肺部感染影像诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部感染性疾病影像诊断,概述,影像征象,免疫正常患者的肺部感染（细菌、病毒、支原体、真菌）,免疫缺陷患者的肺部感染,肺部感染诊断思维,小结,概述,病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值,不同的病因和病原引起的肺炎 用药不同,分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化,实现病因和病原诊断,概述,影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响,eg:,不同免疫状态的患者的患病谱不同,肺炎的病理是影像诊断的基础,每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础,影像征象,影像征象,-1.,细支气管炎,病理改变：,细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；细支气管狭窄,直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚,间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注,影像征象,-1.,细支气管炎,树芽征：有芽有果,树芽征,树芽征,细支气管壁增厚,细支气管壁增厚,小叶间隔增厚,小叶中央结节,细支气管炎,马赛克灌注,呼气末气体潴留,呼气末正常肺实质,呼气末正常肺实质,马赛克灌注,影像征象,-1.,细支气管炎,呼气末马赛克灌注,吸气末未见明显异常,影像征象,-1.,细支气管炎,气体潴留原理,影像征象,-1.,细支气管炎,病因：,感染性疾病：,病毒、分支杆菌、支原体、,衣原体、细菌及真菌感染的早期,非感染性疾病：很少见,胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎,意义,:,1.,婴幼儿不会屏气，胸部,CT,质量差,婴幼儿胸部,CT,见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染,2.,准确理解肺部感染的阶段,影像征象,-1.,细支气管炎,影像征象,-2.,磨玻璃影,定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中可显示肺纹理,病理：,肺气腔不完全充盈,或轻度肺间质的增厚,既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质,影像征象,-2.,磨玻璃影,GGO,GGO,病因：,PCP,、,CMV,肺炎、肺出血等,局限性磨玻璃影,有时提示为肺腺癌的早期阶段,影像征象,-2.,磨玻璃影,病理,:,肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代,肺实变是肺部感染的最严重阶段,其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影,影像征象,-3.,肺实变,病因：,细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染,中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能,影像征象,-3.,肺实变,病理：支气管保持通畅,见于大叶性肺炎等,影像征象,-4.,空气支气管征,影像征象,-5.,多发结节,要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析,粟粒结节：,1-3mm,小叶中央结节：,粟粒型肺结核,气腔结节,小叶中央结节,气腔结节：,4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。,病变早期,影像征象,-5.,多发结节,气腔结节,空洞型结节：,化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿,脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者,双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野,基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成,影像征象,-5.,多发结节,结节伴晕征：,侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等,影像征象,-5.,多发结节,同一个病人，,NTM,多发结节,球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿,硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌,影像征象,-6.,单发结节,免疫正常患者肺部感染,细菌性肺炎,病毒性肺炎,衣原体、支原体肺炎,真菌性肺炎,细菌感染,大叶性肺炎,小叶性肺炎,金葡菌感染,肺脓肿,脓毒性肺栓塞,注意事项,细菌感染转归：慢性肺炎、机化性肺炎,免疫正常患者,-,细菌感染,-,大叶性肺炎,大叶性肺炎,又称为非段性肺炎,组织学特征：,渗出的水肿液及中性粒细胞填充肺泡腔,临床症状：,起病急、症状明显、高热寒战、胸痛、,铁锈痰、呼吸困难等,并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高,大叶性肺炎,大叶性肺炎,跨肺段蔓延：,由邻近脏层胸膜的肺周边经肺泡间孔跨肺段向中心蔓延,空气支气管征：,支气管通常保持通畅,实变密度均匀,大叶性肺炎,右下肺大叶性肺炎,大叶性肺炎,图片,右中叶大叶性肺炎，右心缘稍模糊,大叶性肺炎,右上叶大叶性肺炎,大叶性肺炎,右上叶尖后段大叶性肺炎,大叶性肺炎,肺结核引起的大叶性肺炎,右肺门淋巴结肿大,大叶性肺炎,大叶性肺炎,大叶性肺炎,1,大叶性肺炎,2,空气支气管征,大叶性肺炎,支气管肺炎,又称小叶性肺炎,组织学特征：,以细支气管周围的炎症为主,疾病进展过程：,细支气管炎（小叶中心结节及树芽征）,细支气管周围炎（气腔结节）,小叶实变区,亚段或段的实变区,由于累及气道，常导致受累段或叶的肺容量丧失,支气管肺炎,X,线：,两中下肺内中带,肺纹理增多、 增粗、模糊,斑片状致密影沿肺纹理分布,（,细支气管周围炎,）,，可融合成较大片状,密度不均,局限性肺过度充气,支气管肺炎,支气管肺炎,右下支气管肺炎,支气管肺炎,肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎,腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布,支气管肺炎,支气管炎和支气管周围炎,小叶中心细支气管增厚,支气管肺炎,腺泡、小叶渗出、实变影，沿支气管走行分布,支气管肺炎,支气管肺炎,鉴别：,小叶性肺炎的邻近小叶和段的炎症的融合,VS,大叶性肺炎：,前者其他区域内病灶为段性或叶性分布,支气管肺炎,典型细菌感染,金葡菌,医院获得性肺炎的常见原因,两个表现：,细支气管周围炎,-,气腔结节、小叶实变、亚段和段的实变,脓毒性肺栓塞,-,病原体的血行播散,a.,和肺动脉关系密切的多发结节，多位于胸膜下、多数结节最后形成空洞,b.,胸膜下楔形实变区（脓毒性梗死）,典型细菌感染,金葡菌,49,岁，男，金葡菌肺炎，右下肺非段性气腔实变。,GGO,只见于实变区周围。,典型细菌感染,金葡菌,38,岁，男，金葡菌肺炎，右下肺片影，,符合支气管肺炎表现,第,30,天,CT,显示结节空洞化,第,17,天超声显示深静脉导管赘生物,第,18,天胸部,CT,显示所发结节,第,18,天胸部,CT,显示所发结节,金葡菌性肺脓肿,.14,岁，男性，因急性白血病接受化疗,.,血培养证实为耐甲氧西林的金葡菌,.,肺脓肿,定义：含有脓液的局灶性坏死性空洞,病理：炎性肿块，中心为脓性液化坏死物,脓肿常侵入气道，导致坏死物引流和空洞形成,感染途径：吸入性、血源性（多发肺脓肿）,病原体：厌氧菌、金葡菌、绿脓菌、肺炎克雷伯杆菌,Case 1,Case 2,肺脓肿,动态演变,：,炎性肿块,内部液化坏死、,脓肿侵犯气道并坏死物引流,空洞形成,肺脓肿,肺脓肿,肺脓肿的动态演变,肺脓肿,-CT,中央为低密度或空洞，增强后边缘强化,吸入性肺脓肿：,厚壁空洞，空洞壁厚度较均匀，壁最大厚度通常,15mm,洞壁外缘模糊，有片状浸润影,血源性肺脓肿：,多发,斑片状或结节影，内可有液平,慢性肺脓肿：,边缘比较清楚，空洞的形态可不规则，周围纤维条索影,肺脓肿,-CT,肺脓肿,-CT,血源性肺脓肿,肺脓肿与脓胸,脓毒性肺栓塞,病原体的血行播散,和血行播散型肺脓肿有一定的交叉,多有基础疾病：,心内膜炎、血栓性静脉炎、深静脉置管或起搏器导线,和肺动脉关系密切的多发结节，直径,1-3cm,，多位于胸膜下、多数结节最后形成空洞,胸膜下楔形实变区（脓毒性梗死）,常伴中心区域的坏死或无壁空洞,脓毒性肺栓塞,脓毒性肺栓塞,脓毒性肺栓塞,Case 1,两下肺外带边界不清的结节影,Case 1,两下肺散在分布实性结节和空洞结节，符合血行播散,细菌性肺炎,注意,1,：,肺炎可有不同的临床表现，轻到无任何临床症状，重到感染性休克,有的以痰中带血或干咳为主诉，可不发热，白细胞总数可正常,注意,2,：,影像表现会受潜在疾病的影响,如肺气肿，患者的年龄、免疫状态,胸片异常通常会比临床表现延迟出现,CT,扫描对细微异常的检测更敏感,CT,最多可以比胸片提前,5,天提示肺炎,细菌性肺炎,注意,3.,影像学表现不太典型的情况下，详细询问病史，并短期随访,细菌性肺炎,成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：,在健康宿主体内所谓的不典型肺炎,流感病毒,A,型和,B,型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎,免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎,免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒,病毒性肺炎,及支原体肺炎,1.,发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状,2.,干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎）,发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症,3.,血常规：,WBC,基本正常，淋巴细胞升高,4.,血清学见特异性病毒抗体阳性,（,巨细胞病毒抗体、,EB,病毒抗体等）,病毒性肺炎,临床表现,病毒性肺炎,通过气道感染,病毒在上皮组织和邻近的间质组织内复制,病理改变分两种：,气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎,呼吸道合胞病毒、肺炎支原体,弥漫性肺泡损伤 均匀或片状实变或磨玻璃影,冠状病毒,细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎,细支气管炎：,细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影,气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象,气腔结节：,4-10mm,，小叶中心分布，边缘模糊,气腔结节融合可见小片状实变,肺间质炎：,网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）,病毒性肺炎,-,影像表现,病毒性肺炎,-,影像表现,病毒性肺炎,-,影像表现,弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）,均匀或片状实变或磨玻璃影,病毒性肺炎胸腔积液少见,病毒性肺炎,-,影像表现,CMV,禽流感,呼吸道合胞病毒,RNA,病毒,婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见,RSV,细支气管炎：,肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影,小叶中心结节和树芽征,RSV,肺炎：双肺斑片状实变,肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染,Case 1,男，,30,岁，因囊性纤维化作双肺移植,.,左图示细支气管壁增厚，管腔扩张,.,右图良好显示树芽征,呼吸道合胞病毒,Case 2.,男，,49,岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染,.,左肺见细网格影，原本的右肺见,GGO,，牵拉性支气管扩展和蜂窝影,呼吸道合胞病毒,Case 3.,女，,55,岁，因肺气肿行左肺移植,.CT,示左侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变和弥散的,GGO,SARS,飞沫传播，具有明显传染性,2002,年,11,月,-2003,年,6,月 全球,8422,人感染，,916,例死亡，病死率,11%,以发热、寒战、干咳、肌肉酸痛、头痛,和呼吸道症状为主要表现,病原学检查：,血清、呼吸道分泌物、粪便、体液中,SARS-CoV-RNA,检测阳性具有早期诊断意义,发病,10,天后，血清可检测到,SARS-CoV,的特异性抗体，,从进展期至恢复期抗体转阳或抗体效价升高,4,倍及以上,，具有病原学诊断意义,SARS,肺损害的主要形式是弥漫性肺泡损伤（,DAD,）,重症患者容易迅速进展为,ARDS,而死亡,SARS,影像表现：,局灶或多灶实变及磨玻璃影,中下肺野,主要位于肺外带,无树芽征及胸腔积液,SARS,SARS Case 1,SARS Case2,，女，广泛,GGO,SARS,SARS,早期：,小片状磨玻璃影,周边分布的多发小片状,GGO,多见,进展期：,进展变化快,主要为,累及多叶的多发磨玻璃影，,多合并间质改变,吸收期：,间质改变合并磨玻璃影,吸收缓慢,随访：,部分患者,肺间质增生和纤维化,发病初期,72h,后白肺,治疗,28,天后,治疗,58,天后,SARS,，,Case 3,，男,动态演变,SARS,，,Case4,，男性患儿,SARS,动态演变,入院,72h,后,禽流感（,H5N1,）,RNA,病毒,感染途径：空气、消化道、创口感染,鸡鸭、野鸟、候鸟等都能感染禽流感,人感染称人禽流感,由于禽流感病毒易发生突变,所以人感染后产生的免疫力不能持久,主要侵犯毛细支气管和肺泡,细支气管炎及细支气管周围炎,+,肺泡损伤,肺泡间隔明显炎症反应，肺泡内透明膜形成，常伴有严重的低氧血症,痰液中可分离出流感病毒,肺间质和肺泡内有单核细胞浸润，胞质内可见包涵体,禽流感（,H5N1,）,-,病理,与一般流感相似，发热、咳嗽、喉痛、流涕等,一旦发生肺炎，病情迅速加重,，可有高热、呼吸衰竭和,ARDS,并继发,MODS,而死亡,病原学诊断：,在发病,3-5,天，呼吸道分泌物作培养分离病毒,3-7,天后感染细胞内形成,包涵体,免疫荧光试验,(IFA),和酶联免疫试验（,ELISA,）,测定病毒抗原,，也能做出早期诊断,禽流感（,H5N1,）,-,临表,病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎,+,肺泡损伤,早期：,炎症浸润,性改变，,可在短期内迅速扩散,，支气管阻塞时发生,肺不张,（两肺下叶多见）,进展期：,局灶性,肺实变,可伴支气管充气征,部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸,重症期：,短期内迅速出现,肺水肿,（,两侧以肺门为中心蝶形实变影,）和心包积液，,ARDS,随访,:,部分病例也可遗留纤维化病灶,禽流感（,H5N1,）,-,影像表现,禽流感,-Case 1,首次胸片,48h,后,72h,后,96h,后,59d,后,该患者入院第,4,天死亡,入院第,1,天,入院第,2,天,入院第,4,天,禽流感,-Case 2,禽流感,-Case 3,症状出现后第,7,天,症状出现后第,14,天，空洞出现,症状出现后第,65,天,H1N1,RNA,病毒,传染性强,重症病例多发生于有基础疾病者,H1N1,病理,非重症甲型,H1N1,流感：,大部分局限于上呼吸道，,可合并,轻度肺小叶炎症,重症或危重症：,坏死性气管支气管炎,：,支气管粘膜溃疡和脱落,弥漫性肺泡损伤,：,肺泡出血、水肿，纤维蛋白、渗出物充填，肺泡内壁透明膜形成,肺间质淋巴细胞浸润，水肿和纤维化,若支气管反复感染和阻塞，可发生支气管扩张和慢性肺间质纤维化,发热、咳嗽、,喘憋,、头痛，肌痛，乏力，疲劳、食欲不振等,肺部出血时吐粉红色痰，合并细菌感染时，咳黄色脓痰,部分患者病情发展迅速，可继,ARDS,、败血症、休克及多器官损伤、死亡,出现重症肺炎倾向于既往患有基础疾病者,H1N1,临床,流感样临床表现,+,以下实验室检测结果之一：,甲型,H1N1,流感病毒,核酸,检测阳性（可采用,real-time RT-PCR,和,RT-PCR,）,分离到甲型,H1N1,流感病毒,血清甲型,H1N1,流感病毒的特异性中和,抗体,水平呈,4,倍或,4,倍以上者,H1N1,诊断,N1H1,影像表现,非重症甲型,N1H1,流感：,大多数病例临床症状比较明显，,胸片和,CT,无异常发现,部分病例：,细支气管炎和周围炎、,小叶性肺炎症,胸片,:,肺纹理增粗、模糊，小斑片影,非重症甲型,N1H1,流感,HRCT:,小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征,小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征,无明显胸腔积液,Case1,女，,81Y,，发病第,3d,，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见“树芽征”,H1N1,Case2 ,女，,39y,，发病第,3d,。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格结节征,H1N1,重症,H1N1,磨玻璃密度影和片状实变影,可合并网格影、线条影、小叶间隔增厚,重力区,（,两中下肺，两肺背侧,）和肺野周边、支气管周围明显,非重力区,可出现肺气囊,部分病人合并肺栓塞,2009-12-29,2009-12-31,2010-01-04,Case 3,男，,36y,重症,H1N1,影像表现：,双肺野多发,大片状融合的实变,影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影,正压通气可导致肺气囊破裂，形成,气胸,及皮下气肿,危重症患者肺内病灶,进展迅速,，甚至,1,日内病灶就有很大变化,合并,ARDS,属于危重患者,危重,H1N1,H1N1,Case 4 ,危重型,SARS,09-12-1,09-12-5,09-12-7,09-12-9,Case5,57,岁，男，,危重型,H1N1,因病情过重死亡,09-12-11,09-12-13 0:00,12-13-1:00,09-12-14,Case5,57,岁，男，,危重型,H1N1,因病情过重死亡,09-12-23 10,:,00,09-12-23 23,:,30,H1N1-Case 6,09-12-24,09-12-25,H1N1-Case 6,09-12-26,09-12-27,该患者最终康复出院,H1N1-Case 6,H1N1,影像检查的意义：,1.,发现肺部炎症、观察炎症动态改变,2.,重症及危重患者正压通气与气囊破裂形成气胸间存在矛盾，及时提醒临床调整通气方案,3.,及时发现合并细菌、真菌感染等,合并细菌感染可出现较大范围的实变影像，病灶可按肺叶或肺段形态分布，可出现空洞病变,典型的真菌感染为多发结节,支原体肺炎,多见于儿童,40,岁以上成年人的肺炎中，,15%,为,MMP,临床症状和体征缺乏特异性，干咳、头痛、发热等,病原学检查,:,血清抗体检查,但血清学检查往往在,病程后期才出现阳性结果,对常用抗生素不敏感，,需用红霉素或四环素治疗,细支气管炎、细支气管周围炎、小叶性和段性实变,支原体肺炎,病理,网织结节、斑片状实变区，,实变主要累及下肺,HRCT,：小叶中心结节、气腔结节、树芽征,呈小叶状分布的,GGO,和实变区,支气管血管束增粗,支原体肺炎,影像,男，,18,岁，,支原体肺炎,右上肺为主弥漫的气腔结节样,GGO.,右下肺斑片状,GGO,，由融合的气腔结节及周围,GGO,构成,.,支气管周围炎,小叶间隔增厚,女，,1,岁，,支原体肺炎,.,左上叶实变伴胸膜渗出,.,右上叶亚段实变,.,条状肺不张,18,个月后,CT,显示之前的实变消失，右上肺马赛克灌注，整个左叶弥漫的肺血减少 提示斯,-,詹综合征,.,20,岁，男，支原体肺炎,支气管壁增厚、弥散的斑片状,GGO,小叶中央结节，,GGO,，小叶间隔增厚,28,岁，男，,支原体肺炎,细菌性肺炎,：,段性分布的气腔实变,，肺野中外带多见,90%,以上的病例的段性或叶性肺实变是由细菌引起的,病毒性、支原体肺炎,：,小叶中心结节、气腔结节、,小叶分布的磨玻璃影和实变,小叶间隔增厚（网格影）,两中下肺为主的弥漫的,GGO,细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别,重叠之处,:,小叶性肺炎的早期,，可表现细支气管炎和细支气管周围炎，但多有,WBC,升高，且很快进展为段性分布的肺实变,病毒性肺炎引起的,DAD,（弥漫性肺泡损伤），可表现大片状肺实变，内见空气支气管征,但仔细观察，可见伴发的小叶间隔增厚，局部小叶分布的磨玻璃影及实变影等,细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别,细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别,大多数病毒性感染：,有明显的病毒血症：,发热、咳嗽、,喘憋,、头痛，肌痛，乏力、疲劳、食欲不振等,多为,干咳,、,无痰液咳出,WBC,升高不明显，淋巴细胞升高明显,细菌性感染：,咳痰,（白色粘痰、黄色粘痰、铁锈色痰、绿痰）,、发热,WBC,升高,注意：,少数病人白细胞基数低，细菌感染时虽然,WBC,计数升高，但仍在正常范围内,少数病毒感染，可有白细胞升高，如,SARS,病毒分为,RNA,病毒和,DNA,病毒，目前大多数抗病毒药物为干扰,DNA,复制的药物，抗病毒治疗无效不能排除病毒感染的可能,细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别,曲霉菌,隐球菌,白色念珠菌,毛霉菌,卡氏肺孢子虫（免疫抑制者）,马尔尼青霉菌（华南地区）,组织胞浆菌,球孢子菌和芽生菌（北美）,副球孢子菌（又名南美芽生菌南美流行，病死率高）,真菌感染,曲霉菌,烟曲霉菌感染最常见,根据病理及影像学表现分为,曲菌球（寄生型肺曲菌病）,变态反应性支气管肺曲菌病（,ABPA,）,侵袭性肺曲菌病,IPA,机遇性感染，见于免疫抑制患者,血管侵袭性,气腔侵袭性 支气管肺炎型,慢性坏死型,曲菌球,-,病理,肺空洞或扩张的支气管内相互缠绕的真菌,菌丝,与,黏液,及,细胞碎屑,形成的肿块样结构,病原体只能靠空洞腔内的组织学诊断,血清学抗体及痰检阴性,曲霉菌,影像表现,空洞内肿块：空气新月征、真菌球随患者体位变更而移动，增强后不强化,少见表现：,空洞内海绵样网状结构,（成熟真菌球形成前，真菌菌丝相互交错）,圆形或椭圆形肿块（真菌块增大添满整个空洞）,空洞内壁上皮层溃疡：如累及空洞壁上扩张的支气管动脉，可导致,肺出血,曲霉菌,肺曲霉菌 右下肺见一类圆形空洞，空腔内的曲菌球与空腔之间有一新月型空隙,即空气半月征,曲菌球,影像表现,曲菌病,-ABPA,哮喘患者的超敏反应,真菌菌丝引起支气管粘膜损害和粘液分泌增加，导致支扩,+,粘液嵌塞,影像表现,:,粘液嵌塞,V,形或,Y,行影（手套,-,手指征）,沿支气管走向的,MPR,有利于指套征的显示,30%,的粘液嵌塞为高密度，钙盐沉积,支气管扩张,上叶受累多见,Case 1,左肺上下叶支气管扩张，部分粘液栓塞，呈指套状改变,曲菌病,-ABPA,Case 2,曲菌病,-ABPA,曲菌病,-ABPA,Case 3,隐球菌病,由新型隐球菌引起，含有鸽子和鸟类粪便的泥土中最常见,主要发生于免疫抑制患者，也,可感染正常宿主,CNS,、肺是最常受累部位,免疫正常患者,：,单发或多发结节或肿块,，,1-5cm,，,边缘较清楚、光滑,结节内可见空洞，结节周围可有晕征,（,巨噬细胞和蛋白质性液体渗出）,免疫抑制患者,:,广泛气腔实变、淋巴结病、胸水、播散至脑膜,隐球菌病,M66,，乏力、咳嗽,6,月,小泡征,隐球菌病,F25,，进行性肥胖,7,年伴闭经,1,月,F30,，右胸背痛,3,天,免疫缺陷患者的机遇性感染,AIDS,：,AIDS,的流行，尤其是,AIDS,患者生存期延长,免疫减弱宿主,:,抗肿瘤药及免疫抑制剂、器官移植、骨髓移植、化疗、广谱抗生素、糖皮质激素,轻度免疫减弱者：,年老、嗜烟、酗酒、,基础肺疾病（支扩、慢阻肺、既往肺结核）,AIDS,患者机遇性感染与,CD4,水平之间关系,结核,PCP,、食道念珠菌,带状疱疹,口腔念珠菌,皮肤粘膜疱疹,弓形虫、隐球菌、鸟,-,胞内分支杆菌复合体、,CMV,PML,机遇性肺炎,病原体繁多,往往有两种或两种以上病原体混合感染,临床症状及体征无明显特异性，临床诊断困难,结合实验室检查、影像学表现、临床症状体征及治疗情况，可共同对机遇性肺炎作出诊断,细菌：,TB,、,NTB,病毒,:,CMV,肺炎,真菌：,PCP,、侵袭性曲霉菌病、,新型隐球菌、白色念珠菌,其他：弓形虫,汉塞巴尔通体（杆菌性血管瘤病）,机遇性肺炎,CMV,肺炎,常见于进展期,AIDS,患者,CD4,+,T,细胞小于,50mm,3,发生率高，,90%,CMV,肺炎的表现决定于感染的严重性,病理：,不同程度的炎症、出血、弥漫性肺泡损伤及纤维化,影像表现：,网格影、网织结节影、,GGO,、气腔实变、,散在的肺结节或团块,上述征象可联合出现,CMV,肺炎,CMV,肺炎,Case 1,13,岁，慢性白血病，,CMV,感染。两肺弥漫的,GGO,和右中肺不规则结节,CMV,肺炎,Case 2,46,岁，男性，慢性白血病，,CMV,感染。两下肺片状,GGO,，部分呈小叶中心分布,CMV,肺炎,Case 3,38,岁，男性，慢性白血病，,CMV,感染。实变灶和小叶中心的类圆形片影，周围见晕征,真菌感染,对痰、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑脊液、脓液等进行涂片、培养、组织病理学的检查，,找到真菌孢子和,(,或,),菌丝,，,是诊断肺真菌感染的证据,单细胞生物，现归于真菌,AIDS,肺部感染的常见原因,CD4,+,T,细胞小于,100/mm,3,PCP,临床症状：干咳、呼吸急促、室内缺氧,病理：腺泡内泡沫样渗出物填充,间质水肿及间质细胞浸润,泡沫样渗出物成分：肺泡表面活性物质、纤维素、 细胞碎屑、,病原体,PCP,双肺对称、弥漫分布的,GGO,趋向于主要累及肺门周围或中下肺野,病变进展可导致肺门周围或弥漫性气腔实变,小叶间隔增厚的,网格影、线条影,铺路石征,肺囊肿,多见于接受喷他眯雾化器及复方新诺明治疗者,肺囊肿破裂可导致气胸,PCP-,影像表现,PCP,PCP,PCP,病例,CT,示两肺外周网格状影，伴磨玻璃影，右下肺肺气囊，壁较均匀,PCP,治疗前，,2011.7.25,治疗后,2011.8.5,PCP,PCP,AIDS+,两肺弥漫,GGO,，可做,PCP,感染的拟诊,确诊：痰检找到孢子,抗,PCP,治疗两周，可见肺部病变明显吸收,PCP,侵袭性肺曲菌病,IPA,机遇性感染，见于免疫抑制患者,血管侵袭性,气腔侵袭性 支气管肺炎型,慢性坏死型,侵袭性肺曲菌病（,IPA,）,免疫抑制患者最常见侵袭性曲霉病,感染方式：,血管侵袭,、慢性坏死和支气管炎,血管侵袭性,IPA,病理：,菌丝侵袭肺血管形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底形成楔形出血性梗死灶,侵袭性肺曲菌病（,IPA,）,IPA,的临床症状为发热、干咳、偶尔胸痛,严重中性粒细胞减少症患者热性反应轻微,真菌侵袭小血管受侵导致急性肺梗死，,高热、咳嗽、咯血，咳含有曲霉菌的棕色痰栓或脓性痰,严重中性粒细胞减少和近期,突发高热,强烈提示,IPA,侵袭性肺曲菌病（,IPA,）,典型表现包括,结节（伴或不伴晕征）和空洞（伴或不伴空气新月征）,、,以胸膜为基底的楔形实变影,IFP,最常见的影像表现是,1cm,的多发结节,晕征,一般短暂出现，,IPA,出现后,5,14,天,代表梗塞周围的出血和水肿,增强后结节边缘血管中断,:,较晕征更早期的征象,(,曲霉菌侵袭血管致其闭塞,),侵袭性肺曲菌病,影像表现,影像学上病变进展迅速,最初,病灶数量增多，体积增大,在中性粒细胞减少的发热病人中，,IFP,结节可能在治疗的最初十余天体积增长,不管采取何种抗真菌治疗，,第,7,14,天,内病灶处于,相对平台期,，形态较稳定，数量有所减少,晚期,感染后第,6,26,天,（平均,第,15,天,）,约,50,真菌结节空洞化,，可出现,空气新月征,侵袭性肺曲菌病,影像表现,空气新月征,预示侵袭性曲霉病进入恢复期，预后良好,结晕征,+,空气新月征,: IPA,诊断敏感性,80,侵袭性肺曲菌病,影像表现,曲霉菌生长过程中释放,细胞壁多糖成分,-,半乳甘露聚糖,（,GM,）,GM,可用于侵袭性曲霉菌感染的,早期确诊,及,治疗效果评价,（,GM,的滴度）,侵袭性肺曲菌病,侵袭性肺曲菌病,影像表现,Case 1,肺曲霉菌 左下肺片状实变,侵袭性肺曲菌病,影像表现,Case 2,IPA,Case 3,，男，,30,岁，重症肝炎，痰检曲菌（,4+,）,IPA,Case 3,，男，,30,岁，重症肝炎，痰检曲菌（,4+,）,气腔侵袭性肺曲菌病,占,15-30%,病理：曲霉菌性细支气管炎和支气管肺炎,液化坏死和呼吸性细支气管的中性粒细胞浸润,无或只有小范围的血管浸润及凝固性坏死,影像表现,:,小叶中心结节、树芽征；叶性或段性分布的肺实变、实变可融合,此型影像上与细菌性感染难以鉴别,侵袭性肺曲菌病（,IPA,）,IPA-,气腔侵袭性,Case 4,男，,35,岁，重症肝炎，,痰检曲菌（,6+,）,免疫正常患者：结节型肉芽肿,严重免疫抑制者：,肺内出现病原体的广泛浸润，几乎无组织反应,影像表现：网状影、网织结节影、,GGO,、气腔实变、粟粒样结节,隐球菌,Case 1,男，,36,岁，重症肝病患者，肺部组织培养：新生隐球菌,Case 1,男，,36,岁，重症肝病患者，肺部组织培养：新生隐球菌,感染途径：念珠菌孢子,吸入,念珠菌孢子,血行播散,临床表现：,孢子吸入：支气管肺炎，症状较轻：,低热、咳嗽、咳痰,孢子血行播散：双肺随机分布的出血坏死性结节,症状较重，多有发热乃至高热，伴有全身多系统性播散,肺念珠菌,假菌丝生长渗入毛细血管、细小动脉及血管周围的肺组织和气道,胸膜下结节和坏死性血管炎,肺中小动脉被白念珠菌孢子和假菌丝完全阻塞 肺栓塞,肺念珠菌,病理改变,肺泡斑片状浸润影,合并小气道感染，可见,V,形或,Y,形树芽征,两肺弥漫性粟粒状阴影，边缘较模糊，大小为,3,5 mm,，可融合成片,肺念珠菌,影像表现,肺念珠菌,HRCT,显示边界清楚的结节散在分布，一些结节呈簇状分布，一些结节靠近叶间裂或胸膜，或周围可见小的血管。可见小叶间隔增厚,Case 1,男，,23,岁，,3,岁时诊断为高,IgE,综合症，当时,IgE 1100 - 3000 IU/ml (normal: 0-100 IU/ml),此后经常有中耳炎、皮肤和中肺混合感染反复发作，多次用抗生素控制感染进展,肺念珠菌,HRCT,显示边界清楚的结节散在分布，一些结节呈簇状分布，一些结节靠近叶间裂或胸膜，或周围可见小的血管。可见小叶间隔增厚和扩张的支气管,Case 1,肺念珠菌,肺念珠菌：双侧肺门和纵膈淋巴结肿大，内有低密度坏死区,支气管肺泡灌洗液找到念珠菌。该患者最终治疗无效死亡,Case 1,肺念珠菌,双上肺胸膜下节段性实变，伴多发大小不等的磨玻璃密度及实性结节；双下肺外周带多发结节,Case 2,肺部疾病的影像学诊断思维,-,疗效影像学评估,治疗前后的比较，关键在于,同一解剖部位的比较,应用固有的解剖结构,，来判断两次检查比较的病变是否在同一部位,肺部疾病的影像学诊断思维,-,疗效影像学评估,判断病变的变化，应从以下几方面入手：,（,1,）,病变范围,（,2,）,病变密度,（,3,）,病变组成成分变化,（,4,）,征象变化,肺部疾病的影像学诊断思维,-,疗效影像学评估,病变范围：,结合层数和面积,肺部疾病的影像学诊断思维,-,疗效影像学评估,病变密度：,磨玻璃影,小叶中心结节，树芽征和网格状影,肺实变,实变中出现无强化的低密度影，空洞形成，空洞增大或伴有感染，提示病变进展,空洞缩小，提示病变好转,纤维化 机体修复反应，也是吸收不良的一个指标,钙化,肺部疾病的影像学诊断思维,-,疗效影像学评估,病变组成成分变化 ：,急性病变：密度较均一，密度较低，近似于水,亚急性和慢性病变：存在多种密度（也可慢性病变继发急性感染）,慢性病灶：密度较高，增殖、纤维化或钙化病灶,病灶中急性病灶减少往往提示病变好转，急性病灶增多往往提示病变进展,肺部疾病的影像学诊断思维,-,疗效影像学评估,征象变化,结节或肿块周围晕征、边缘模糊征象的消失提示病变好转；,反之，提示病变进展,HRCT,征象,感染原因,两肺广泛磨玻璃影,PJP,、巨细胞病毒,结节,直径,1cm,侵袭性曲霉菌病、化脓性栓塞,晕征,侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、巨细胞性肺炎,空洞型结节,化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病,树芽征,任何原因所致的感染性细支气管炎,实变,大叶性,肺炎链球菌、克雷伯杆菌,球形,肺炎链球菌、军团杆菌,支气管肺炎,革兰阴性细菌、葡萄球菌,小结,1,： 肺感染,HRCT,征象与最常见感染原因,小结,2:,细菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别,细菌性感染,多表现为肺部,段性或叶性实变,病毒性感染,表现为,细支气管炎,及细支气管周围炎（,气腔结节,）、,散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚,、,局限的小叶性肺实变,；以弥漫性肺泡损伤为主要表现的病毒感染早期表现为,弥漫的磨玻璃影,，危重阶段表现为,大片状实变,真菌感染,在,免疫正常患者,为,结节,肉芽肿样病变，临床症状不明显；在,免疫缺陷患者,表现为,多发结节伴晕征、胸膜下楔形肺梗死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒结节,等，多有,严重中性粒细胞缺乏,的基础，有,高热、顽固性缺氧,等临床症状,（肺动脉栓塞）,诊断思路（流程）：,先从临床入手,了解免疫缺陷的类型与严重程度,推测最可能引起感染的病原体,再分析影像表现,推测引起该种表现的可能致病菌,最后临床和影像结合,推测可能诊断,建议病原学检查或治疗后复查，证实诊断,强调先看病史，再看图像！,小结,3:,肺部感染性疾病的影像学诊断思维,Thank You!,