(王存德)口服吗啡的剂量滴定

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,1,口服吗啡的剂量滴定,云南省肿瘤医院,昆明医学院第三附属医院,姑息医学科,王存德 主任医师,2012,年,4,月,10,日,罂 粟 花,割 浆,罂粟：,可萃取吗啡、蒂巴因,吗啡：,可待因、海洛因、纳洛酮,蒂巴因：,二氢埃托啡、羟考酮、丁丙诺啡等,罂粟的阿片类组分,WHO,提出,（2000）,：,1，阿片类止痛药是必不可少的药物,2，吗啡作为与其他阿片类对比的金标准,3，对中度及重度癌痛病人，吗啡具有,无可取代的地位,4，国际麻醉药品管理局（,INCB）,强调必须保,证止痛治疗中阿片类药物的供应,阿片类药物治疗癌痛的重要性,常用的阿片类制剂,口服吗啡（即,/,控缓释片剂）/针剂，口服吗啡糖浆,羟考酮,曲马多,可待因,芬太尼透皮剂（多瑞吉，芬太克,国产,）,近1,2,年来，对晚癌病人不再应用杜冷丁镇痛,7,阿片类药物的药代动力学,镇痛药峰值时（分）持续时间（,h）,效能,吗啡,30-60,3-6,8-12 -,羟考酮,30-60 2-4,8-12,1.0-1.5,美沙酮,30-60 4-8 8-12,TD,芬太尼,16-24h 48-72 100-150,可待因 1.5-2,h 4-5 1/10,杜冷丁 30-60 3-4 1/8,曲马多 2,h 4-6 1/4-1/10,相对于,NSAIDs,安全：如产生中枢,/,呼吸抑制,可使用阿片受体拮抗,剂,纳络酮,无极限量：可酌情调整剂量，剂量上不封顶,多途径给药：口服、直肠、阴道、局部、皮,下、肌注、静脉、硬膜外、,蛛网膜腔,吗啡的作用特点,什么是正确的剂量？,能够缓解疼痛,不产生无法忍受的不良反应的剂量,常用剂量口服吗啡,60-3000,mg,/,日,口服,吗啡的滴定方法(1),固定剂量：初始即释吗啡,5,mg,10mg P.O.q4h,突破性剂量（,prn,）：,对突发性疼痛给予24,h,总量的,1/6剂量,相当于先前吗啡,q4h,剂量,突破性剂量可用吗啡针剂,SC,滴定,次日固定量:先前固定量+先前突破性剂量,将总固定量除以,即为,q4h,剂量,次日突破性剂量:为次日总固定量的,1/6,依上法逐日调整:直到疼痛消失或稳定在评分,2/10,以下,即可继续服用或将稳定的每日,口服总量分二次量,改服控缓释制剂,继续上调剂量:如疼痛仍有波动,继续前法用,即释吗啡（含针剂）滴定剂量,口服吗啡的滴定方法(2),控释吗啡滴定方案,第,1,天，控释吗啡,10,30mg,，,ql2h,次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的,30,50,逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到,2,级以下。,如何停用或更换吗啡？,如需减少或停用阿片类药物，采用逐渐减量法，即先减量,30,。两天后再减少,25,，直到每天剂量相当于口服,30mg,吗啡，继续服用两天即可停药。如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用,6-12h,，方可停用吗啡。,14,阿片类药物的不良反应,便秘,倦睡,恶心,/,呕吐 肌阵挛,口干 幻觉,眩晕 出汗,呼吸抑制？成瘾？,15,15,阿片类药物不良反应的处理,减少剂量,增加一种辅助镇痛药物,应用非药物治疗措施,辅助治疗和药物替换,阿片类药物的轮换,阿片类药物拮抗剂,呼吸抑制（1）,对于患者作用不一,-,疼痛对呼吸是一种强力的刺激物,-意识丧失在呼吸抑制之前出现,-对呼吸抑制的药理学耐受迅速产生,呼吸抑制(2),识别,呼吸抑制,意识欠清,瞳孔呈针尖样/光反射消失,呼吸变深大,R8,次,/min.,Po,2,4,升,/min.,19,不同途径给予吗啡的转换,口服,SC/IV,吗啡，给予的口服剂量,口服吗啡,SC,二乙酰吗啡（海洛因）,给予口服吗啡剂量,吗啡不同部位给药等效比,口服：,肌,内注射：静脉注射,=3,：,2,：,1,静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药,=1,：,0.1,:,0.01,吗啡与芬太尼头皮贴的换算,吗啡,24h,总量（,mg)/100=TD,芬太尼的,24h,剂量（,mg),再除以,24,，即为,TD,芬太尼（,ug/h,/,贴的剂量,4.2mg,芬太尼相当于口服吗啡,60mg/d,8.4mg,芬太尼相当于口服吗啡,120mg/d,例如，吗啡,24h,总量,120mg/100=TD,芬太尼的,24h,总剂量,1.2mg,再除以,24h,即为,TD,芬太尼,50ug/h/,贴的剂量。,吗啡的每日剂量,TD,芬太尼每日剂量,240mg/100 2.4mg(100ug/h/,贴）,180mg/100 1.8mg(75ug/h/,贴）,120mg/100 1.2mg(50ug/h/,贴）,镇痛效能仅为吗啡的1/8-1/10,注射不符合三阶梯给药原则,容易产生流弊，增加管理难度,长期使用易致蓄积性中毒，引起严,重不良反应,癌痛治疗不宜使用度冷丁,病例,1,某一肺癌晚期胸背部疼痛患者，住院期间安置镇痛泵,72h CSCI(,连续皮下输注）吗啡,90mg,疼痛控制可，现患者准备出院，应嘱患者怎样口服吗啡？,病例,2,某病人,72h,需,CSCI(,连续皮下输注）吗啡,80mg,现止痛效果不佳，需改为,48hCIVI(,连续静脉输注）,需多少吗啡？,病例,3,某一胃癌患者，住院期间安置镇痛泵,72h CSCI(,连续皮下输注）吗啡,180mg,疼痛控制可，现患者准备出院，将换为芬太尼透皮贴，如何换算？,谢谢！,