麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部特殊管理药品培训项目,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻醉性镇痛,药,药,在癌痛及特,殊,殊人群中的,合,合理应用,华中科技大,学,学同济医学,院,院同济医院,于,于世英,麻醉性镇痛,药,药在癌性疼,痛,痛及特殊人,群,群中的应用,一、基本原,则,则,二、难治性,癌,癌痛,三、特殊人,群,群,2,麻醉性镇痛,药,药在癌性疼,痛,痛及特殊人,群,群中的应用,一、基本原,则,则,二、难治性,癌,癌痛,三、特殊人,群,群,3,一、癌痛治,疗,疗基本原则,癌症疼痛,定义：癌症,、,、癌症相关,性,性病变及抗,癌,癌治疗所致,疼,疼痛,分类：肿瘤,侵,侵犯所致疼,痛,痛（80%）,抗肿瘤治疗,所,所致疼痛,（,（10%）,肿瘤相关的,疼,疼痛,（,（8%,）,）,非肿瘤因素,所,所致疼痛,（,（8%,）,）,4,癌症疼痛评,估,估,要点,强调相信病,人,人主诉，鼓,励,励病人自我,评,评估疼痛,数字化评估,疼,疼痛程度,综合评估疼,痛,痛（类型、,部,部位、心理,等,等）,动态评估疼,痛,痛,5,部位、性质,原因、肿瘤,既往治疗、,心,心理,(,抑郁，家庭,，,，精神病史,等,等,),高危病人,儿童，老年,药物滥用史,神经病理性,疼,疼痛,疼痛程度,疼痛综合评,估,估,6,一、癌痛治,疗,疗基本原则,癌痛治疗基,本,本方法：镇,痛,痛药治疗,阿片类镇痛,药,药,（麻醉性镇,痛,痛药）,具有不可取,代,代的地位,麻醉性镇痛,药,药：,药政管理范,畴,畴所说的麻,醉,醉药品是指,具,具有药物依,赖,赖性，,需要实施特,殊,殊管理的麻,醉,醉药品，即,麻,麻醉性镇痛,药,药。,7,癌症疼痛治,疗,疗中的基本,问,问题,（1）要求,控,控制癌痛是,患,患者的权利,（2）确定,癌,癌痛原因十,分,分重要,（3）药物,治,治疗是癌痛,最,最基本的治,疗,疗方法,（4）镇痛,药,药治疗遵循,WHO,五项原则,（5）防治,镇,镇痛药不良,反,反应,（6）患,者,者自我疼痛,评,评估十分重,要,要,一、癌痛治,疗,疗基本原则,8,WHO,癌症三阶梯,止,止痛治疗原,则,则：,（1）首选,口,口服（无创,）,）给药,（2）按阶,梯,梯给药,（3）按时,给,给药,（4）个体,化,化给药,（5）注意,具,具体细节,一、癌痛治,疗,疗基本原则,9,（1）首选,无,无创途径给,药,药,口服：无创,、,、方便、安,全,全、经济,透皮贴或直,肠,肠栓：尤适,于,于吞咽困难,、,、严重呕吐,胃肠梗阻患,者,者,皮下输注：,必,必要时微创,给,给药,一、癌痛治,疗,疗基本原则,10,癌痛缓,解,强阿片类药,物,物,非甾体类抗,炎,炎药,辅助药物,疼痛持续或,加,加重,弱阿片类药,物,物,非甾体类抗,炎,炎药,辅助药物,疼痛持续或,加,加重,非甾体类抗,炎,炎药,辅助药物,疼痛发生,3,2,1,（2）按阶,梯,梯用药,一、癌痛治,疗,疗基本原则,11,IAHPC,止痛治疗基,本,本药品,轻度、中度,疼,疼痛：对乙,酰,酰氨基酚，,布,布洛芬，,双氯芬酸，,曲,曲马多，可,待,待因；,中度、重度,疼,疼痛：吗啡,（,（即释剂或,缓,缓释剂），,芬太尼（透,皮,皮贴剂），,羟,羟考酮，,美沙酮（即,释,释剂）；,神经病理性,疼,疼痛：阿米,替,替林，卡马,西,西平，,地塞米松，,加,加巴喷丁；,内脏疼痛：,丁,丁溴东莨菪,碱,碱,一、癌痛治,疗,疗基本原则,12,毒性水平,欣快,焦虑,成瘾者,时间,患者,时间,毒性水平,镇痛,疼痛,一、癌痛治,疗,疗基本原则,：（,3,）,按时给药,13,（4）,个体化给药,个体差异明,显,显,个体化选择,药,药物,个体化滴定,药,药物剂量,例：因个体,差,差异，阿片,类,类镇痛药无,标,标准用药剂,量,量。需要个,体,体化滴定用,药,药剂量。,一、癌痛治,疗,疗基本原则,14,（5）注意,具,具体细节,注意疗效及,不,不良反应的,防,防治,一、癌痛治,疗,疗基本原则,15,轻度疼痛,(1,3,),单用非甾体,类,类抗炎药,非甾体类抗,炎,炎药阿片,类,类复方剂,即释剂睡前,可,可加倍服药,同济肿瘤,镇痛药初始,用,用药方法,16,中度疼痛,(4-6),方案一 吗,啡,啡即释片,5-10mg POq4h ACT,2.5-7.5mgPO q2h PRN,方案二 可,待,待因等阿片,复,复方剂,1-2#PO q4h ATC,1/2-1#POq2h prn,镇痛药初始,用,用药方法,方案三,强阿片类镇,痛,痛药（见重,度,度疼痛）,注意剂量滴,定,定,17,重度疼痛（,7-10,）,方案一 吗,啡,啡即释片,10-30mg POq4hATC,5-15mg POq2h PRN,方案二 吗,啡,啡缓释片,30mgq12hATC,即释片,10mgq3-4hPRN,方案三 芬,太,太尼透皮贴,剂,剂,25,g,贴皮,q72h,吗啡即释片,10mgq3-4hPRN,镇痛药初始,用,用药方法,方案四羟考酮缓释,片,片,10mgq12h,备用吗啡即,释,释片,18,为什么不推,荐,荐用杜冷丁,?,止痛作用欠,佳,佳,等效止痛剂,量,量,口服,胃,胃肠,外,外,吗啡,30mgq3-4h10mgq3-4h,杜冷丁,300mgq2-3h100mgq3h,潜在毒性反,应,应重,代谢物去甲,哌,哌替啶,:,神经毒,肾毒,半,衰期,3-18,h,止痛作用微,弱,弱,19,调整剂量至理想止痛（,24-72h,内）,调整阿片类,止,止痛药用量,的,的要点,ATC,和,PRN,同时调整,NSAIDs,超限量（扑热息痛,4g/d,）只增阿片量,可待因限量,1.5mg/kg,理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂,疼痛,3-4,或有戒断症,状,状,应缓减量,缓控释剂半,衰,衰期长（多,瑞,瑞吉,13-22h),停药后需观,察,察。,阿片类药停,药,药问题,22,麻醉性镇痛,药,药在癌性疼,痛,痛及特殊人,群,群中的应用,一、基本原,则,则,二、难治性,癌,癌痛：骨转,移,移痛,神经病理性,疼,疼痛,爆发痛,内脏痛,三、特殊人,群,群,23,止痛药,非甾体类抗,炎,炎药,阿片类止痛,药,药,辅助用药（,三,三环类抗抑,郁,郁药，抗惊,厥,厥类药,神经弛缓剂,，,，糖皮质激,素,素）,双膦酸盐,非药物治疗,：,：放疗、手,术,术,骨转移疼痛,治,治疗,24,骨转移止痛,用,用药治疗特,点,点,阿片类药,非,非甾体类抗,炎,炎药,阿片类药用,量,量相对较高,骨转移疼痛,治,治疗,双膦酸盐,辅助药,25,药名剂量日限制量,布洛芬,400mgqid,3.2g/d,非诺洛芬,200-400mgq4-6h,3.2g/d,舒林酸,150-200,mg bid,400mg/d,扑热息痛,650mg,或,1g q6h,4g/d,NSAIDs,和扑热息痛,剂,剂量,26,灼痛或麻木,样,样神经病理,性,性疼痛,辅助性药物,选,选用三环类,抗,抗抑郁药：,去甲替林,(nortriptylin)5-150mg/d,阿米替林,10-25mg qn,调整剂量,一般,10-50mg/d,，个别,300mg/d,。年龄,40,岁不宜用高,剂,剂量。,多虑平,30-200mg/d,去甲丙咪嗪,75-100mg/d,二、难治性,癌,癌痛：神经,病,病理性疼痛,27,电击样或枪,击,击样神经病,理,理性疼痛,辅助性药物,选,选择抗惊厥,剂,剂类药：,加巴喷丁,(gabapentin)100-200mg tid,卡马西平,100-400mgqd-bid,普瑞巴林,二、难治性,癌,癌痛：神经,病,病理性疼痛,28,N-,甲基,-,D-,天门冬氨酸,（,（,NMDA,）,受体拮抗剂,2-,肾上腺素受,体,体激动剂,其他辅助用,药,药：,安定类药物,、,、布洛芬类,药,药物可解除,横,横纹肌的痉,挛,挛。东莨菪,碱,碱或氯苯呢,酰,酰胺可抑肠,痉,痉挛。抗生,素,素能减轻继,发,发感染的疼,痛,痛。,二、难治性,癌,癌痛：神经,病,病理性疼痛,29,滴定及调整,剂,剂量,控制爆发性,疼,疼痛,长效阿片,ATC,短效阿片,PRN,二、难治性,癌,癌痛：爆发,性,性疼痛,30,短效阿片类,药,药,:,吗啡即释片,-,口服,直肠,吗啡注射剂,-,静脉,肌肉,皮下,阻滞用药,芬太尼粘膜,含,含剂,单次用药量,为,为,10%,日用量,二、难治性,癌,癌痛：爆发,性,性疼痛,31,例如：恶性,肠,肠梗阻腹痛,阿片类镇痛,药,药,：机制中,枢,枢镇痛作用,临床持续,性,性痛和绞痛,均,均有效,首选芬太,尼,尼透皮贴剂,、,、吗啡皮下,注,注射,抗胆碱类药,：,：,机制缓解,平,平滑肌痉挛,和,和抑制蠕动,临床缓解,腹,腹绞痛,药物氢溴,酸,酸东莨菪碱,、,、山莨菪碱,二、难治性,癌,癌痛：内脏,疼,疼痛,32,麻醉性镇痛,药,药在癌性疼,痛,痛及特殊人,群,群中的应用,一、基本原,则,则,二、难治性,癌,癌痛,三、特殊人,群,群：,老,老年,儿童,33,三、特殊人,群,群：老年患,者,者,老年患者用,药,药注意事项,1,、合理选择,止,止痛药,选择药物代,谢,谢活性产物,或,或毒性产物,2,、低剂量开,始,始：吗啡,60,mg/d,或多瑞吉,25,ug/h,3,、个体化滴,定,定用药剂量,4,、选择恰当,给,给药途径，,避,避免血药峰,值,值浓度过高,5,、肝肾功正,常,常者耐受性,好,好，应达到,适,适宜有效量,6,、评估疼痛,及,及病情,34,儿童癌症患,者,者镇痛用药,注,注意事项,镇痛药治疗,原,原则与成人,相,相同,仔细评估疼,痛,痛及病情,尽可能选简,单,单、有效、,创,创伤最小的,方,方法,注意用药剂,量,量个体化滴,定,定,三、特殊人,群,群：儿童癌,症,症患者,35,三、特殊人,群,群：儿童癌,症,症患者,儿童,(,体重,50kg,）病人阿片,类,类药物的剂,量,量,阿片类,相等剂量,静脉或皮下注射剂量,口服剂量比,一般起始量,半衰期,(h),注射,口服,短效阿片类,可待因,130mg,200mg,不推荐,1:1.5,0.5-1mg/kg q3-4h,2.5-3,羟考酮,30mg,0.2mg/kg q3-4h,2-3,哌替啶,#,75mg,300mg,0.75mg/kg q2-4h,1:4,1-1.5mg/kg q3-4h,3,吗啡,10mg,30mg,注射,:0.05-0.1mg/kg,连续滴注,:0.03/kg.h,1:3,0.15-0.3mg/kg q4h,2.5-3,氢吗啡酮,1.5mg,7.5mg,0.015mg/kg,每,2-4h,1:5,0.06mg/kg q4h,2-3,羟吗啡酮,1mg,0.02mg/kg q2-4h,1.5,芬太尼,100ug,0.5-2ug/h,连续滴注,3,长效阿片类,控释吗啡,0.06mg/kg q8h,或,0.9mg/kg q12h,美沙酮,10mg,20mg,0.1mg/kg q4-8h,1:2,0.2mg/kg q4-8h,12-50,注：*相,等,等剂量是从,成,成人单次剂,量,量推算的,#,不推荐用于,慢,慢性疼痛，,因,因其毒性代,谢,谢物半有效,期,期长，可能,蓄,蓄积,36,麻醉性镇痛,药,药在癌性疼,痛,痛及特殊人,群,群中的应用,一,、,、,基,基,本,本,原,原,则,则,二,、,、,难,难,治,治,性,性,癌,癌,痛,痛,：,：,骨,骨,转,转,移,移,痛,痛,神,经,经,病,病,理,理,性,性,疼,疼,痛,痛,爆,发,发,痛,痛,内,脏,脏,痛,痛,三,、,、,特,特,殊,殊,人,人,群,群,：,：,老,老,年,年,患,患,者,者,儿,童,童,患,患,者,者,评,估,估,癌,癌,痛,痛,与,与,病,病,情,情,药,物,物,种,种,类,类,与,与,剂,剂,量,量,内,容,容,要,点,点,37,38,