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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,2016,年骨一科五月份护理查房,2015,年,5,月,病例介绍：,姓名：张秀荣 性别：女 年龄：,52,岁入院：,4-18,日,诊断：,1.,创伤性休克,2.,全身多处脱套伤,:,左上臂碾压毁损伤,左肩关节脱套伤,左小腿及左足脱套伤伴异物残留,左臀部脱套伤伴皮下血肿,3.,全身多发骨折,左肱骨髁上骨折,左外踝骨折,左跟骨骨折,左眼眶内侧壁骨折,左跗跖关节脱位,4.,重型颅脑损伤：,弥漫性轴索损伤,脑挫裂伤,创伤性蛛网膜下腔出血,5.,双侧创伤性胸腔积液,6.,两肺挫伤,7.,鼻下及左上眼睑皮肤挫裂伤,患者因车祸致左上肢、左足、左小腿、左臀部、面部受伤入院，入院时,T36,P116,次,/,分,R22,次,/,分,BP 70/45mmHg,，鼻下见一长约,5,挫裂伤,口，深达上牙槽，出血不止，左上眼睑见长约,2,伤口深达皮下，不规则，左面颊肿胀明显，左肘部，左外踝，左足跟畸形，肿胀明显，可触及骨擦感，左肩关节背部见长约,30,挫裂伤口，边缘不规则，皮下脱套至左前臂中段，左肘关节挫伤严重，可见车轮印，左上肢末梢血运差，皮肤感觉消失，左臀部见约,3010,皮下血肿，可及波动感，左小腿以远内侧直至左踇趾皮肤挫裂，皮肤与肌肉分离，左足少许砂石存留，伤口内污染严重。,X,线：左肱骨远端骨折，左外踝、左跟骨骨折,于,4,月,18,日在全麻下行左上臂截肢,+,左小指截趾,+,左小腿反削植皮,+,左跟骨、外踝骨折复位内固定,+,左跗跖关节复位内固定,+,清创缝合术，术后转入,ICU,于,4,月,26,日生命体征平稳转入我科，于,5,月,16,日在全麻下行扩创,+VSD,覆盖,+,左足第,3,、,4,足趾截除术，,5,月,22,日在局麻下行扩创术。,护理诊断：,1,、生命体征改变的可能,2,、舒适的改变,3,、焦虑、恐惧,4,、自理能力下降,5,、知识缺乏,6,、皮肤完整性受损,7,、管道堵塞,8,、营养失调,9,、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的可能、肺部、泌尿系感染、感染、关节僵硬,1.,生命体征改变的可能,（,1,）危重病人应尽快转送,ICU,病房，如果条件不具备，亦应动用各类监护设备，严密观察病情变化及生命体征的改变。,（,2,）熟悉各种严重创伤，创伤并发症的病理变化及临床表现，一日发现异常能早期做出正确判断，及时提出相应的治疗护理措施。,（,3,）制定严密的观察计划及护理方案，严格履行交接班制度。,（,4,）建立有效静脉通道，以保证输血输液及抢救用药。,（,6,）认真做好观察记录，记录病人神志，呼吸、脉搏、体温、血压，贫血征象、尿量，尿质等发现异常及时汇报。,2,、舒适的改变,（,1,）评估患者舒适改变的程度,（,2,）保持病室安静，温度湿度适宜,（,3,）保持床铺清洁干燥，保持皮肤清洁,（,4,）教会患者缓解疼痛的方法，必要是遵医嘱使用止痛药,3.,焦虑、恐惧,1.,评估患者焦虑的程度，鼓励其表白情感,2.,鼓励病人家属支持关心,3.,讲解同种疾病治愈情况，树立病人信心,4.,必要时使用药物,4.,自理能力下降,1.,评估患者自理能力下降的程度,2.,做好基础护理及生活护理,3.,满足患者住院期间显性和隐性需求,4.,把呼叫器放在病人可及处,5.,鼓励患者做力所能及的事，督促其进行功能锻炼,5.,知识缺乏,（,1,）病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；,（,2,）解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；,（,3,）在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；,（,4,）针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理,6,、皮肤完整性受损,（,1,）每,2,3,小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。,（,2,）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦,（,3,）保持会阴及骶尾部清洁干燥,7,、管道堵塞,（,1,）严密观察负压吸引的效果,（,2,）,VSD,材料干结变硬：前,48,小时变硬，可以从引流管中向,VSD,敷料缓慢注入生理盐水，浸泡变软，然后再次接通负压，并检查密闭效果。,48,小时后变硬，可不作处理。,（,3,）引流管堵塞：向引流管逆行缓慢注入生理盐水浸泡,10-15,分钟待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，必要时多次操作，甚至更换敷料。,（,4,）,VSD,敷料鼓起，不见管型：常见原因除了引流物堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引器损坏所致负压不够，中心负压停止，引流管道漏气接头处不紧密，管道受压，折叠，电源短路，停电等，寻找原因并处理。,（,5,）每周更换,2,次引流管装置，按负压吸引装置更换流程护理。,8,、营养失调,（,1,）指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。,（,2,）必要时遵医嘱输血、蛋白等。,9,、潜在并发症,：,（,1,）定时更换体位，避免膝下垫枕过度屈髋,（,2,）卧床期间定时进行下肢肢体主动和被动活动,（,3,）导进食清淡易消化食物，保持大便通畅,（,4,）遵医嘱使用预防血栓的药物,（,5,）定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温,（,6,）保持呼吸道通畅，加强肺部护理,（,7,）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴两次,(8),体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药,（,9,）按深静脉置管护理常规护理。,
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