脑卒中的中医康复治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中风（脑卒中）的中医康复治疗,大连市中医医院,中医学认识,中风以其起病急骤，变化迅速，与善行而数变的风的特征相似而得名。,一般认为本病由外受之风、内生之风，或忧思恼怒、饮食失节、恣酒纵欲等因素所致。,临床表现以猝然昏仆，半身不遂，口眼斜为主要症状。,大量的研究表明,中药、针灸、推拿等治疗措施具有调整脏腑阴阳失调,改善中枢神经系统功能的作用,对于脑损伤后功能重塑有积极的作用。,中医康复方案的具体内容,一、中药内服 辨证论治,二、中药注射液,三、中药熏蒸,四、针灸,中医康复方案的具体内容,一、中药内服 辨证论治,:,风痰瘀阻证,宜用化痰通络汤,;,方药,:,法半夏、生白术、天麻、丹参等,;,痰热腑实证,宜用星蒌承气汤,;,方药,:,全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝等,;,痰热内闭证,宜用清心宣窍汤,;,方药,:,黄连、山栀、丹参、天麻、石菖蒲等,;,痰湿蒙神证,宜用清醒涤痰汤,;,方药,:,法半夏、天竺黄、石菖蒲、天麻等,;,气虚血瘀证,宜用益气化瘀汤,;,方药,:,生黄芪、全当归、桃仁、草红花、赤芍药等,;,阴虚风动证,宜用育阴熄风汤,;,方药,:,生地黄、山萸肉、钩藤、天麻等。,中医康复方案的具体内容,二、中药注射液,活血化瘀作用的灯盏细辛注射液、苦碟子注射液、丹参注射液、红花注射液、银杏叶注射液、刺五加注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。,中药治疗急性脑梗塞的机制主要有，抗粘、抗凝、抗血栓作用，抑制血小板聚集，清除自由基作用，阻断自由基连锁反应，保护脑组织，保护缺氧神经元，调节免疫，调节神经递质、神经肽，调控一氧化氮，改善脑缺血大脑功能，保护脑超微结构。,中药治疗脑梗死的作用机制,一、抗兴奋性氨基酸毒性的作用,脑缺血发生后，在不全缺血区及缺血再灌注区也可产生脑组织细胞坏死。兴奋性神经介质所引起的神经损伤是不全缺血区导致脑细胞坏死的一个主要原因。,动物实验证实中药有拮抗谷氨酸兴奋毒性的作用。,中药治疗脑梗死的作用机制,二、对钙通道的影晌,缺氧时,ATP,耗竭，钙泵功能下降、电压依赖性钙通道,(VDC),开放、膜通透性异常和兴奋性氨基酸堆积，均可造成胞内钙超载。脑缺血后神经元的损害主要是由于大量的,Ca,2+,内流，造成胞内钙超载所致。钙超载后通过对细胞膜上磷脂酶,A2,、蛋白激酶和一氧化氮合成酶的激活，产生脂质过氧化，自由基生成，从而引起神经元损害。,中药能阻止脑缺血后,Ca,2+,内流，减少细胞内钙积聚，改善离子紊乱和水、钠代谢失衡，维持神经元内离子内环境平衡，发挥对脑水肿和继发性脑损害的保护作用，促进神经功能恢复，保护神经细胞的作用。,中药治疗脑梗死的作用机制,三、抗炎、抗自由基作用,中药对小鼠脑组织的过氧化脂质,(LPO),的生成具有显著抑制作用，其脑保护的机制之一可能是抗自由基作用。,中药治疗脑梗死的作用机制,四、抑制细胞凋亡,急性脑缺血缺氧后发生的损伤级联反应认为,:,兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症、细胞程序性死亡,(PCD),，是相继出现并互相影响的，细胞死亡是最终结局。积极挽救半暗带细胞凋亡是治疗急性脑梗死的关键措施。,部分中药研究发现可减少缺血半暗带细胞凋亡，从而达到了保护神经细胞的作用。,中医康复方案的具体内容,三、中药熏蒸,针对偏瘫肢体局部气血阻滞、经脉不通的病机,中药煎汤熏蒸通过直接作用于患侧肢体,温经通脉、活血化瘀,有缓解疼痛和痉挛、减轻肿胀、增强肌力等多种作用。,迟缓期用川乌、生黄芪、当归、桃仁等组成,;,痉挛期用川乌、伸筋草、透骨草、木瓜、桑枝、桂枝、红花等组成。,熏蒸疗法的作用机理,皮肤是人体最大的器官，面积大，毛孔多，除具有防御外邪侵袭的保护作用外，还具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能。中药熏蒸疗法就是利用皮肤的这一生理特性，使药物通过皮肤表层吸收、角质层渗透和真皮转运进人血液循环而发挥药理效应。同时中药熏蒸的物理温热作用，可扩张局部和全身的血管，促进体表组织的血液循环，改善皮肤的吸收作用，促进汗腺的大量分泌，加速皮肤的新陈代谢，消除局部病灶。,熏蒸疗法的作用机理,1,、物理温热作用,加速血液循环，改善微循环，提高新陈代谢，改善组织营养。,中药熏蒸疗法的温热效应作用于人体，既可直接引起血管扩张，血流加速，又可促使组织蛋白微量变性、分解，形成组织胺、血管活性肽等血管活性物质，导致血液循环加速，微循环改善。同时温热加强了分子运动，使细胞内外的物质交换增加，组织温度升高，酶的活性增强，代谢也随之加强。温热还可使细胞膜及其内部的超微结构发生变化，线粒体过氧化酶活性增强，提高了细胞代谢，促进蛋白质合成及能量代谢。由于加强了血液循环，氧与营养物质向局部的输入和局部代谢废物的排出均加速，从而使组织缺血缺氧、淋巴淤阻和酸中毒等病理变化得到改善，炎症消除。,熏蒸疗法的作用机理,1,、物理温热作用,加速炎症致痛介质的清除，促进局部渗出物的吸收。,软组织损伤的共同病理变化是在局部堆积了大量的无菌性炎症产物和致痛化学介质，它们在温热作用下，随血液循环加速而被带走，从而达到止痛目的。当软组织损伤时，局部毛细血管破裂，皮下瘀血，大量组织液渗出，形成局部肿胀疼痛。在温热作用下，随着血液循环的改善，静脉和淋巴回流加速，渗出液得以迅速吸收、代谢和排泄，从而使肿胀减轻，疼痛缓解。,熏蒸疗法的作用机理,1,、物理温热作用,降低骨骼肌、平滑肌和纤维结缔组织的张力、松解肌肉、缓解痉挛。,在温热作用下，骨骼肌吸收热量，局部温度升高，导致支配肌梭内的神经纤维的兴奋性减弱，同时减轻了向肌纤维的传出冲动，使肌张力下降，肌痉挛缓解，痉挛性疼痛减轻。此外，平滑肌的张力也降低，收缩运动减少、减弱，结缔组织的张力也降低，弹性增加。,熏蒸疗法的作用机理,1,、物理温热作用,降低感觉神经的兴奋性、干扰疼痛信息的传导。,舒适的温热刺激,(40 ),可降低皮肤感觉神经的兴奋性，提高痛阈。适当的温度可加强分子、离子的无规则运动，从而在分子和离子水平上干扰痛觉冲动的传导过程。干扰还可发生在中枢传导的通路上，温热刺激作为一种外加的新的刺激信息同时传入中枢神经系统，在其传导通路的某一环节上产生相互干扰，从而使原有的疼痛传导信息减弱甚至消失。,熏蒸疗法的作用机理,1,、物理温热作用,提高免疫功能，增加体内脑啡肽的含量。,在温热作用下，小动脉及毛细血管周围出现白细胞总数增加，网状内皮系统功能加强，巨噬细胞的吞噬功能加强，淋巴细胞的转化加强，使机体的免疫功能提高，从而使化脓性炎症病灶早日局限化、成熟，促使坏死物质迅速脱落、代谢排出。同时，有实验表明，中药熏蒸疗法在温热因子和中药成分的作用下，能使体内脑啡肽的含量增加，从而达到广泛的镇痛效果。,熏蒸疗法的作用机理,2,、药物自身的作用,在进行熏蒸的过程中，中草药进行煎煮，其有效成分如生物碱、氨基酸、苷类、植物抗生素、鞣质和各种微量元素，以及具有浓烈香味的物质如酮、醛、醇等挥发油状物散发在水蒸气中，直接作用于人体表面，在经过皮肤、汗腺、皮脂腺的吸收、渗透进入人体，通过血液循环遍布机体组织器官，发挥治疗作用。从中医角度看，这些药物可祛风除湿、温经散寒、消炎止痛、通调血脉、扶正祛邪，从而调整脏腑气血阴阳、疏通经络达到治病的目的。,中医康复方案的具体内容,四、针灸针灸包括体针和头皮针两种。,体针康复治疗,要根据中风病病情,(,包括疾病分期、证候、主症、并发症与合并病等,),适当选配穴位,以提高康复的效果。,头皮针康复治疗法是指针对中风病患者的不同病情,用毫针刺激头皮特定点的穴位,以纠正或改善患者的各种病理状态,促使患者早日康复。,针刺治疗缺血性中风的研究进展,一、对脑组织形态学的影响,针刺对缺血脑组织在病理形态学上有确实的保护及修复作用。,针刺可显著减少缺血区体积，缩小脑梗死的面积，促进软化灶内新生毛细血管和胶质细胞增生修复，减少坏死灶周围区水肿和炎症反应。,对超微结构的研究也发现，脑缺血后,10 min,线粒体肿胀而数量减少，而针刺可减轻脑缺血区神经元的形态损伤，使神经细胞线粒体肿胀程度明显减轻，使缺血区大脑神经元的数量明显增加。,针刺治疗缺血性中风的研究进展,二、改善微循环，增加脑血流量,针刺在缺血期就可能加速侧支循环的建立，从而改善脑血流状况。针刺可通过增加脑血流量、改善脑微循环而加快缺血脑组织的恢复。,针刺治疗缺血性中风的研究进展,三、改善脑电活动,针刺可以调节脑神经细胞的电生理活动，减轻缺血时脑电活动的抑制。,针刺治疗缺血性中风的研究进展,四、拮抗自由基损伤及脂质过氧化反应,自由基损伤学说认为自由基及其介导的脂质过氧化反应，对脑的损伤作用主要是损伤神经细胞膜及细胞器膜，破坏细胞壁，使神经细胞肿胀、变性坏死。针刺可以降低自由基水平和改善脑水肿。,针刺治疗缺血性中风的研究进展,五、调节能量代谢，抑制兴奋性氨基酸释放,大鼠脑缺血后，谷氨酸,(GLU),、天冬氨酸,(ASP),等兴奋性氨基酸释放增加，重摄取减少，在缺血区浓度升高，而针刺能调节能量代谢，致兴奋性氨基酸释放减少，重摄取增加，故可明显降低异常升高的,GLU,、,ASP,。,针刺治疗缺血性中风的研究进展,六、维护膜平衡，防止钙超载,膜内外离子稳态遭破坏后，钙内流造成细胞内钙超载，促成一系列病理生理反应。针刺能明显降低缺血期脑组织的钙含量，从而抑制钙超载。,七、抑制细胞凋亡,在局灶性脑缺血时，神经元的凋亡和坏死同时存在，大鼠缺血皮层梗塞区有大量凋亡阳性信号细胞，电针使细胞凋亡明显抑制。,针刺治疗脑卒中,Brunnstrom,偏瘫恢复六阶段理论,以前认为，上运动神经元损害引起肢体瘫痪表现为痉挛性瘫痪，周围神经瘫痪表现为松弛性瘫痪，但这只是二者表面的区别之一，并没有涉及二者区别的本质。痉挛其实只是偏瘫恢复过程中的一部分。,瑞典学者,Brunnstrom,通过对大量脑卒中偏瘫患者进行观察，注意到中枢性偏瘫具有与周围性瘫痪不同的独特的规律性，它的恢复几乎是定型的连续过程，这就是著名的偏瘫恢复六阶段理论。,这一理论是偏瘫康复治疗的理论基础，也是评价病人的依据。,阶段,I,：,中风后急性期（约数日到,2,周时间）患侧肌肉呈弛缓状态，四肢毫无主动活动；,阶段,II,：,发病约,2,周后，病情开始恢复，肌张力量开始增加，痉挛开始出现，无随意主动活动，而是以基本的共同运动，联合反应为主要表现的运动；,阶段,III,：,患者可随意引起共同运动，痉挛达到病程中的极值，共同运动的活动可能受限，不能在某个关节的全范围内进行活动；,II,、,III,阶段约持续,2,周左右。,阶段,：,随着病程延长，病情进一步恢复，痉挛不再加强而稍减轻，共同运动模式削弱，脱离共同运动的分离运动,即正常运动模式的主动运动开始出现。此时的主动运动虽然困难，但逐渐就会变得容易；,阶段,V,：,基本的四肢共同运动失去优势，可以从事比较难的分离运动或比较难的功能活动，痉挛明显减轻；,、,V,阶段相当于病后第,5,周到,3,个月左右。,阶段,VI,：,共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较为灵活，协调运动大致正常。,软瘫期,(,Brunnstrom,期,),表现为弛缓性麻痹,即没有随意肌肉收缩,也不出现联合反应,此期的主要矛盾为肌张力减退或丧失。脑卒中后,上位神经元对低级中枢失控,并没有受到实质损害的脊中枢因而“休克”,以至患侧出现软瘫,软瘫期越长,预后越差。应用功能型磁共振成像和跨颅电磁刺激证实,中枢神经在结构上或功能上具有重新组织能力或可塑性。临床研究证明,针灸能改善脑组织病灶周围细胞的缺血、缺氧的状况,增强脑血流量,促进脑侧枝循环的建立,促使部分“休克”神经细胞的恢复,加速脑组织损伤的修复。,痉挛期,(,Brunnstrom,),偏瘫后痉挛是由于脑血管意外后,上运动神经元,(,锥体束,),的损害,使脊髓水平的中枢反射机构从抑制状态解放出来,形成以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌张力亢进状态,是以牵张反射亢进为核心的运动控制失平衡所致。此时优势肌群,(,主动肌群,),的张力已经出现并逐渐增大以至亢进,表现出上肢的屈肌和下肢伸肌的协同运动,某些关节可以出现独立运动,但由于非优势肌群,(,拮抗肌群,),的张力仍然很弱,甚至缺如,出现上肢的屈肌过屈,下肢的伸肌过伸的痉挛状态。此期的治疗以抑制痉挛为主,生物力学平衡,促进共同运动向分离运动转化,建立正常运动模式。,恢复期,(,Brunnstrom,期,),此期患者分离运动出现,肢体活动趋向于正常,功能的恢复趋于静止。,不同阶段的选穴,古人治疗中风有“治痿独取阳明”一说，随着现代康复医学理论在广大针灸工作者中的普及，大多数针灸医生都认识到了“治痿独取阳明”理论的局限性，即在软瘫期或是对轻型患者，本法确有明显效果；而对病情较严重的患者大多只能使其改善到出现联合反应、共同运动的初级恢复阶段为止，并使这种低级反射过度增强，最终出现以异常运动模式为主的、难以恢复的“偏瘫步态”、“误用综合链”等。因此，近几年，也鲜见有关独取阳明经穴治疗中风尤其是中风后遗症的临床报道。,对于软瘫期中风的治疗，可以沿用“治痿独取阳明”的理论。,对于痉挛期中风的治疗则采用拮抗肌针刺法。患者上肢多表现为肩的内收肌、肘部的屈肌、手旋前肌、掌屈肌肌张力增高，这时应重点取其拮抗肌部位的穴位如肩贞、天井、手三里、外关、阳池、中渚等；下肢多表现为股四头肌、比目鱼肌、屈拇屈趾长短肌的肌张力增高，应重点在上述肌肉的拮抗肌部位取穴，如居髎、承扶、殷门、足三里、绝骨、丘墟、足临泣等。,、电针疗法,处方：肩髃肩髎、天井纠内旋、外关内八邪、内髀关下血海、阳陵泉纠内翻。,方解：痉挛期运用电针，采用疏波，兴奋其瘫痪肌的拮抗肌，使拮抗肌产生运动，不仅可以提高拮抗肌的肌力、肌张力，同时可以降低瘫痪肌的主动肌肌张力，来纠正异常的运动模式。,操作 用脉冲电针仪选疏波，正极连上端穴，负极连下端穴电流量以肢体肌肉出现节律性收缩为度，每日,1,次，每次,30,分钟，,10,次为,1,疗程，休,2,日。上述治疗可以拮抗痉挛性瘫的肌张力，使之有利于向分离期发展，电流量以患者能耐受为度。此时，上肢取肩髃肩髎，通电后可以防止偏瘫肩，取天井纠内旋，通电后可以使上肢向后外方向旋转，使瘫痪肌张力逐渐减弱，痉挛消失；手部屈曲时，选用外关内八邪通电后，可以使手产生屈伸动作。下肢取内髀关下血海、阳陵泉纠内翻，通电后，可使足向外翻。,1,、纠内旋：手三里外,0.5,寸，内有旋后肌使前臂后旋。,2,、内髀关：髀关穴内侧,1.5,寸，直刺,10,20mm,，内有耻骨肌、长收肌，可使大腿内收内旋。,3,、下血海：血海穴下,1,寸，平刺,10,15mm,，内有缝匠肌止点，使小腿屈曲和内旋。,4,、纠内翻：外踝上,3,寸，腓骨后缘，直刺,10,15mm,，内有腓骨长肌、腓骨短肌，可使足外翻。,5,、内八邪：中渚、合谷、后溪,头针疗法,处方：根据病变部位选对侧运动区相应部位，下肢瘫配足运感区，失语者配言语区，感觉障碍者配对侧感觉区相应部位。,操作：本法适合于中风后各期，快速捻针，每分钟,200,转，留针,30,分钟，其间捻针,3,次，每次,2,分钟，同时配合肢体活动。,中风后吞咽困难的针灸治疗,吞咽从功能上可分为,4,个阶段：口准备、口、咽和食管阶段。,前两个阶段是自主阶段。,脑卒中后的吞咽障碍，根据病变部位可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干部病变。,脑卒中后吞咽障碍的特点,大脑半球病变中，一侧病变在数周内自然恢复的病例较多。,若存在两侧性病变的则呈假性球麻痹状态，,假性球麻痹在口准备阶段、口阶段障碍严重。,脑卒中后吞咽障碍的特点,球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，伴有咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩及震颤等，为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核，舌咽、迷走和舌下神经等下运动神经元损害所致。,障碍主要发生在咽部期,。,针刺治疗,-1.,项针,项针,-,高维滨（黑龙江中医药大学教授）,针刺取穴,:,风池、翳明、供血,(,风池穴直下,1.5,寸,),、治呛,(,喉结与舌骨之间的凹陷中,),、吞咽,(,舌骨与喉结之间，正中线旁开,0.5,寸凹陷中,),、发音,(,喉结下,0.5,寸，正中线旁开,0.3,寸,),、廉泉、外金津玉液，配穴,:,太冲、丰隆、太溪、三阴交。,风池、翳明、供血,(,风池穴直下,1.5,寸,),，刺入约,1,1.5,寸，针尖稍向内下方，施以每分钟,100,转捻转手法各约,15,秒，留针,30,分钟，期间行针,3,次后出针。,翳明,供血,风池,治呛,吞咽,发音,发音,吞咽,(,舌骨与喉结之间，正中线旁开,0.5,寸凹陷中,),、治呛,(,喉结与舌骨之间的凹陷中,),、发音,(,喉结下,0.5,寸，正中线旁开,0.3,寸,),分别直刺刺入,0.3,寸，快速捻转行针,15,秒后出针，不留针。行针时如有咳嗽倾向，即刻出针，出针后压迫针孔。,廉泉,外金津玉液,廉泉、外金津玉液，用,60mm,长针向舌根方向刺入约,1,1.5,寸，快速捻转行针,15,秒后出针，不留针。行针时如有咳嗽倾向，即刻出针，出针后压迫针孔。,针刺治疗,-2.,舌针,云南省老中医管正斋。,选穴,:,心穴,(,位于舌尖部,),、脾穴,(,沿舌面前后正中线向后,1,寸,旁开,04,寸,),、肾穴,(,沿舌面前后正中线向后,16,寸,旁开,04),。,操作方法,:,针刺前先给予,1/5000,高锰酸钾液漱口,让患者自然伸舌出口外,(,如舌不能伸出者,可由医者左手垫纱布敷料固定舌体于口外,),常规消毒舌面各穴,选用,115,寸毫针快速进针,进针,12,分许,拇指向右大弧度捻转,12,次,最好出现舌体抽动,不留针。,心穴,脾穴,肾穴,针刺治疗,-3.,咽后壁点刺,令患者张口,用压舌板将舌体向后下方推压,以,34,寸芒针点刺悬壅垂两侧之咽后壁,每侧,35,点,有少量出血或不出血均可,不留针。,针刺治疗,-4.,临床常用穴位,风池：项后外侧，平风府穴，在斜方肌上端和胸锁乳突肌之间的凹陷中。,针尖微下，向鼻尖斜刺,0.8,1.2,寸。,针刺治疗,-5.,临床常用穴位,金津、玉液：舌系带两侧静脉上，左为金津，右为玉液。,点刺放血。,廉泉位于甲状软骨和舌骨之间，上廉泉在下颌骨下缘和舌骨之间。廉泉穴进针后刺向咽喉部位，主要针对咽喉部疾患。上廉泉进针后刺向舌根部位，主治于舌有关的疾病。,廉泉穴不留针，上廉泉穴可留针。,廉泉,上廉泉,脑卒中后肩,-,手综合征,肩,-,手综合征又名反射性交感神经营养不良综合征，多在肩部发生疼痛性活动障碍时，同时或随后发生手部和手指疼痛、肿胀以及血管舒缩变化，肩部由于疼痛活动范围受限，局部有触痛，手部可有弥漫性凹陷性水肿，尤以手背部较为显著，皮肤发热、潮湿、发亮和感觉过敏。一般发生于脑中风后,2,天至,7,个月，大多为,3-16,周,发生率,12.5%,70.0%,。多发生于瘫痪严重的上肢。,发病机理,交感神经,-,传入神经偶联形成恶性循环,脑血管病急性发作影响运动中枢前方的血管运动中枢，使运动前区的皮质和皮质下结构或传导束受损，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现肩周围和手,-,腕部水肿、疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。,“肩,-,手泵”机制受损,肌肉的收缩是上肢的血液回流的主要动力，偏瘫患者的肢体功能障碍，使上肢的血液回流受限，发展的结果是上肢的水肿。,中药熏蒸的治疗,现代研究表明，中药熏蒸通过药力和热力的有机结合，能促进皮肤对药物的吸收，改善血液和淋巴循环，缓解肌肉的痉挛，改善细胞内环境的酸硷度，削弱酸性物质对神经末梢的刺激，促进体内无菌性炎症的吸收，减少组织粘连和促进损伤的愈合，达到消炎、消肿、软坚散结及止痛的目的。,针灸、推拿治疗,大量的基础研究证实，针灸推拿能改善局部血液供应，增加局部供血，减轻组织损害，改善局部微循环，有助于患肢水肿疼痛的缓解和功能的恢复。,谢,