XXXX医师培训-急性左心衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010年医师培训,高 航,*,急性,左,左心,衰,衰竭,辽医,附,附属,一,一院,心,心内,科,科,高,高,航,航,2010,年,年医,师,师培,训,训,高,航,航,病例1,糖,尿,尿病,酮,酮症,酸,酸中,毒,毒,男，75,岁,岁，,“,“发,现,现呼,吸,吸困,难,难2,小,小时,”,”入,院,院。,晨,晨起,时,时家,人,人发,现,现其,呼,呼吸,费,费力,送,送至,某,某区,医,医院,，,，疑,诊,诊“,左,左心,衰,衰”,转,转入,我,我院,。,。既,往,往脑,梗,梗塞,史,史，,遗,遗留,饮,饮水,呛,呛咳,。,。,生命,征,征平,稳,稳，,倦,倦怠,，,，平,卧,卧位,，,，呼,吸,吸深,而,而长,，,，口,唇,唇干,燥,燥，,肺,肺无,啰,啰音,，,，心,脏,脏无,杂,杂音,。,。,血糖,：,：34mmol/L，,尿,尿酮,体,体+,，,，离,子,子、,肾,肾功,正,正常,。,。,2010,年,年医,师,师培,训,训,高,航,航,病例2,喉,癌,癌,女，55,岁,岁，,呼,呼吸,困,困难2个,月,月，,加,加重3天,。,。近2月,逐,逐渐,出,出现,与,与活,动,动无,关,关。,近,近3,天,天明,显,显呼,吸,吸费,力,力，,端,端坐,位,位，,多,多汗,。,。无,咳,咳痰,。,。由,基,基层,以,以急,性,性左,心,心衰,转,转我,院,院。,端,坐,坐,位,位,，,，,吸,吸,气,气,费,费,力,力,并,并,延,延,长,长,，,，,可,可,见,见,“,“,三,三,凹,凹,征,征,”,”,，,，,可,可,闻,闻,喉,喉,鸣,鸣,。,。,声,声,音,音,嘶,嘶,哑,哑,。,。,2010年医,师,师培训,高,航,航,空气（,氧,氧）,肺,心,血,呼吸生,理,理,呼吸中,枢,枢,组织细,胞,胞,2010年医,师,师培训,高,航,航,呼吸困,难,难病因,分,分类,肺源性,呼,呼吸困,难,难,心源性,呼,呼吸困,难,难,中毒性,呼,呼吸困,难,难,神经精,神,神性呼,吸,吸困难,血液性,呼,呼吸困,难,难,2010年医,师,师培训,高,航,航,1.吸气困,难,难(三,凹,凹征)：大气,道,道阻塞,2.呼气困,难,难(呼,气,气延长,及,及哮鸣,音,音)：COPD哮喘,3.混合性,呼,呼吸困,难,难(快、浅),：,：有效,呼,呼吸面,积,积减少,胸肺疾,病,病,腹,内,内容增,加,加,呼,吸,吸肌麻,痹,痹,心,衰,衰,4.呼吸肌,运,运动障,碍,碍：神经/肌肉,疾,疾病(,肋,肋间肌/膈肌),5.呼吸深,而,而快：需氧,增,增多(,运,运动/,贫,贫血/,发,发热),6.酸中毒,大,大呼吸(深、,长,长)：糖尿,病,病，尿,毒,毒症,7.呼吸幅,度,度/节,律,律不整：中枢,性,性疾病,8.癔症性,呼,呼吸(,浅,浅、快)与叹,息,息样呼,吸,吸,呼吸困,难,难特点,分,分析,2010年医,师,师培训,高,航,航,胸骨上,窝,窝,锁骨,上,上窝,肋间,隙,隙,三凹,征,征,2010,年,年医,师,师培,训,训,高,航,航,病例3,女，72,岁,岁，,胸,胸骨,后,后闷,痛,痛反,复,复发,作,作10年,，,，呼,吸,吸困,难,难6,小,小时,。,。期,间,间患,非,非ST段,抬,抬高,型,型心,梗,梗4,次,次。10,天,天前,介,介入,治,治疗,后,后胸,痛,痛无,复,复发,，,，1,天,天前,出,出院,。,。劳,累,累激,动,动不,能,能入,睡,睡为,诱,诱因-，,逐,逐渐,加,加重,，,，高,枕,枕卧,位,位，,紧,紧张,，,，泌,汗,汗，,咳,咳嗽,无,无痰,。,。,BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末,末梢,温,温，,呼,呼吸,急,急促,，,，双,肺,肺少,许,许湿,啰,啰音,，,，少,许,许干,鸣,鸣，,心,心尖,部,部2/6,级,级SM。,诊断与治,疗,疗?,2010,年,年医师培,训,训,高,航,航,冠心病,陈,陈旧心肌,梗,梗死,急性左心,衰,衰,吸氧,速,速尿+喘,定,定静注,硝,硝酸甘,油,油泵入,不除外急,性,性再梗未,用,用西地兰,急查CTnT,ECG无,典,典型 AMI改变,，,，家属拒,绝,绝冠脉造,影,影,15min后,呼吸困难,进,进行性加,重,重,大,汗,汗,频,繁,繁咳嗽,白,白色泡,沫,沫样痰。BP130/90mmHg,SaO,2,95%,HR130bpm,双,肺,肺较多中,小,小水泡音,。,。,下一步怎,么,么办？,？,？,2010,年,年医师培,训,训,高,航,航,面罩吸氧(5L/min酒,精,精湿化),、,、吗啡3mg静注,再次速尿,静,静注、加,快,快硝酸甘,油,油泵速。,15min+10min后,有尿意，,呼,呼吸困难,仍,仍未缓解,，,，痰量增,多,多，无力,维,维持坐位,，,，BP128/90mmHg,HR140bpm,SaO,2,90%,双,双肺满,布,布大中水,泡,泡音，较,多,多干鸣音,，,，末梢湿,冷,冷。ECG无ST-T的改,变,变与演变,。,。,进,一,一,步,步,强,强,化,化,上,上,述,述,治,治,疗,疗,？,？,2010,年,年,医,医,师,师,培,培,训,训,高,航,航,面,罩,罩,吸,吸,氧,氧10L/min,再,再,次,次,吗,吗,啡,啡3mg,静,静,注,注,西,地,地,兰,兰+,喘,喘,定,定,静,静,注,注,，,，,换,换,硝,硝,普,普,钠,钠,泵,泵,入,入,依,依,血,血,压,压,调,调,。,。,地,塞,塞,米,米,松,松,静,静,注,注,，,，,吸,吸,痰,痰,15min+10min+10min,后,后,尿,床,床,一,一,次,次,，,，,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,仍,仍,未,未,缓,缓,解,解,，,，,频,频,繁,繁,吐,吐,白,白,泡,泡,沫,沫,，,，,无,无,力,力,维,维,持,持,坐,坐,位,位,，,，BP120/80mmHg,HR140bpm,SaO,2,80%,意,识,识,模,模,糊,糊,，,，,双,双,肺,肺,满,满,布,布,大,大,中,中,水,水,泡,泡,音,音,，,，,较,较,多,多,干,干,鸣,鸣,音,音,，,，,末,末,梢,梢,湿,湿,冷,冷,。,。,除,了,了,交,交,待,待,病,病,情,情,还,还,能,能,做,做,什,什,么,么,？,？,2010,年,年,医,医,师,师,培,培,训,训,高,航,航,无,创,创,通,通,气,气,持,续,续,气,气,道,道,正,正,压,压,通,通,气,气(CPAP),呼,气,气,末,末,正,正,压,压,通,通,气,气(PEEP),15min+10min+10min+20min,后,后,呼,吸,吸,困,困,难,难,逐,逐,渐,渐,缓,缓,解,解,，,，BP120/80mmHg,HR110bpm,SaO,2,92%,意,识,识,转,转,清,清,入,入,睡,睡,，,，,双,双,肺,肺,仍,仍,较,较,多,多,中,中,小,小,水,水,泡,泡,音,音,，,，,末,末,梢,梢,温,温,。,。,抢,救,救,成,成,功,功,！,！,2010,年,年,医,医,师,师,培,培,训,训,高,航,航,急,性,性,左,左,心,心,衰,衰,竭,竭,急,性,性,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,的,的,定,定,义,义,急,性,性,左,左,心,心,衰,衰,竭,竭,的,的,病,病,因,因,急,性,性,左,左,心,心,衰,衰,竭,竭,的,的,诊,诊,断,断,与,与,评,评,估,估,急,性,性,左,左,心,心,衰,衰,竭,竭,的,的,治,治,疗,疗,2010,年,年,医,医,师,师,培,培,训,训,高,航,航,一,急,急,性,性,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,的,的,定,定,义,义,急,性,性,发,发,病,病或,症,症,状,状,体,体,征,征,的,的,改,改,变,变急,需,需,治,治,疗,疗的,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,可,以,以,是,是,新,新,发,发,的,的,心,心,衰,衰,或,或,原,原,有,有,慢,慢,性,性,心,心,衰,衰,恶,恶,化,化,急性左心功,能,能失代偿通,常,常以肺淤血,为,为特点，伴,或,或不伴心输,出,出量减少和,组,组织灌注不,足,足的临床症,状,状,2010年,医,医师培训,高 航,我国急性左,心,心衰竭的常,见,见病因,1 慢性心,衰,衰急性加重,2 ACS(特别是AMI及其机,械,械并发症),3 急性重,症,症心肌炎/,围,围生期心肌,病,病,4 心脏瓣,膜,膜病(狭窄/返流/心,内,内膜炎),5 高血压,急,急症,6 严重心,律,律失常（多,为,为快速性）,7 容量超,负,负荷（输液,、,、急性无尿,性,性肾衰）,8 高动力,循,循环（甲亢/贫血）,9 中毒,2010,年,年医,师,师培,训,训,高,航,航,三,急性,左,左心,衰,衰竭,的,的诊,断,断与,评,评估,（一,）,）临,床,床表,现,现,1.,急,急性,肺,肺水,肿,肿：突发,严,严重,呼,呼吸,困,困难,（,（30-40,）,）、,强,强迫,坐,坐位,、,、频繁,咳,咳嗽,、,、咳粉,红,红色,泡,泡沬,样,样痰,2.,交,交感,神,神经,兴,兴奋,：,：面色,苍,苍白,、,、大,汗,汗、,烦,烦躁,3.,重,重者,脑,脑缺,氧,氧神,志,志模,糊,糊,4.,血,血压,先,先升,后,后降,直,直至,休,休克,5.,查,查体,：,：肺,部,部满布,湿,湿罗,音,音与,哮,哮鸣,音,音，,S1,弱,弱而,快,快，P2,亢,亢进,，,，心,尖,尖部,奔,奔马,律,律。,2010,年,年医师培,训,训,高,航,航,（二）辅,助,助检查,诊断心衰,的,的特异性,的,的客观指,标,标脑钠,肽,肽BNP,机制：室,壁,壁张力增,加,加和容量,负,负荷过重,时,时心室释,放,放.,意义：呼吸困难,急,急诊病人,作,作为排除,或,或确立心,力,力衰竭诊,断,断的指标.,NT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml,可,可排除左,心,心衰,NT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml,可,可确诊左,心,心衰,在“闪电,肺,肺水肿”,病,病人，入,院,院时BNP可能,于,正常水平.,BNP对,于,于排除心,衰,衰有着很,高,高的阴性,预,预测价值,。,。如果心,衰,衰的诊断,已,已经明确,，,，升高的,血,血浆BNP和NT-proBNP可,以,以预测预,后,后.,2010,年,年医师培,训,训,高,航,航,其它有益,的,的检查与,监,监测,实验室检,查,查:,心脏超声,胸片,无创监测,：,：T,P,R,BP,SaO,2,尿量,ECG,ACS冠,状,状动脉造,影,影,（中心静,脉,脉通路与,肺,肺动脉导,管,管）,2010,年,年医师培,训,训,高,航,航,实验室检,查,查,血细胞计,数,数：必须,血小板计,数,数：必须,尿素/肌,酐,酐和钠钾：必须,血糖：必须,CK-MB/肌钙,蛋,蛋白I/,肌,肌钙蛋白T：必须,INR：,如,如果患者,在,在行抗凝,治,治疗或严,重,重的心衰,，,，必须,D-二聚,体,体：必要,时,时,动脉血气,分,分析:严,重,重心衰或,糖,糖尿病患,者,者,转氨酶/,白,白蛋白:,可,可考虑,尿液分,析,析:可,考,考虑,血浆BNP或N末端BNP:诊断,不,不清时,2010年医,师,师培训,高,航,航,基础心,脏,脏病史,、,、心衰,临,临床表,现,现、心,电,电图改,变,变、胸,部,部X线,检,检查改,变,变血气,分,分析异,常,常（氧,饱,饱和度90%）超,声,声心动,图,图,BNP/NT-proBNP,进一步治疗,初始治疗,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,图1 急性左心衰竭的诊断流程,初步诊,断,断,（拟诊,）,）,考虑肺,部,部疾病,或,或其他,疾,疾病,正常,异常,无,有,2010年医,师,师培训,高,航,航,（三）,急