D-二聚体的临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,D-,二聚体在血管外科疾病临床应用,D-,二聚体是纤维蛋白单体经活化因子,III,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的,纤溶过程,标记物。,D-,二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,分子结构,概述,纤溶酶原的激活,正常的纤溶过程,纤溶酶原 纤溶酶 抑制物,外激活途经,：,t-PA,u-PA,内激活途径,：,F,f,FX,I,a,KK,F,II,a,Fbg,FDP,Fbn,(A,B,C,X,Y,D,E),纤溶酶原的激活,生理学背景,纤维蛋白（原）的降解产物,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白单体,FXIIIa,交联纤维蛋白,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,B1-42 B15-42,D,二聚体,/,多聚体,A,、,B,、,C,、,H A,、,B,、,C,、,H,X,、,Y,、,D,、,E X,、,Y,、,D,、,E X,、,Y,、,D,、,E,被降解的纤维蛋白（原）产物统称为,FDP,。,生理学背景,分子量及代谢,DD,分子量约,62000D,，在体内半衰期,3h,，主要经肾脏排泄。,何时升高？峰值？,发生血栓后迅速升高 发生,DVT,时往往增高,10,倍以上。,溶栓药物原理,溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物,(,tpA,),，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。,D-,二聚体生成，则表明达到溶栓效果。,D-,二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而,FDP(,纤溶蛋白,/,原降解产物,),可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。,D-,二聚体测定较,FDP,测定的优点,二十年来,在排除下肢深静脉形成,(DVT),和肺栓塞,(PE),D-,二聚体检测已获得广泛的应用。另外,D-,二聚体出现在继发性纤溶中,对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血,(DIC),、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值,同时,D-,二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。,D-,二聚体测定的临床应用,肺栓塞的诊断意义,肺栓塞示意图,Mechanism of,Pulmonary Embolism,一个阳性的,D-,二聚体不能诊断,DVT,或,PT,但一个阴性的,D-,二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！,亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。,排除肺栓塞,诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影,但其具有侵袭性。,1999,年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中,推荐使用,ELISA,法检测,D-,二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。,排除肺栓塞,胡云建等报道,用全自动免疫分析系统进行酶联免疫定量检测,D-,二聚体,(V IDAS-DD,法,),以,494ng/ml,为阳性界值,其对肺栓塞的敏感性和阴性预期值均为,100%,。,阳性继续检查,D-,二聚体监测,当发生,PTE,时，血浆,D-,二聚体的水平就会升高，可达到正常值,8,倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆,D-,二聚体的水平就会逐渐回落，至,15-20,天时血浆,D-,二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在,PTE,发作,11,天内检测血浆,D-,二聚体的水平可能升高；而超过此期限，,D-,二聚体的水平就会逐渐恢复正常。,疑问：,D-,二聚体为什么升高？,1.,栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？,2.,栓子继发血栓形成所致？,3.,。,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成,D-,二聚体在,DVT,诊断中的敏感性为,95,，特异性为,40,，阳性预测值为,48,，阴性预测值为,95,。,对,DVT,诊断：包括急性、（陈旧性、）陈旧性复发,深静脉血栓形成,Jack Hirsh,等认为，阴性的,D-,dimer,可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）。,深静脉血栓形成,Bounameaux,H,等的研究证实单一的,D-,二聚体检查就可以排除门诊,1/3,怀疑为,DVT,病人，从而大大节约医疗费用和时间。,深静脉血栓形成的诊断,DVT,临床可能性评估,（,参考2007年版DVT诊断和治疗指南：Wells临床评分,）：,0分：低度临床可能性,12：中度临床可能性,3分：高度临床可能性,深静脉血栓形成的诊断,DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，以上诊断流程供参考,抗凝疗效监测和评价,在抗凝治疗过程中，如果出现,D-,二聚体水平持续进行性下降，则提示血栓形成的减慢或停止，治疗有效；,否则，可肯能提示抗凝无效或剂量不足。,溶栓疗效监测和评价,在使用溶栓药物后，随着血栓的溶解，,D-,二聚体水平明显升高，如溶栓药物达到疗效，则,D-,二聚体水平迅速升高后很快下降。,如,D-,二聚体含量升高后维持在一定高水平或无明显升高，则提示溶栓药物用量不足。,典型表现,溶栓前后的含量变化可作为判断溶栓疗效的指标。,血浆,D-,二聚体含量在溶栓后迅速升高直峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。,其他疾病,糖尿病,时，存在广泛的血栓病变时，,D-,二聚体水平显著增高。,外科手术,后，组织损伤后对凝血系统的激活可使,D-,二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致,D-,二聚体水平显著增高。,其他疾病,白血病,时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。,DIC,时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致,D-,二聚体水平显著增高。,其他疾病,急性心肌梗死及脑血栓形成,，急性发病时血浆,D,二聚体水平明显增高，,D,二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。,恶性实体肿瘤,，肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使,D-,二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时,D-,二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为,DIC,。,临床意义总结,1.D-,二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物，在深静脉血栓形成、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高。,2.,也可作为溶栓治疗有效的观察指标。,3.,陈旧性血栓患者,D-,二聚体并不升高。,4.,凡是有血块形成的出血，本试验均可呈阳性，故其特异性较低。,谢谢！,