营养支持的一般概念和方法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养支持的一般概念和方法,中山大学附一院急诊科汪维生,营养支持,是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施,营养支持,已从过去单纯的营养补充，发展到代谢支持、代谢调理以及营养药理学等,营养支持,被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展,禁食或饥饿时机体代谢变化,正常成人一般每日约需能量7535KJ(1800Kcal),由食物提供 肝糖原约200g,肌糖原约300g 禁食早期每天蛋白质的糖异生，约需75g 中后期燃烧脂肪,创伤或感染时机体代谢变化,主要特点：能量代谢增高 蛋白质分解代谢加快 动用体内的能量储备 糖代谢紊乱 水电代谢紊乱 负氮平衡,患者营养状态的评定,无金标准，常用评价方法有：人体测量 内脏蛋白测定 免疫状态测定 氮平衡测定,人体测量：,身高与体重：,国人标准体重、体表面积：男：体重（kg）=身高（cm）-1000.9 或 体重（kg）=身高（cm）-110 女：体重（kg）=身高（cm）-1000.85 或体重（kg）=身高（cm）-110 ,0.0061身高（cm）0.0128体重（kg）0.1529,三头肌皮皱厚度上臂中部周长 肌酐身高指数血清蛋白水平淋巴细胞总数 细胞免疫状态 氮平衡试验,肠内营养,（Enteral Nutrition EN）,是指经胃肠道口服或通过管饲来提供各种营养素的营养支持方式,肠内营养的适应证：,肠内营养的禁忌证：,麻痹性或完全性肠梗阻 难以控制的或严重的呕吐或和腹泻 多发性肠瘘 严重腹腔感染 能经口进食获得足够营养者,肠内营养的优点：,肠内营养的输注途径及制剂：,途径：制剂：完全膳食 不完全膳食 特殊膳食,肠内营养的并发症及防治,胃肠外营养,（Parenteral Nutrition PN）,全胃肠外营养,（Total parenteral nutrition TPN）：,通过静脉途径以以氨基酸为主的 营养合剂,胃肠外营养的适应证、禁忌证：,营养物的需要量及计算,能量：25-40kcal/kg/d(本科教材为40-45kcal/kg/d)g/kg/d(g/kg/d)氮（g）：能量（kcal）=1：150-200kcal,非蛋白热卡占85%以上，其中糖50%-70%，脂肪30%-70%。氨基酸：含氮量16%，钾：氮=5mmol:1g 镁：氮=1mmol:1g 维生素(如：soluvite,vitalipit)、微量元素(如：addamel,pedel)电解质 胰岛素/糖=1u/240g,营养液的配置：,采用“全合一”（all in one）的技术 配成全营养混合液（total nutrient admixture TNA）,TNA的优点、缺点：,胃肠外营养（PN）的输注途径：,外周静脉：,短期（一般2周内）、总糖浓度小于10%,中心（深）静脉：,长期（长者可达6个月）、任何总糖浓度TNA,输注方式：,持续（24小时维持）循环输注 (均应严格控制速度),中心（深）静脉的并发症及防治：,急诊深静脉穿刺的特点,1操作比较困难，成功率相对较低：患者多有血容量不足，血管扁平，或燥动等2操作技术需求高，穿刺路径可选性小：操作者往往根据病情选路径而非根据自己的操作熟练程度，故要求急诊科医生熟练掌握各路径穿刺技术3并发症较多：病史采集难以全面，操作多在紧急抢救情况下完成,深静脉穿刺的并发症,手术操作引起的并发症：,1 出血、血肿形成局2 胸、血胸、乳糜胸3 子打折或破裂、折断、内脱落4 近动脉、神经、器官损伤,抢救、治疗引起的并发症,：,1 管子外脱落2 水胸3 管子打折或破裂、折断、内脱落4 空气栓塞,5 血栓形成、血栓栓塞6 局部感染、发热、甚至败血症7 其它：如TPN、PN时可出现溶质性利尿、高渗性非酮性昏迷、血磷过低等,手术前、后处理,1术前应将穿刺置管的必要性和可能出现的并发症向家属或患者交代，最好签名，以取得患方理解、主持和配合2术毕医生应开医嘱：“按XXX静脉穿刺置管护理”,3密切观察病人生命体征及有无并发症4局部有无出血、血肿形成，必要时用砂袋压迫或加压包扎5每日或隔日局部常规换药并更换敷料,6补液毕，用肝素锁上紧末端，消毒后再注入肝素稀释液或生理盐水1.01.5ml，使管充盈，并用敷料包扎7肝素锁：可重复使用、反复穿刺，但不宜过多，否则会漏，致血栓形成8导管血栓形成的处理：只准用注射器朝外抽吸，切忌向内挤压，以免血栓栓塞，必要时拔管、重新置管,8持续高热、败血症、管子破裂等并发症：应拨除导管、酌情剪下最末一段导管（12cm）送细菌培养10其它：如TPN者，应严格按TPN操作及护理11置管时间：国内报道最长放置6个月,TPN、PN,其他注意事项：,准确记录24小时出入量，最初数日要定期复查血糖、尿糖 要定期复查生化、肝、肾等重要脏器功能 要注意微量元素的监测 补液速度要恒定、不宜太快 深静脉只用于PN、TPN，给药、输血等另用通道 要严密观察病情，及时发现并予纠正,Thank you!,