MODS 多器官功能障碍综合征 病理生理学 教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,(,MODS,),多器官功能障碍综合征,病理生理学教研室 刘 洁,患者,男,43,岁,。,因饮酒后腹胀,1,天,急剧上腹痛,3,小时入院,。,查体,:T36,.,1,P86,次/分,R19,次/分,Bp128/94mmHg,。,心肺未见异常,。,腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛,。,移动性浊音,(-),。,辅助检查,:,血胰淀粉酶,1970U/L,。,血糖,8.2mmol/L,。,血常规,:WBC1010,9,/L,N70%,L28%,。,B,超,:,急性胰腺炎,。,诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌,、,抗感染,、,补液,及,对症治疗,病情未见好转,。,Clinical Example,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉,血氧饱和度,87%,持续下降,。,尿少,24,小时,180,毫升,。,查体,:,T38.3,P123,次/分,R42,次/分,Bp103/72mmHg,。,神志恍惚,。,双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音,。,心音低,。,腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重,。,移动性浊音,(+),。,肠鸣音消失,。,生化,:,ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素,57.1mol /L,直接胆红素,39.30mol/L,尿素氮,19.29mmol/L,肌酐,206.3mol/L,血糖,16.1mmol/L,淀粉酶,350.10U/L,脂肪酶,1847.40U/L,。,尿淀粉酶,457.5U/L,。,血常规,:,WBC13.110,9,/L,N80.6%,L13%,。,血气分析,:,pH7.436,P,a,O,2,58mmHg,P,a,CO,2,28.7mmHg,HCO,3,-,19mmol/L,BE - 5mmol/L,。,胸片,:,双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊,。,ECG,:,ST-T,下移,3mm,。,Question,1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？,Introduction,概 述,一,、,MODS,的概念,(,Concept of,MODS,),MODS,是指机体遭受严重创伤,、,休,克,、,感染及大手术等急性损害,24,小时,后,，,同时或相继出现,两个或两个以上,系,统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持,机体内环境稳定的临床综合征,。,MODS,是危重病患者的主要致死原因,high incidence,great expense,high mortality,原 因,发生率,严重创伤和多发伤后,约,10%,急诊大手术后,8%,22%,大面积深度烧伤后,约,30%,腹腔脓肿伴败血症,30%,50%,衰竭器官数量,死亡率,1,15%30%,2,45% 55%,2(其中有肺或肾),80%,3(重要器官) 7天,几乎100%,死亡率与衰竭器官数目的关系,二、,MODS概念形成的历史背景,第一次世界大战,：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因,朝鲜战争,、,越南战争,：单器官衰竭,(ARF,ARDS,DIC),是严重战伤和创伤复苏后的主要死因,70年代初,：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。,1975年,Baue：,70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure,70年代综合征,进行性序贯性多系统器官衰竭,1973年,Tilney,：,sequential system failure,(,序贯性系统衰竭,),1976年,Border：多系统器官衰竭,(,multiple system organ failure, MSOF,),1977年,Eiseman：多器官衰竭,(,multiple organ failure, MOF,),1991年,：,美国胸科医师学会和危重病医学会,MSOF & MOF： late stage of,MODS,multiple organ dysfunction syndrome,MODS 多器官功能障碍综合征,1995年,：我国采纳,MODS,命名,理解,MODS,应注意,区别于其他种类器官功能不全,勿过于强调器官衰竭这一终点,三,、,MODS,发病率和死亡率居高不下的原因,1. 生命支持措施的改善,2. 侵入性操作日益增加,3. 抗生素的滥用,4. 老年病人增加,5. 肿瘤病人增加,Causes and Classification,第一节 病因与分类,一、病 因,Causes,(一),感染性病因,Infectious Causes,非菌血症性临床败血症,(,nonbacteremic,clinical sepsis,),全身感染,(,systemic infection,),种 类,特 点,肠道细菌移位,bacterial translocation,1.,有感染症状,无感染灶,2.,血细菌培养,（+）,3.,肠屏障功能障碍所致,全身性炎症反应,systemic inflammation response,1.,有感染症状,无感染灶,2.,血细菌培养,（-）,3.,肠源性内毒素或炎症介质所致,非菌血症性临床败血症,(二),非感染性病因,Noninfectious Causes,种 类,共 同 特 点,严重创伤,1.,可有全身感染症状,2.,血细菌培养,（-）,3.,血内毒素,（-）,4.炎症介质大量释放所致,大面积烧伤,大手术,休克等,二、分 类,Classification,1.,单相速发型,(,rapid single-phase type,),2.,双相迟发型,(,delayed two-phases type,),别 称,特 点,原发型,primary type,1.,器官功能障碍由原始损伤本身所致,2.,在原发病因作用后迅速发生,3.,病程中只有一个时相、一个高峰,一次打击型,one hit type,单相速发型,Rapid Single-Phase Type,别 称,特 点,继发型,secondary type,1.,器官功能障碍非原始损伤本身所致,2.,原发病因作用后有一相对稳定期,3.,经受二次打击,4.病程,中有两个时,相、两个高峰,二次打击型,double hit type,双相迟发型,Delayed Two-Phases Type,primary insult,MODS,recovery,death,rapid single-phase type,delayed two-phases type,MODS,sepsis,+,二次打击学说,(,Theory of Double-Hit,),first hit,炎症细胞激活,recovery,mild,MODS,exaggerated,second hit,SIR,SIR: systemic inflammatory response,Pathogenesis,第二节 发病机制,一、全身炎症反响失控,Wild Systemic Inflammatory Response,Infectious Causes,Noninfectious Causes,Body Defense,Anti-inflammatory Response,Pro-inflammatory Response,促炎反响,抗炎反响,内环境稳定,(,homeostasis,),促炎反应,抗炎反应,全身炎症反应综合征,全身炎症反响综合征(systemic,inflammatory response syndrome,SIRS): 因感染或非感染因素作用于机,体而引起的一种全身性炎症反响临床,综合征。,SIRS,的主要病理生理变化,全身持续高代谢,(high metabolism),；,高动力循环,(,hyperdynamic,circulation),；,多种炎症介质的失控性释放,。,SIRS,的主要表现,体温,38,或,90,次,/,分；,呼吸,20,次,/,分或,PaCO,2,12,10,9,/,L,或,10%,。,EC,远隔器官损伤,TNF,、,IL-1,、,IL-8,、,C,5a,、,PAF,，,etc,Insult,单核吞噬细胞系统,WBC,氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯,Infectious Causes,Noninfectious Causes,Body Defense System,Anti-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Response,Pro-inflammatory Response,Pro-inflammatory Mediators,促炎反应,抗炎反应,代偿性抗炎反应综合征,代偿性抗炎反响综合征compensatory,anti-inflammatory response syndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免,疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗,炎反响。,二、缺血及缺血再灌注损伤,Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury,Ischemia,Infectious causes,Noninfectious causes,SAMS,Vasopressin,RAS,SAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla System,Microcirculation hypoperfusion,Peripheral vasoconstriction,Ischemia-reperfusion injury,OFR,Ca,2+,overload,Inflammatory mediators,Neutrophils,Endothelial cells,Organ dysfunction or failure,Systemic inflammatory response,Distal organ dysfunction or failure,ATP ,No-reflow,OFR: Oxygen Free Radical,三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,创伤,、,休克,、,感染,肠粘膜供血不足,肠粘膜屏障破坏,通透性增加,SIRS,MODS,肠淋巴管,肠系膜淋巴结,细菌、内毒素,体循环,细胞因子炎症介质,细菌移位,(,bacterial translocation,),：,肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液,循环抵达远隔器官的过程。,肠源性感染,(intestinal infection),：,无明显的感染病灶，但血培养中可,见到肠道细菌，该情况称为。,四、细胞代谢障碍,Disorder of Cell Metabolism,创伤、休克、感染,应激反应 应激激素,高分解代谢,(high catabolism),能量消耗增加、缺氧加重促进,MODS,的发生发展,Functional Changes of Organs and Systems,第三节 各系统器官的功能变化,一、肺的功能变化,Functional Changes of the Lungs,发生时间,创伤、感染后,2472,小时,发生率,83%100%,主要表现,急性呼吸窘迫综合征,*,:进行性呼吸困难、低氧血症,(PaO,2,50mmHg,)等,。,*,Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS,MODS,中，肺最先受累且衰竭发生率最高,是呼吸与代谢的重要器官,肺易受累的原因,是循环血液的重要滤器,二、肾的功能变化,Functional Changes of the Kidneys,肾功能衰竭发生率,40%55%，,仅次于肺和肝,主要表现,少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析,。,肾功能障碍决定,MODS,的,转归,有肾功能衰竭者多死亡,无肾功能衰竭者即使有,3,个器官衰竭也有,希望存活,三、肝的功能变化,Functional Changes of the Liver,肝功能障碍发生率,仅次于肺,发生时间,在肺肾之后或最先,主要表现,黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。,创伤、休克、感染,肝实质细胞及枯否细胞受 损,炎症介质,解毒功能,肺及其他器官功能障碍,四、胃肠道的功能变化,Functional Changes of the Gastrointestinal Tract,主要表现,粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。,确诊,内镜检查确有溃疡与出血,创伤、休克、感染,微循环血液灌注,粘膜变性坏死，通透性,胃肠粘膜屏障功能,肠源性感染,肠源性内毒素血症,甚 至 脓 毒 血 症,五、心脏的功能变化,Functional Changes of the Heart,心功能障碍发生率,10% 23%,早期表现,高排低阻：心指数,，外周阻力 ，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。,晚期表现,急性心力衰竭：心肌收缩力 、心输出量、,心指数,、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。,六、免疫系统的变化,Changes of the Immune System,表 现,Neutrophil,吞噬杀菌能力,、单核,吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞,、,T,H,/T,S,比例、,B,淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。,免疫功能全面抑制,七、凝血系统的变化,Changes of the Clotting System,表 现,血小板,计数进行性,，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间,，纤维蛋白原 ，纤维蛋白,（,原,）,降解产物,（,+,）,，有出血倾向或出血,。,凝血系统功能衰竭,肺衰竭 肺血管阻力,右心负荷,右心衰竭,心输出量,、P,a,O,2,、全身组织器官缺氧与酸中毒,M S O F,各系统、器官相互作用、相互影响,肝 脏 受 损,吞噬、解毒功能,肺循环：,ARDS,肝静脉,全 身：MODS,体循环,肠道细菌、毒素,第四节 防治的病理生理根底,Pathophysiological Basis of,Prevention and Treatment, 及早发现并去除感染灶, 及时有效的复苏, 酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂,(,Prevention and Treatment of Primary Diseases,),一、防治原发病,二、阻断炎症介质的有害作用,糖皮质激素,(,glucocorticoids,),非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等,血浆交换法,(,plasma exchange,),(,Block the Deleterious Effects,of Inflammatory Mediators,),三、其他,支持疗法：,提高支链氨基酸的摄入量,，,尽可能,经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能等,。,改善氧供：,输血,、,输液,、,吸氧,、,正性肌力药等,。,(,Others,),患者合并,ARDS,、,ARF,、,急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并,MODS,。,立即气管插管,呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术,。,术中见腹腔内血性脓性液体近,300,ml,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏死灶,。,术中放置多根腹腔引流管持续引流,。,术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广,谱抗生素控制感染,并给予,IPD,及,对症支持治疗,。,病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机,。,Clinical Example,(,Cont,d,),IPD：intermittent peritoneal dialysis,间歇性腹膜透析,Study Goal,掌握：,概念：,MODS, SIRS, CARS,bacterial,translocation, intestinal infection,。,熟悉：,MODS,的病因、分型与发病机制。,了解：,MODS时,系统器官的功能变化。,