第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,第十一章,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,优选第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,第一节 多发性硬化,第六节,脑桥中央髓鞘溶解症,第二节 视神经脊髓炎,第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化,第五节,脑白质营养不良,第三节,急性播散性脑脊髓炎,第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病,髓鞘,:,包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜,周围神经髓鞘,:,来源于施万细胞,中枢神经髓鞘,:,来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成,&,生理功能,髓鞘的生理功能,脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病,“脱髓鞘”,病程中的，病理特征性表现,有三条公认的病理标准,注意,概 述,概 念,概 述,概 念,概 述,神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶, 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润, 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性,概 述,病理标准,获得性脱髓鞘疾病,概 述,临床分类,遗传性脱髓鞘疾病 统称脑白质营养不良,继发于其它疾病的脱髓鞘病,原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 （临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病）,有利于神经冲动快速传导, 对神经轴突起绝缘作用, 对神经轴突起保护作用,概 述,髓鞘生理,诊断标准（符合其中一条）,脊髓内有2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性,脊髓、脑干和小脑,CSF中IgG合成增高,而病程 至少6个月以上,前角&后角周围,临床最常见，约占85%,Poser（1983年）的诊断标准（续）,静注人免疫球蛋白（IVIG）对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗,应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊,病毒感染与自身免疫反应,病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近,临床特征为空间和时间多发性,脊髓内有2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性,图10-1 MS患者MRI显示脑,第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,进展阶段主要为神经细胞变性,等待累及CNS不同部位的再次临床发作a,第一节 多发性硬化,Multiple Sclerosis,，,MS,最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、,脊髓、脑干和小脑,主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶,与病程中呈现的缓解复发,症状和体征的空间多发性,(DIS),和病程的时间多发性,(DIT),多发性硬化,概 念,多发性硬化（,multiple sclerosis, MS,）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病,迄今不明,多发性硬化,病因及发病机制,病毒感染与自身免疫反应,激活自身 免疫系统,多发性硬化,病因及发病机制,病毒感染,攻击髓鞘碱性蛋白（,MBP,）,分子模拟（,molecular mimicry,）,学说,感染病毒可能与,CNS,髓鞘蛋白,&,少突胶质细胞存在共同抗原,病毒氨基酸序列与,MBP,等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近,T,细胞激活,&,生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应脱髓鞘病变,多发性硬化,病因及发病机制,多发性硬化,病因及发病机制,遗传因素,患者的一级亲属患病风险较一般人群 大,12,15,倍,MS,遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与,6,号染色体组织相容性抗原,HLA-DR,位点相关,多发性硬化,病因及发病机制,环境因素,MS,发病率随纬度增高呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然，提示日照减少和,VitD,缺乏可能会增加患病风险,亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似,脑脊液（CSF）检查,T1WI低信号T2WI,多发性硬化治疗措施：, 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；,多发性硬化治疗的主要目的：,第二节 视神经脊髓炎,进展阶段主要为神经细胞变性,遗传性脱髓鞘疾病 统称脑白质营养不良,亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例,病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近,实验室检查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS）,病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPRF),图10-1 MS患者MRI显示脑,病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPRF),复发-缓解型（relapsing remitting, R-R）,“脱髓鞘”病程中的，病理特征性表现,McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）续上表,视觉诱发电位（VEP）,CSF中IgG合成增高,Poser（1983年）的诊断标准（续）,多发性硬化,病 理,病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经,脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径,1,20mm,半卵圆中心和脑室周围多见，,侧脑室前角最多,小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴,反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑,复发阶段主要为炎性脱髓鞘,进展阶段主要为神经细胞变性,髓鞘脱失,淋巴细胞套,胶质细胞增生,图,11-1,多发性硬化,病 理,起病年龄多在,20,40,岁，,10,岁以下和,50,岁以上患者少见，男女患病之比约为,1,：,2,亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例,临床特征为空间和时间多发性,多发性硬化,临床表现,临床表现,多发性硬化,肢体无力：最多见，大约,50,的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力,感觉异常 ：,浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍,临床表现,多发性硬化,眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征,(PPRF),共济失调：,30,40,的患者有不同程度的共济运动障碍,发作性症状,精神症状,其他症状,临床表现,多发性硬化,复发,-,缓解型（,relapsing remitting, R-R,）,临床最常见，约占,85%,继发进展型（,secondary-progressive, SP,）,R-R,型患者经过一段时间可转为此型,原发进展型,(primary-progressive, PP),约占,10%,，起病年龄偏大（,40,60,岁）,进展复发型,(primary-relapsing, PR),临床罕见 ，,5%,临床表现,多发性硬化,临床分型,辅助检查,多发性硬化,脑脊液（,CSF,）检查,单个核细胞数轻度增加或正常，一般在,15106/L,，通常不超过,50106/L,约,40%,病人，蛋白轻度增高,CSF,中,IgG,合成增高,辅助检查,多发性硬化,视觉诱发电位（,VEP,）,听觉诱发电位（,BAEP,）,体感诱发电位（,SEP,）,50,90%,的,MS,患者可有一项或多项异常,诱发电位,图,11-2,辅助检查,多发性硬化,分辨率高，可识别无临床症状的病灶,大小不一类圆形的,T1,低信号、,T2,高信号,病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象,辅助检查,多发性硬化,MRI,检查,大小不一类圆形,T1WI,低信号,T2WI,高信号,多位于侧脑室体部,前角,&,后角周围,半卵圆中心,胼胝体,或为融合斑,可有强化,图,10-1,MS,患者,MRI,显示脑,室周围白质多发斑块并强化,多发性硬化,T2,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,FLAIR,MS,患者,MRI,脑干,脑室旁,丘脑,颞叶,半卵圆中心,皮质下多发病灶,MRI,检查,多发性硬化,临床证据提示2个以上不同部位病灶,米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，,眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；,常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性, 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG（+）,临床证据提示1个病灶（单症状临床表现; 临床孤立综合征*）,亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例,第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,硬化短，多无缓解复发病史,是突出的临床特点，可检出血清和CSF中,诊断标准（符合其中一条）,MS 4个CNS 典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有1个T2病灶；,CSF中IgG合成增高,大剂量丙种球蛋白,在3545岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫,Poser（1983年）的诊断标准（续）,防止急性期病变恶化及缓解期复发,第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化治疗的主要目的：,多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病,Poser（1983年）的诊断标准（续）,图,11-3,多发性硬化的,MRI,表现,多发性硬化,MS,患者,脊髓,MRI,的,T2W,像多发斑块,增强后强化,多发性硬化,从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内,同时存在着两处以上的病灶,起病年龄在,10,50,岁之间,有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少,1,个月，每次持续,24,小时以上；或呈缓慢进展方式,而病程 至少,6,个月以上,可排除其他疾病,诊断,多发性硬化,McDonald,多发性硬化诊断标准（,2010,年修订版本,）,临床表现,附加证据,2,次或,2,两次以上发作（复发）,客观临床证据提示,2,个以上不同部位病灶,1,个病灶并有,1,次先前发作的合理证据,不需附加证据,2,次或,2,次以上发作（复发）,临床证据仅提示,1,个病灶,由以下,2,项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（,DIS,）：,MS 4,个,CNS,典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶；,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,1,次发作,临床证据提示,2,个以上不同部位病灶,由以下,3,项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（,DIT,）：,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短；,等待再次临床发作,1,次发作,临床证据提示,1,个病灶（单症状临床表现,;,临床孤立综合征*）,由以下,2,项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：,MS 4,个,CNS,典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶；,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,a,由以下,3,项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短；,等待再次临床发作,多发性硬化,诊断,临床表现,附加证据,提示,MS,神经功能障碍隐袭性进展（,PP-MS,）,回顾性或前瞻性调查表明疾病进展,1,年，并具备下列,3,项中的任何,2,项：,MS,典型病灶区域（脑室周围、近皮,层或幕下）有,1,个,T2,病灶，以证实脑内病灶的空间多发性,脊髓内有,2,个,T2,病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性,CSF,阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和,/,或,IgG,指数增高）,McDonald,多发性硬化诊断标准（,2010,年修订版本,）,续上表,诊断,多发性硬化,Poser,（,1983,年）的诊断标准,诊断标准（符合其中一条）,临床确诊,MS,（,clinical definite MS, CDMS,）, 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；, 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据,实验室检查支持确诊,MS,（,laboratory supported definite MS, LSDMS,）, 病程中两次发作，一处病变临床证据，,CSF OB/IgG,（,+,）； 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，,CSF OB/IgG,（,+,）； 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，,CSF OB/IgG,（,+,）,诊断,多发性硬化,Poser,（,1983,年）的诊断标准（续）,临床可能,MS,（,clinical probable MS, CPMS,）, 病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据； 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,实验室检查支持可能,MS,（,laboratory supported probable MS, LSPMS,）,病程中两次发作，,CSF OB/IgG,；两次发作需累及,CNS,不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续,24,小时,诊断,多发性硬化,Arnold-Chiari,畸形,脑动脉炎等类似,MS,多次发,作的疾病,颈椎病导致,脊髓压迫症,急性播散性,脑脊髓炎,感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，,常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性,硬化短，多无缓解复发病史,应通过详尽的病史、,MRI,及,DSA,等进行鉴别,应注意与脊髓型,MS,鉴别，脊髓,MRI,可确诊,应检查枕骨大孔区以排除,鉴别诊断,多发性硬化,热带痉挛性截瘫,人类嗜,T-,淋巴细胞病毒,-I,型,（,human T-lymphotropic virus,，,HTLV-I,）感染引起的自身免疫反应，多,在,35,45,岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫,是突出的临床特点，可检出血清和,CSF,中,HTLV-I,抗体,鉴别诊断,多发性硬化,急性发作期治疗,缓解期疾病调节治疗,对症治疗,治疗,多发性硬化,抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化及缓解期复发,多发性硬化治疗的主要目的：,多发性硬化治疗措施：,皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发,血浆置换,大剂量丙种球蛋白,治疗,多发性硬化,急性发作期治疗：,皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发,亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似,进展阶段主要为神经细胞变性,眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；,脊髓内有2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性,感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原,CSF中IgG合成增高,复发-缓解型（relapsing remitting, R-R）,第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,第三节 急性播散性脑脊髓炎,CSF中IgG合成增高,图10-1 MS患者MRI显示脑,MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近,5090%的MS患者可有一项或多项异常,MS典型病灶区域（脑室周围、近皮,MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关,缓解期治疗,1.,复发型,MS,-,干扰素：,IFN-,能抑制,T,淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统,醋酸格拉默：,一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性,Th2,细胞，阻断,T,淋巴细胞而发挥抗炎作用,那他珠单抗：,一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素,4,结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用,米托蒽醌：,一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少,B,淋巴细胞，抑制辅助性,T,淋巴细胞功能，加强,T,细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于,SP-MS,、,PR-MS,患者及重症,RR-MS,患者,治疗,多发性硬化,缓解期治疗,1.复发型MS,芬戈莫德一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移,特立氟胺为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖,硫唑嘌呤具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展,静注人免疫球蛋白（IVIG）对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗,治疗,多发性硬化,缓解期治疗,2.,继发进展（,SP,）型,MS,对不伴复发的,SP-MS,，目前治疗手段较少,可选用：,米托蒽醌,为目前被批准用于治疗,SP-MS,的唯一药物，,能延缓残疾进展,免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素,A,等,治疗,多发性硬化,