透析患者高血压治疗

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,血液透析患者高血压治疗,血液净化中心,透析患者高血压流行病学调查,全国,28,个省市自治区的,44,家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者中高血压的比率达,81.51%,。这一比例远远高于普通人高血压的发生率。,中国血液净化,2005.05,透析患者的主要死亡原因,心脑血管,53%,其它,21%,感染,11%,不确定,10%,恶性肿瘤,5%,（,HEMO study,）,高血压对透析患者的危害,研究证实：高血压是透析患者,心血管并发症发病率,和,死亡率,增加的独立影响因子。血压变异性（,BPV,）：一定时间内血压的变异程度增加，尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险,高血压是心脑血管病第一危险因素,心血管疾病,卒中,高血压是个多系统病,GFR,降低,CCr,降低,血肌酐升高,尿蛋白增高,心力衰竭、冠心病、,心肌梗死,动脉硬化,内皮功能受损,高血压性视网膜病变,GFR,：肾小球滤过率,Ccr,：内生肌酐清除率,高血压久了，心肌肥厚了,心脏负担加重,心脏收缩力度代偿性增大,心肌,细胞增生,排列紊乱,纤维增加,心肌肥厚,高血压导致的心肌肥厚,高血压造成的器官损害,致密的肾盂,X,线影像,肾动脉硬化,左心室肥大,右心室肥大,高血压与心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化出血,脑出血,高血压,卒中,35-40%,心肌梗塞,心衰,43%,20-25%,血压,控制,Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,降压治疗可以给你带来,血压控制的重要性,因此，控制透析患者血压,=,延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。,靶目标值,血液透析患者高血压的治疗,（,KDOQI,透析患者心血管病临床实践指南）,透析前和透析后血压目标值分别应为,140/90 mmHg,和,130/80 mmHg,透析患者高血压发生原因,容量依赖性 水钠潴留,肾素依赖性 肾素,-,血管紧张素系统活性增强,交感神经系统兴奋性增强,依赖内皮细胞的血管扩张作用受限,毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸）,EPO,的副作用,继发性甲状旁腺功能亢进,钙摄入,/,透析液钙浓度过高,透析患者高血压发生原因,肾动脉狭窄,动脉硬化 顺应性下降,降压药物清除,透析处方,肾性高血压的发生机制,肾髓质细胞,PGA,2,、,PGE,2,生成,肾脏疾病,钠水潴留,肾血液灌流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,高血压,肾实质破坏,GFR,钠水排出,血容量,心输出量,血液透析患者控制血压的措施,确定合适的干体重，并逐渐达到干体重,高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性,采取措施限制钠的摄入：2-3,g/d,限制水的摄入,充分透析,延长透析时间或增加透析频率,其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等,血液透析患者控制血压的措施,肾素依赖性,血钙水平？,PTH?,调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（,mg/dl，2.1-2.37mmol/L）,调整治疗用药：含钙制剂及维生素,D,与,EPO,治疗相关？减量 停药,肾动脉狭窄？,交感神经兴奋？,至关重要的环节,降压药,降压药种类,利尿剂,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,药物选择,长效、稳定、依从性好,不易被透析清除,联合,循证医学资料,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要,2,种或更多的药物使血压达标,慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病,高血压和降压药物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,降压药物的联合应用,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,长效二氢吡啶,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效,CCB,是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一,如果存在,ACEI,或,ARB,使用禁忌时，应该选用,CCB,长效,CCB,降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice,2006.20.,CCB治疗肾性高血压,尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。,常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。,没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。,硝苯地平 氨氯地平 非洛地平,ACEI,全面保护肾脏事件链,ACEI,治疗肾性高血压,副作用：咳嗽 血钾升高,其它 偶有过敏反应（神经血管 性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等）,影响EPO疗效,禁忌：双侧肾动脉狭窄,顽固高钾血症,妊娠妇女,卡托普利 依那普利 被那普利,ARB与,ACEI,的区别,ARB,ACEI,作用机理,与,AT1,受体结合,具有高度的选择性,抑制,ACE,的作用,AII,的生成存在非,ACE,的,途径,选择性,高度的选择性,副作用小,选择性低,同时抑制缓激肽的降解,降压作用,明确,明确,副作用,发生率低,同安慰剂相似,咳嗽发生率,2030%,血,K,+,的影响,很少发生高钾血症,易引起高钾血症,对,GFR,的影响,较小,引起,GFR,下降,对尿酸的影响,其中科素亚有降尿酸,不明确,对,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,ARB,厄贝沙坦,替米沙坦,缬沙坦,氯沙坦,ARB,的降压作用特点,安全有效,可长期使用,可与多种降压药合用达到理想降压目标,可对靶器官起保护作用,无不良代谢作用,同时阻滞、受体协同降压,副作用因同时存在另一受体的阻滞效应减轻,既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少,心搏出量、抑制肾素释放的作用,又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵,抗、不加重脂代谢紊乱等优点,/受体阻滞剂优势,/,受体阻滞剂禁忌症,心功能级,-度房室传导阻滞,HR50次/分,心源性休克,病窦综合征,严重低血压,哮喘,伴有支气管痉挛的,COPD,肝功能异常（,2,倍以上）,对药物过敏,-受体阻滞剂,适应症：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。,不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。,禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；糖脂代谢异常时一般不首选,b,受体阻滞剂；,撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。,-受体阻滞剂,适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性高血压,开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。,禁忌症：体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。,透析过程中药物的清除,药物名称,透析清除率,阿替洛尔,75%,索他洛尔,50%,雷米普利,30%,伊那普利,35%,氨氯地平,不清除,患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量,为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？,血液透析只能透出小分子的毒素,中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压,哪些毒素？,怎么办？,血液透析也不能有效清除肾素等物质,肾素（,PRA,）分子量：,40KD,血管紧张素,（,Ang,）分子量：,1042.2,D,醛固酮（,ALD,）分子量：,360.4D,肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除,Ang II,能力有限,分子量太大,D,：道尔顿,ChinJ Hypertension,，,2008,，,16(3),：,331-4.,研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压,HD,组,HD+HP,组,P0.05,P0.05,P0.05,n=42,n=42,单位：,mmHg,单位：,mmHg,治疗时间：,8w,1.血液透析的病人血压控制标准,2.高血压的原因有哪些（2条以上即可）,3.怎样控制血压（2条以上）,4.你知道的降压药,5.你吃过的钙离子拮抗剂?可能有什么不良反应,6.你吃过的ACEI、可能有什么不良反应,7.什么情况不能吃倍他乐克,