胞凋亡，修复损伤组织在学习记忆与突触可塑性中起重要作用。,讨论,脑卒中后各种功能障碍的治疗是医学界的难点和研究热点之一。随着干细胞研究的深入，给脑卒中患者功能障碍恢复带来了新的希望。但是，植入细胞较低的存活以及迁移和分化不足又困扰着干细胞治疗效果的提高。,有学者通过将脑梗死大鼠放人丰富的生存环境中饲养发现，丰富的环境增加了脑梗死大鼠脑室下区和海马神经下细胞数量，这些新生的神经干细胞更多地迁移到缺血纹状体区。,又有学者将移植有外源性神经干细胞的脑梗死大鼠也放入丰富的生存环境中饲养，并给予每周一次的滚笼训练，发现丰富的环境和一定的运动训练可以使移植的神经干细胞存活增加并大多迁移至缺血部位。而且大鼠的神经功能比对照组明显改善。,讨论,受此启发，贾杰等通过对大脑中动脉缺血,5d,的大鼠进行神经干细胞移植后给予电动跑台运动训练。观察植入神经干细胞在脑内的存活和迁移情况。并与大鼠的神经功能恢复情况进行对照研究。,发现运动训练可以促进移植的神经干细胞迁移、分化，并提高移植细胞在脑内的存活率。,讨论,上述基础研究提示,康复训练诱发脑梗死后中枢神经系统结构和功能的代偿与重组主要是通过影响各种基因与蛋白的表达来实现的。,而不同时间强度康复训练将诱导不同程度的蛋白表达，因此，必然出现不同程度的神经功能恢复情况。,讨论,基于上述理论依据，,我们将,178,例脑卒中后一侧肢体偏瘫患者随机分为四组进行不同时间强度康复训练，,我们的临床研究结果证实，治疗后四组患者肢体运动功能和生活自理能力较治疗前有明显提高,(P0.05),，各强化康复训练组疗效均优于传统康复训练组,(P0.05),，,强化康复训练与传统康复训练相比,在提高脑卒中偏瘫患者运动功能和,ADL,积分方面效果更好，在强化康复的基础上延长康复时间有利于肢体功能的恢复；在强化康复治疗，延长康复时间的基础上增加康复次数更有利于卒中患者偏瘫肢体的功能恢复，强化康复训练：,60min,2,次,/d,效果最佳。,讨论,推论其机制可能是,由于康复治疗时间的延长正相调控了中枢神经系统相关蛋白质的表达，促进了血管与神经的修复与再生，,强化了中枢神经系统结构和功能的代偿与重组。,康复训练可诱导脑梗死灶周围,BDNF,的表达，通过其稳定细胞内环境以及促进树突中的某种蛋白合成，引起突触重塑等方面的作用，从而推动脑梗死后神经功能的恢复。,但是，过度延长治疗时间，患者不能耐受，易疲劳，并产生厌倦情绪，效果不理想。,我们呈设计一组病人进行过度强化康复训练（,80min,2,次,/d,），最终均因病人不能坚持而放弃。,小结,小 结,本研究通过选取,178,例脑卒中肢体偏瘫患者,其中,40,人进行传统康复训练,138,人进行强化康复训练，强化康复训练又随机分为,A,、,B,、,C,三组。,结果发现,强化康复训练和传统康复训练治疗后肢体运动功能和日常生活能力均有显著改善；,强化康复训练与传统康复训练相比,在提高脑卒中偏瘫患者运动功能和,ADL,积分方面效果更好，,在强化康复的基础上延长康复时间有利于肢体功能的恢复；在强化康复治疗，延长康复时间的基础上增加康复次数更有利于卒中患者偏瘫肢体的功能恢复，,时间强度康复训练值得临床推广应用。,Thank You !,神,经内科,康复创造奇迹,PPT,制作技巧,开始之前,Stop,何谓,PowerPoint,？,PowerPoint,通俗讲就是,Microsoft Office,旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；,用途：创建和放映演示文稿。,Cartoon,Idea,突出重点,何为优秀的幻灯片？,1,母版,2,文字,3,素材,4,动画,一、幻灯片中的母版,幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。,占位符,母板的优点,1,节约设置格式的时间,2,便于整体风格的修改,如何制作幻灯片母版,新建一个,空白文件,Step 1,Step 2,视图,-,母版,-,幻灯片模版,Step 3,选择适当图,片作为背景,Step 4,设置字体格式,保存成为母版,打开一个空白母版,挑选一张满意背景,福耀集团,分隔线,标志,单位,制作幻灯片母版实例,2010.04.29,日期,幻灯片设计,二、幻灯片中的文字,1,文字内容要简洁、突出重点,2,要采用合适的字体、字号与字形,3,文字和背景的颜色搭配要合理,文字要少,公式要少,字体要大,案例：小小标签，一波三折,客户投诉：,11071648,单出错,案例流程图：,小刘小张查核投诉,确认发货出错,联系北京外场,紧急处理,联系北京办事处,找到发错货物,联系发货客户,外场发运再次出错,紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货,客户提货，要求赔偿损失,赔偿损失，总结经验教训,案例,1,：提炼关键词,我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品,更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障,高达,20%,的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，,我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全,而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、,收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理,上的投入，又可以保障销售额,因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资,价值,新产品发布会,案例,2,：提炼关键词,国内最佳投资对象,-,首先，如果投资本产品，可保障高达,20%,的年利润,这是同行业最高的收益率,-,其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因,此比其它产品更加安全,-,第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等,业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力,从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值,新产品发布会,案例,3,：提炼关键词,为什么说是国内最佳的投资对象？,1,、最佳的收益,-,年利润,20%,，同行业最高水平,2,、安全的投资,-,如果未能获利，退还所有投资额,3,、便捷的管理,-,促销、销售合同、以及收取分期付,款等业务的管理,新产品发布会,1,、文本格式,PPT,文本演示文本,内容：,14-20P,题目和强调：,24-36P,字体大小,2,、估算幻灯片的容量,按,演讲时间,估算,按,演讲内容,估算,在,规定时间,内,突出你的重点,让人,全面完整,地了解一件事,目的,单张,PPT,所需时间,每部分所占比重,重点,单张,PPT,需要,1-2,分钟,讲解,每部分比重可按,1,，,2,，,6,，,1,分配,经验,3,、估算幻灯片的容量,实例,1,实例,2,工作汇报,项目汇报,估算容量,如,10,分钟的报告，大概需要,7-10,张,PPT,估算容量,如,15,分钟的报告，大致需要,4+4+12+4=24,张,谋篇布局,你需要至少,60%,的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清,谋篇布局,你需要平衡各部分，以难易的标准来判断,4,、颜色的象征意义,红色：温暖、奋进、热烈,紫色：深沉、神密、寒冷,蓝色：广阔、冷清、宁静,白色：神圣、纯洁、素静,绿色：生机、和平、希望,黑色：神密、悲哀、稳重,5,、,24,色色相环,弱对比效果,中对比效果,中强对比效果,最强对比效果,赖祖亮,小木虫,三、幻灯片中的素材,Template,活用模版大大,提高制作效率,PowerPoint,的绘画功能已经相当强悍,叠放次序,虚拟图层,叠放次序的明显差异,组合效果,简单到神奇,组合图形,单一图形,可用此方法得到更复杂的渐变色效果,你也可以选择预设的渐变色,组合应遵循的规律,从简单到复杂,从背景往前景,从放大到缩小,图形组合后,可对整体进,行放大缩小,渐变填充基础,为何有些图形看起来会鲜活呢？,渐变,阴影,三维,示范,操作实例,绘制自选图形“圆角矩形”,在文本框中输入“示范”两字,示范,设置填充色,参见右图,设置文字格式,黑体，阴影,双击圆角矩形弹出此对话框,选择双色模式和所需要的颜色,选择填充样式后确定,线条选择无颜色,阴影样式选,17,号,组合圆角矩形和文字得到最后效果,示范,简易立体按钮制作攻略,自选图形选择椭圆，按住,shift,可拉出一个正圆,按住,shift,ctrl,拉动正圆可得到一个相同的圆,设置后一个圆的比例，将其嵌套在前一个圆中,分别设置两圆的填充色，具体标准如右图,内圆选择双色渐变填充，水平或垂直向，边框选择比填充色深一阶的颜色,外圆选择双色渐变填充，,45,度斜向填充，无边框或浅灰边框,最后将得到的图形组合，可适当旋转增强立体感,四、幻灯片中的动画,动画不是万能的,没有动画是万万不能的,一个好的,PPT,必定是动静结合的产物,何时制作动画？边做,PPT,边做动画还是做完时一起弄？,建议先做,PPT,最后设计动画，便于批量操作,对于复杂动画可先做，有灵感时应先做动画,钱不是万能的,没有钱是万万不能的,动画时间轴的概念,点击发生,1,2,3,连续发生,1,2,3,同时发生,1,2,3,间隔发生,1,2,3,动画,吸引眼球的关键,Heart,一颗心,让它动起来,一支笔,让它画起来,让它转起来,一只钟,动画解析,胶片式放映,切出,图片框,切入,总结：锦上添花,母版设置,动画水平,文字处理,素材积累,如何将它们融合？,因地制宜,活学活用,自己平时多练习,多参考高手的,PPT,说给他听；,做给他看；,让他做做看,；,做得好，夸奖他；,做不好，再改善；,反复做，成习惯。,实践,反复做，成习惯,PPT,常见问题解决方案,1,Q1,Q2,如何让我的图片和文本更整齐？,巧用,Shift,、,Ctrl,键,视图,网格和参考线,屏幕上显示网格,屏幕左下角绘图,调整,选中图片,PPT,常见问题解决方案,2,Q3,我的,PPT,缺少图片怎么办？,Q4,我的,PPT,有很多图片怎么办？,整理思路将文件变成关系图,尽量将文字精简并加上背景,分清楚图片的主次关系,用不同的动画显示图片,PPT,常见问题解决方案,3,Q6,我应该选择深色还是浅色背景？,纯属个人喜好，根据经验,来看，浅色背景更易配色,Q5,我的配色感很差怎么办？,尽量使用设计中的配色方案,使用经典的对比色，即反色,PPT,常见问题解决方案,4,Q8,如何将插入文件视频一同复制？,将要添加的视频文件和,PPT,文档,放置在同一个文件夹下面，换电,脑时及时更新路径,Q7,我的,PPT,为什么尺寸一直很大？,1,、对照片进行压缩处理,2,、检查图片是否带有大量数据,PPT,常见问题解决方案,5,Q9,大量图片处理时，有没有简便方法？,Q10,针对网上各种,PPT,模板如何取舍？,插入,-,图片,-,新建相册，,进行批量图片整理。,可信但不可全信，善于总结归纳,可用但不可全用，突出自己风格,