第八章 医疗保险费用的偿付

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、医疗保险费用偿付概述,患者,医疗服务提供者,医疗保险机构,（医院、医生、诊所）,雇主,医疗服务提供者,被保险人,费用支付,医疗服务,传统医疗服务中的双方交换关系,保险费,医疗服务,自付费用,支付费用,保险费,医疗保险中的三方交换关系,3,、医疗保险费用偿付的原则,A.,量入为出,医疗费用偿付总额只能低于或等于而不得超过筹资水平。,B.,权利与义务对等,参保给付、未参保不给付,C.,符合保险合同规范,医疗保险费用偿付范围仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用，其他非直接医疗费用，一律不予偿付。,D.,有限偿付,一、医疗保险费用偿付概述,4,、医疗保险费用偿付的方式,A.,按偿付时间分类,预付制：医疗服务发生之前，医疗保险机构预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。,总额预付制,按服务项目付费,按疾病诊断分类定额预付制,按人头付费,后付制：医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准给予偿付的方法。,按月偿付,年终总结算,一、医疗保险费用偿付概述,4,、医疗保险费用偿付的方式,B.,按偿付内容分类,对医生的偿付：,工资制、按人头付费等,对医疗服务的偿付：,门诊医疗服务的偿付、住院医疗服务的偿付和护理服务的偿付等形式,C.,按偿付主体分类,分离式：,医疗保机构和医疗服务提供者相互独立，前者负责医疗保险费用的筹集和偿付，后者向被保险人提供医疗服务。,一体化式：,将医疗保险机构和医疗服务机构提供者合为一体，即负责医疗医疗费用的筹集和偿付，又向被保险人提供医疗服务。,一、医疗保险费用偿付概述,3,、医疗保险费用偿付的原则,C.,按偿付对象分类,直接支付：,向被保险人直接付费,间接支付：,指被保险人发生医疗费用后，被保险人先向医疗服务提供者支付费用，然后再按规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构对被保险人进行一定的补偿。,D.,按偿付水平分类,全额偿付：,指医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗,部分偿付：,指医疗保险机构只承担部分医疗费用，包括实行起付线、按比例给付、封顶线等形式。,一、医疗保险费用偿付概述,4,、医疗保险费用的偿付体制,A.,集中统一的偿付模式,定义：是指一个国家或地区，医疗保险基金集中于单个偿付人，并由该偿付人以分配预算基金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。,一、医疗保险费用偿付概述,联邦政府作为单一偿付人模式,地方政府作为单一偿付人,省政府作为单一偿付人,三种模式,B.,比较集中的准统一偿付模式,定义：指多渠道筹集到的医疗保险基金集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。,C.,分散独立的偿付模式,定义：是指在公、私营医疗保险并存或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。,一、医疗保险费用偿付概述,5,、医疗保险费用偿付方式的发展趋势,A.,偿付模式由分散独立向集中统一发展,B.,偿付体制由分离式相结合式发展,C.,偿付标准由全额支付向部分支付发展,D.,偿付方式由后付制向预付制发展,一、医疗保险费用偿付概述,上海市城镇居民医疗保险起付线,二、医疗被保险方的偿付方式,年龄,年缴费额（元）,门诊医保支付,住院医保支付,0,18,岁,60,无起付线,一级医院,60,二、三级医院,50,50,19,59,岁,480,起付线,1000,元,60-70,岁,360,无起付线,60%,70,岁及以上,240,70%,二、医疗被保险方的偿付方式,起按比例分担的难点：,自付比例的合理确定,自付比例过低，对被保险人制约作用很小，达不到控制医疗费用不合理增长的目的,自付比例过高，可能会超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求,为使按比例分担方式更加完善，在医疗保险的操作过程中，可采用变动比例自付或相应的辅助办法,医疗保险方的偿付方式,是指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务提供者偿付医疗服务费用的方法，这是医疗保险主要的偿付方式。,A.,按服务项目付费,定义：指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向被保险人或医疗服务提供者偿付费用。,优点：,被保险人的选择余地较大，对服务的各种需求容易得到满足；,医疗服务提供者的收入与医疗服务的实际数量密切相关；,操作方法简单，所需配套设施比较少；,符合一般的市场常规，医疗保险各方比较容易理解。,三、医疗保险方的偿付方式,缺点：,由于按服务项目付费属于后付制类型，难以在事前对医疗服务提供者树立正确的费用导向；,服务提供者会把医疗卫生引上高、精、尖诊疗技术，忽视卫生保健工作；,为医疗服务提供者提供了较多的经济刺激和机会，容易产生供方诱导需求的现象；,事后审核大量的服务项目和收费账单，管理工作量大，管理成本高。,三、医疗保险方的偿付方式,B.,按人头付费,定义：指医疗保险机构按照合同规定的时间，根据医院服务的被保险人的人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。,优点：,按人头付费，有利于增强医院的费用意识和经济责任；,促使医院注重开展预防保健工作，努力提高人群的健康水平；,可确保约定医疗单位或医生，尤其是基层单位医生一定的业务量和病源。,三、医疗保险方的偿付方式,缺点：,不能很好的保障质量；,医生收入与服务数量无关，服务积极性下降，服务效率低下；,被保险人就医的医院相对固定，不利于医院的竞争；,需谨慎地设计各医院包干人群的划分、定点医院体系和转诊医疗体系的制定和完善、各医院的利益划分等。,三、医疗保险方的偿付方式,C.,按服务人次付费,定义：即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付标准向医院付费。,优点：,支付标准单一，简化了结算内容，降低了管理成本；,有利于促使服务提供者降低服务成本，遏制过度用药和过度利用高新医疗技术的现象。,缺点：,由于服务提供者的收入与服务次数直接相关，促使医院通过诱导需求和分解服务人次增加收入；,医院出于控制成本的需求，可能出现推诿重病人的现象；,由于各医院的技术特色、疾病危重程度、病重组成存在较大差异，各医院每一人次的费用偿付标准离散度很高，难以统一规定。,三、医疗保险方的偿付方式,D.,按病种付费,定义：根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并合症、并发症分为若干组，对每一组不同级别制定相应的价格标准，保险机构按该价格标准向医院一次性偿付。,优点：,激励医院从经济上以低于固定价格的费用提供服务，保留固定价格与实际成本的差额；,结算简单，有利于保险机构控制被保险人每次住院的费用；,注意病人检查治疗的效果，避免不必要的开支。,三、医疗保险方的偿付方式,缺点：,各种疾病偿付标准的制定较为困难；,可能促使医院或医生推诿患者，提高被保险人的疾病等级；,医院出于降低医疗成本的需要，开发、推广和应用高新医疗技术的积极性下降。,三、医疗保险方的偿付方式,E.,总额预算,定义,优点：,有利于促进服务提供者压缩不必要的医疗开支，较好地控制医疗费用总量；,结算简单，降低管理成本；,在收入总额固定的情况下，促使医院降低医疗服务成册。,缺点：,有可能降低医院提供服务的积极性和主动性；,导致服务数量减少，服务强度和服务质量下降的现象；,因变动因素多，预算额难以事先准确确定，需要强有力的服务质量监督措施。,三、医疗保险方的偿付方式,F.,按工资标准偿付,定义：保险机构根据定点医院内或其他卫生人员提供服务时间的价值或服务质量向他们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。,优点：,有利于医疗保险机构控制总成本和人员开支；,有利于保障医生收入，促使他们提高专业水平；,有利于病人在一个医疗中心接受多种治疗，就医方便。,缺点：,医生收入与提供的医疗服务数量和质量无关，不利于提高医生的积极性；,可能出现病人就诊没有相对固定的医生，医疗服务缺乏连续性，会影响患者的及时诊治。,三、医疗保险方的偿付方式,H.,按以资源为基础的相对价值标准偿付,定义：,以资源消耗为基础、相对价值为尺度，来偿付医生劳务费用的方法。,基本思路：,通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。,优点：,能全面合理地估计和比较每个医生服务资源的投入；,对医生服务行为提供一个中性的激励机制；,潜在地影响医科院校毕业生的选择，引导卫生资源合理流动，改善初级卫生保健人员的短缺状况。,三、医疗保险方的偿付方式,缺点：,在制定标准时未考虑医生能力和病人的严重程度；,未考虑医生服务的产出质量；,这种偿付方式在制定标准时需要收集大量的资料并运用复杂的计算方式，成本较高。,三、医疗保险方的偿付方式,I.,按资源利用组,偿付,定义,：主要是针对按病种付费中存在重病病人入院困难或提前出院的情况而设计。,基本思路：,根据医疗机构服务对象的病例构成确定偿付的医疗费用数额，对医疗机构按其服务对象的医疗需要进行资源分配。,三、医疗保险方的偿付方式,第一阶段：按临床医疗服务工作量分类,第二阶段：按病人的日常生活技能进行分类,第三阶段：按思维障碍、行为问题等临床表现是否实施康复护理等进行分类,优点：,分类方法更具有临床使用性，既考虑了慢性病患者的日常生活功能和身心医学方面的需要；,考虑成本更全面，增加了人事费用；,管理控制更加全面，可有效控制过度供给。,消除了重症患者不能从医院转至护理院的代床状态。,缺点：,在实际操作中，病例分组难以确定，因为某一患者可能同时属于几个分组，所需偿付的费用也需要几组合并计算。,三、医疗保险方的偿付方式,（一）影响医疗保险费用支出的因素,1,、不可控因素,A.,医疗需求增加,人口数量增加、人口结构变化、疾病谱改变、居民健康和健康意识增强,B.,医疗服务成本增加,2,、可控因素,A.,医疗保险制度本身,B.,保障范围（报销范围）的确定,C.,费用支付比例的设定,D.,支付方式的选择,E.,监管机制,四、医疗保险费用的控制,（二）医疗保险费用控制的措施,1,、对医疗服务提供方的控制,（,1,）对医疗服务提供方的控制方式,四、医疗保险费用的控制,公共管制,内部激励,政府、保险机构采取措施来保障医疗保险基金收支平衡、一致医疗费用增长，主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构费用的审核和监督等。,医疗保险机构采取一定的方式引导医疗机构提高效率、控制成本，主要通过医疗保险费用的偿付方式。,（,2,）医疗服务提供方医疗保险费用控制的难点,A.,医疗服务市场的特殊性,B.,药品费用的合理控制问题,C.,偿付方式的科学性问题,（,3,）当前我国医疗服务提供方费用控制方式,A.,国家调整卫生资源的配置，加大对农村社区医疗卫生资源的投入，强调医疗资源的下方；,B.,先后采取了药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施；,C.,建立对医疗机构的费用审核和监测系统，规范和监督其医疗行为；,D.,在供方支付方式上，我国多数统筹地区采取控制费用力度较强的总额预付制与半预付制。,四、医疗保险费用的控制,2,、对医疗服务需求方的控制,（,1,）对医疗服务需求方的控制方式,四、医疗保险费用的控制,监督约束,对偿付方式的管理,包括对治疗前、治疗过程和治疗结束后的监督,采取各种各样费用分担的办法取代全额偿付，避免医疗资源过度使用，主要有起付线、封顶线、按比例分担和混合支付三种方式。,（,2,）医疗服务需求方医疗保险费用控制的难点,A.,医疗服务需求方的道德风险,B.,起付线、封顶线、按比例分担设定的合理性问题,（,3,）当前我国医疗服务需求方费用控制方式,采取社会统筹和个人账户相结合的方式,四、医疗保险费用的控制,