慢性支气管炎COPD课件

,南京医科大学,第二附属医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,至精至诚 至善至爱,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,慢性支气管炎COPD,慢性支气管炎COPD,记忆思路：,疾病的定义,病因与发病机制,病理,临床表现 症状+体征+辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,3,慢性支气管炎-定义,chronic bronchitis,定义：,气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,咳 、痰或喘 3个月/年 2年,排除其他疾病。,4,慢性支气管炎-病因,chronic bronchitis,吸烟 最重要环境发病因素,职业粉尘和化学物质,空气污染,感染因素 发生、,进展,的重要原因,其他因素 内环境、外环境,-COPD病因相同-,5,慢性支气管炎-病理,chronic bronchitis,各级支气管壁-,炎症细胞浸润-中性粒细胞、淋巴细胞为主-,支气管上皮- 变性、坏死、脱落,杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留,平滑肌-断裂萎缩,纤维组织增生,反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPD,6,7,吸烟 最重要环境发病因素,-哮喘患者主要用药-,弥散面积减少-换气功能障碍,过清音，心浊音界缩小，,氨溴索,2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,其他因素 内环境、外环境,0级 剧烈活动时出现呼吸困难,慢支病理改变,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30%，或 FEV1占预计值百分比50%，伴有慢性呼吸衰竭,4喘息和胸闷 急性加重或重度,3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。,6.,2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,部分患者可闻及干性罗音和,SABA-沙丁胺醇、特步他林（气雾）,桶状胸、杵状指、缩唇呼吸,-功能性定义,(2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗,4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难,慢性支气管炎-临床表现,chronic bronchitis,症状 咳,痰,喘-喘息性支气管炎,体征 无特异性体征，,辅助检查 X线-早期无，长期肺纹理增粗紊乱,肺功能,血液 WBC AGC,痰 致病菌,8,慢性支气管炎-诊断、鉴别诊断,chronic bronchitis, 反复发作 咳 、痰或喘 3个月/年 2年,排除其他疾病。,诊断无特异性检查,鉴别： 1.支气管哮喘,2.嗜酸粒细胞性支气管炎（儿童）,3.肺结核,4.支气管肺癌,5.特发性肺纤维化,6.支气管扩张,7.其他 食管反流相关,9,慢性支气管炎-治疗,chronic bronchitis,(1)急性加重期,控制感染、镇咳 祛痰 平喘,(2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗,10,慢性支气管炎- chronic bronchitis,支气管哮喘,bronchial asthma 肺功能下降,肺气肿,emphysema 吸入FEV1/FVC0.7,慢性阻塞性肺疾病,(chronic obstructive pulmonary disease COPD),-功能性定义,11,COPD-定义,是一种以,持续气流受限,为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，,气流受限呈,进行性发展,。,与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体的异常,慢性炎症反应有关。,肺功能检查，,吸入支气管舒张剂,后,FEV1/FVC,小于,70%,。,12,COPD-病因同前-发病机制,1.炎症机制,-,-中性粒细胞为主的慢性炎症。,2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 -蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。,3.,氧化应激（oxidative stress,os) -是自由基（free radical)在体内产生的一种负面作用，导致衰老和疾病的重要因素。ROSRNS,4.其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温,-小气道病变+肺气肿病变=持续气流受限特点,13,COPD-病理改变,慢支病理改变,肺气肿的病理改变,小叶中央型,-2级小叶中央区,全小叶型,-终末肺组织（肺泡管、肺泡 -囊、肺泡扩张，遍布小叶内）,混合型,14,15,小叶中央型肺气肿,16,全小叶型肺气肿,17,混合型肺气肿,18,三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。,一、慢性呼吸衰竭,WHO 每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日。,最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。,5.,FEV1/FVC70%,一般吸人氧浓度为28一30，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,（免疫调节剂：大环内酯类抗生素）,控制感染、镇咳 祛痰 平喘,(2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗,体征 无特异性体征，,6.,持续气流受限-通气功能障碍-肺气肿,杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留,心脏病,COPD-分期分组,-茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）,混合型,COPD稳定期用药：糖皮质激素-吸入制剂 ICS,3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。,copd-病理生理,（physiopat hology),持续气流受限-通气功能障碍-肺气肿,RV与RV/TLC,肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加,通气不良-功能性分流增加,弥散面积减少-换气功能障碍,-O2 CO2 -=呼吸衰竭,19,20,1慢性咳嗽,2. 咳痰,3气短或呼吸困难 早期 标志性症状,4喘息和胸闷 急性加重或重度,5其他,体重下降，食欲减退等。,COPD 临床表现 症 状,21,COPD 临床表现 体 征,1.视诊及触诊,桶状胸、杵状指、缩唇呼吸,辅助呼吸肌做功、语颤减弱,2叩诊,过清音，心浊音界缩小，,肺下界和肝浊音界下降。,3听诊,两肺呼吸音减弱,呼气延长，,部分患者可闻及干性罗音和,(或)湿性罗音,22,实验室及特殊检查,23,使用支气管舒张剂后，第,1,秒用力呼气容积占用力肺活量百分比,(FEVl,FVC,1,秒率,),0.7确定持续气流受限。,用力肺活量曲线,1.肺功能检查,-,主要客观指标,24,第一秒用力呼气容积占预计值百分比,(,FEVl,预计值),是评估,COPD,严重程度的指标。,25,2.胸部,X,线检查,早期胸片可无变化，无特异性，可用于鉴别排除其他疾病。,后期可出现肺气肿。便于发现气胸、肺炎等并发症。,26,肋间隙增宽、,肋骨平行、,膈降低且变平，,两肺透亮度增加，,心影狭长,27,三、,CT,表现,CT,检查不应作为,COPD,的常规检查。高分辨,CT,有一定意义,28,最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。,通气不良-功能性分流增加,排除其他疾病。,炎症细胞浸润-中性粒细胞、淋巴细胞为主-,LABA/ICS-布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟地卡松/沙美特罗（舒利迭）,慢性支气管炎- chronic bronchitis,1慢性咳嗽, 反复发作 咳 、痰或喘 3个月/年 2年,-O2 CO2 -=呼吸衰竭,气道吸入局部用药 不主张口服、静滴全身用药,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30%，或 FEV1占预计值百分比50%，伴有慢性呼吸衰竭,职业粉尘和化学物质,慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是,COPD-分期分组,7.,是评估COPD严重程度的指标。,(吸人支气管舒张剂后),COPD-稳定期的治疗,症状 mMRC CAT,3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。,4、医院随诊，调整药物。,肺功能严重程度 30 50 80,肺功能检查 -主要客观指标,是评估COPD严重程度的指标。,过清音，心浊音界缩小，,各级支气管壁-,-小气道病变+肺气肿病变=持续气流受限特点,症状评估modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC呼吸困难问卷,4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难,C、减少出血性膀胱炎并发症,COPD急性加重期治疗：AECOPD,(2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗,COPD稳定期用药：（主要用药）支气管舒张剂-2肾上腺素受体激动剂：SABA/LABA（吸入药）,肺功能检查 -主要客观指标,慢支病理改变,2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,4喘息和胸闷 急性加重或重度,慢性支气管炎-病因 chronic bronchitis,(1)急性加重期,-抗胆碱能药 SAMA/LAMA（吸入药）,四、血气检查,对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。,气道阻塞时,PaO2,下降；,PaCO2,升高。呼酸，,pH,降低。,29,五、其他,血白细胞增高，核左移。,痰培养可能检出病原菌,30,COPD-诊断,与严重程度分级,根据吸烟等高危因素史+临床症状+体征及肺功能检查等排除其他疾病,综合分析确定,。,必备：持续气流受限,吸入支气管舒张药后,FEV,1,FVC70,，,31,32,COPD-分期分组,确定诊断后,根据治疗要求：,急性加重期（AECOPD)-Acute exacerbations of.,33,GOLD,(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢阻肺全球倡议，1998年成立，2001年始出指南，2006、2011，2013，2014，2015再次更新),WHO 每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日。,34,表,1,慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级,(,吸人支气管舒张剂后,),级别,特征,级,(,轻度,),FEV,1,/FVC70%,，,FEV,1,占预计值百分比,80%,级,(,中度,),FEV,1,/FVC70%,，,50% FEV,1,，,FEV,1,占预计值百分比,80%,级,(,重度,),FEV,1,/FVC70%,，,30% FEV,1, 50%,，,FEV,1,占预计值百分比,50%,级,(,极重度,),FEV,1,/FVC70%,，,FEV,1,占预计值百分比,30%,，或,FEV,1,占预计值百分比,50%,，伴有慢性呼吸衰竭,35,症状评估,modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC,呼吸困难问卷,0,级 剧烈活动时出现呼吸困难,1,级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难,2,级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息,3,级 平地行走,100m,左右或数分钟后既需要停下来喘气,4,级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难,36,CAT,评分, （）,琼斯教授,对,圣,乔治医院呼吸问题调查问,(SGRQ)改进,37,COPD-稳定期综合评估,肺功能严重程度,30 50 80,症状,mMRC CAT,急性加重风险评估,(,加重次数或FEV1pred50%）,38,COPD-稳定期的治疗,脱离风险因素、加强功能锻炼,39,稳定期治疗,1,、教育与督促患者戒烟,;,脱离污染环境。,2,、使患者了解,COPD,的病理生理与临床基础知识,;,3,、加强锻炼、特别肺功能锻炼。,4、医院随诊，调整药物。,40,COPD稳定期用药：（主要用药）,支气管舒张剂,-,2,肾上腺素受体激动剂：,SABA/LABA（吸入药）,SABA-沙丁胺醇、特步他林（气雾）,LABA-福莫特罗,(formoterol),、沙美特罗（粉剂）,-抗胆碱能药 SAMA/LAMA（吸入药）,SAMA-异丙托溴铵ipratropium（气雾）,LAMA-噻托溴铵tiotropium（粉剂）,-茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）,茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。,41,COPD稳定期用药：,糖皮质激素,-,吸入制剂,ICS,主要C D组联合用药,气道吸入局部用药 不主张口服、静滴全身用药,LABA/ICS-布地奈德,/,福莫特罗（信必可）、氟地卡松,/,沙美特罗（舒利迭）,丙酸倍氯米松,-哮喘患者主要用药-,42,COPD稳定期用药：,其他药物,-,祛痰药：痰不易咳出,氨溴索,中医治疗,:,辩证施治是中医治疗的原则，对,COPD,的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深人的研究,。,（免疫调节剂：大环内酯类抗生素）,43,是评估COPD严重程度的指标。,其他因素 内环境、外环境,对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。,支气管上皮- 变性、坏死、脱落,SABA-沙丁胺醇、特步他林（气雾）,D、加速细菌、毒素及炎性分泌物排出,气流受限呈进行性发展。,-茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30%，或 FEV1占预计值百分比50%，伴有慢性呼吸衰竭,吸烟 最重要环境发病因素,部分患者可闻及干性罗音和,便于发现气胸、肺炎等并发症。,COPD稳定期治疗：长期家庭氧疗LTOT-主要适用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。,持续气流受限-通气功能障碍-肺气肿,一般吸人氧浓度为28一30，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,必备：持续气流受限 吸入支气管舒张药后FEV1FVC70，,症状评估modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC呼吸困难问卷,2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,-COPD病因相同-,WHO 每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日。,AECOPD合并明显喘憋，步行-轮椅-,COPD-分期分组,COPD稳定期治疗：,长期家庭氧疗,LTOT,-主要适用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。,一般用于肺功能：,级（极重度）,COPD,患 者。,具体使用指征是,:,(l) Pa0,2,55mmHg,或,Sa0,2,88,，有或没有高碳酸血症。,(2)paO,2,55,一,60mmHg,或,Sao,2,5%),。,长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量,1.0,一,2.0L/min,，吸氧持续时间,10-,15h/d,。,长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到,Pa0,2,60mmHg,和,(,或,),使,Sa0,2,升至,90%,，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,44,45,COPD急性加重期治疗：AECOPD,首先：,1,确定急性加重期的原因及病情严重程度。 最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。,2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,46,COPD急性加重期治疗：AECOPD,3低流量吸氧,导管或面罩吸氧,估算公式为吸人氧浓度()=21+4,x,氧流流量,(L,min),。,一般吸人氧浓度为28一30，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,4抗生素,有感染征象：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，经验选用抗生素治疗。,47,COPD急性加重期治疗：AECOPD,5糖皮质激素,根据病情全身用药。口服或静滴。,AECOPD合并明显喘憋，步行-轮椅-,6,.,祛痰剂：静脉应用氨溴索、溴己新,7. 营养支持、加强护理,48,预 防,1.,避免吸烟,2.,控制职业性和大气污染,3.,预防呼吸道感染,4.,对慢性支气管炎及已患COPD患者肺功能检测,.,5.提高患者生活水平，加强宣传，改善卫生条件与习惯，接种疫苗。,49,COPD-鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,支气管肺癌,痰中带血,;,长期吸烟史,; X,线胸片或,CT,示占位病变、阻塞性炎症或肺不张,;,肿瘤细胞学检查,支气管哮喘,早年发病,(,通常在儿童期,);,每日症状变化快,;,夜间和清晨症状明显,;,也可有过敏性鼻炎和,(,或,),湿疹史,;,哮喘家族史,;,气流受限大多可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细锣音,;,胸部,X,线片示心脏扩大、肺水肿,;,肺功能测定示限制性通气障碍,(,而非气流受限,),支气管扩张症,大量脓痰；常伴有细菌感染,;,粗湿锣音、柞状指，,X,线胸片或,CT,示支气管扩张、管壁增厚,50,诊断,鉴别诊断要点,结核病,所有年龄均可发病,;x,线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变,;,细菌学检查可确诊,闭塞性细支气管炎,罕见小气道病变，感染、移植、特发、有毒气体，支气管舒张剂效差，HRCT直接+间接，呼气相气体滞留征,BOOP COP,弥漫性泛细支气管炎,大多数为男性非吸烟者,;,几乎所有患者均有慢性副鼻窦炎,;x,线胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气,肺气肿（老年性、代偿性、先天性）,气腔均匀规则扩大；,FEV,1,/FVC,70%,51,并发症,一、慢性呼吸衰竭,二、自发性气胸,三、慢性肺源性,心脏病,52,气流受限呈进行性发展。,肺气肿的病理改变,气流受限呈进行性发展。,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，,LABA-福莫特罗(formoterol)、沙美特罗（粉剂）,急性加重期（AECOPD)-Acute exacerbations of.,提高患者生活水平，加强宣传，改善卫生条件与习惯，接种疫苗。,主要C D组联合用药,长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,气道阻塞时PaO2下降；,一般用于肺功能：级（极重度）COPD患 者。,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，,2级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息,症状 mMRC CAT,-功能性定义,三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。,最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。,职业粉尘和化学物质,辅助检查 X线-早期无，长期肺纹理增粗紊乱,氧化应激（oxidative stress,os) -是自由基（free radical)在体内产生的一种负面作用，导致衰老和疾病的重要因素。,课后思考题Questions,1.慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是,A.,止咳祛痰,B.,控制感染,C.,解痉平喘,D.,菌苗注射,E.,吸氧补液,1,、慢阻肺病人痰液黏稠，多饮水是为了,A,、补充出汗等所丢失的水分,B,、防止尿酸性肾病,C,、减少出血性膀胱炎并发症,D,、加速细菌、毒素及炎性分泌物排出,E,、促进痰液稀释而容易排出,53,