重症心力衰竭的利尿治疗

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症心力衰竭,的,利尿,治疗,循环系统示意图,心脏解剖示意图,心力衰竭的分期,A,期,：器质性心脏病,未,造成,心脏形态和功能的异常,。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭,B,期,：器质性心脏病已造成心脏,形态改变,，如心脏扩大,心肌肥厚；,心脏功能尚能代偿,。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到,C,期，并可使心脏形态,在器官水平恢复正常,C,期,：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致,心脏功能失代偿,，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向,B,期、,A,期恢复,(,可逆,),D,期,：因心脏功能失代偿而需反复住院,(,不可逆,),重症心力衰竭的临床表现,各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：,左心衰，右心衰，全心衰,急性广泛心肌损伤：,如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的,ST,段抬高，,TNI,及心肌酶升高,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,受体阻滞剂,地高辛及西地兰,醛固酮受体拮抗剂,血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）,常用血管活性药物,注意多脏器保护,相关病因的药物及非药物治疗,一、利尿剂,有,钠水储留,的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法,（,1,）,：呋噻咪,20-40mg iv 1-2,次,/,天,（,2,）,：呋噻咪,20-40mg/,小时,持续静脉泵入,小剂量多巴胺（,100-200ug/,分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法,（,1,）：,5%,葡萄糖,50ml,，,多巴胺,100mg 3ml/,小时持续泵入,（,2,）：,5%,葡萄糖,100ml,多巴胺,20mg 10,滴,/,分钟持续静脉点滴,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡,1.1,预防和纠正低钾血症,1.2,预防和纠正稀释性低钠血症,纠正原发或代偿性代谢性酸中毒,纠正中、重度贫血,纠正低蛋白血症,控制合并的急性感染,纠正低血压,注意避免过度利尿,使用袢利尿剂的注意事项之,1.1,：,预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中,血清钾应,4.0mmol/L,，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。,在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症,预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给,螺内酯,，,氯化钾缓释片,，,适当静脉补钾,纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾,及时复查,血清电解质,使用袢利尿剂的注意事项之,1.2,：,纠正和预防稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的定义,2007,年中国心衰指南：,稀释性低钠血症（心源性）又称,难治性水肿,，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称,高容量性,低钠血症,，患者,尿少,而,比重低,。,心源性水肿低钠血症,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿,40mg,低盐饮食或进食量少,对稀释性低钠血症的传统处理观念,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理,利尿剂抵抗的处理对策：,呋塞米静脉注射,40 mg,，继以持续静脉滴注（,10,40 mg/h,）（,类，,A,级）,短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺,100,200g/min,（,类，,A,级）,对传统观念的再认识,对！但不全面！,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后,发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量,稀释性,低钠血症加重,利尿效应减低,心力衰竭进行性加重的恶性循环。,稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标,重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因,肾脏髓质高渗形成机制,肾脏髓袢升支粗段对,Na,和,Cl,的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一,袢利尿剂的作用机制,作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。,抑制髓袢升支粗段对,Na,，,Cl,的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。,排出的阳离子主要是,Na,，,K,重症心,衰心源,性水肿,连续使用,袢利尿剂,尿钠排,出增加,低盐饮食,钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性,低钠血,症,稀释性低钠血症的形成过程,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低,利尿剂抵抗,不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应,纠正低钠血症,改善了袢利尿剂作用的电解质基础,，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果,重症心衰心源,性水肿,连续使用,袢利尿剂,尿钠排,出增加,预防纠正低钠血症,血钠,正常,袢利尿剂持续有效,心脏功能持续改善,预防和纠正稀释性低钠血症的作用,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，,普食,即可预防低钠血症,对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，,早上适量吃咸菜,，可有效预防发生严重低钠血症,所有心衰患者要,控制入水量,纠正稀释性低钠血症的方法,在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施,1,、轻度低钠血症,（血钠浓度：,130-134mmol/L,）,消化道补充，,鼓励病人吃咸菜,2,、中、重度低钠血症,（中度低钠血症：血钠浓度,125-129mmol/L,；重度低钠血症：血钠浓度,125mmol/L,）,（,1,）,消化道：,鼓励病人吃咸菜,（,2,）,静脉补充高渗盐：,3%-5%NaCl,每小时,10ml,持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限,静脉泵人高渗盐的注意事项,静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢,心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：,左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度,边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，,同时密切观察心功能状态,泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致,正常值低限,所有稀释性低钠血症患者要,控制液体入量,纠正和预防稀释性低钠血症的疗效,目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中,较常见的并发症,，但已,不是难以克服的治疗障碍,有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后,讨论及思考,问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？,取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗,问题二：适度补盐的途径？,在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴,问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？,取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限,讨论及思考,问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？,取决于对利尿剂抵抗原因的分析，,如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。,讨论及思考,其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：,血液超滤：,优点是,见效快,，限制是,设备技术要求较高,冻干重组人脑利钠肽：,优点是,起效快,，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是,价格贵,加压素受体拮抗剂：,美国,FDA,已批准,托伐普坦,等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症,讨论及思考,纠正稀释性低钠血症的错误方法：,静脉点滴生理盐水,无效并加重左心衰,静脉点滴不同浓度高渗盐,诱发急性左心衰,使用糖皮质激素,加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染,病例,1,患者女性，,40,岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约,30,-40,高枕卧位，胸闷气短，血钠,125mmol/dl,。静脉利尿反应差,主要治疗：,3%,氯化钠 每小时,10ml,持续泵入,5,小时后速尿,40mg,静脉入壶,同时继续每小时,%,氯化钠,10ml,持续泵入,疗效：约,12,小时后负平衡,1000ml,，左心衰明显改善,病例,2,患者男性，,56,岁，高血压，心肌淀粉样变性，全心衰（不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠,120,/,，对利尿剂反应差,处理：,停用口服利尿剂，,ACEI,多巴胺,100g/min,持续泵人,硝普钠,6.25-12.5g/min,持续泵人,病例,2,（续）,3%,氯化钠 每小时,10,l,持续泵人,速尿,40,静脉入壶,bid,1-2,周,速尿,20,静脉入壶,bid,1-2,周,速尿,20,静脉入壶,qd,2-3,天,患者每天尿量约,2000-3500ml,，治疗,3-4,周后，体重减少约,10-15,公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿,40mg,qd,，卡托普利，螺内酯等,使用攀利尿剂的注意事项之,2,：,纠正代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的发生原因：,心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱,酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：,代谢性酸中毒时，肾小管,NaHCO2,重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对,Na,离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差,纠正方法：,及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当,BE,5.0,以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒,注意事项：,静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气,使用攀利尿剂的注意事项之,3,：,纠正中、重度贫血,原因：,长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良,降低利尿剂疗效的机制：,高动力循环，肾血管收缩,纠正方法：,及时输红细胞,速力菲，促红细胞生成素,注意事项：,输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之,4,：,纠正低蛋白血症,形成原因：,一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化,低蛋白血症加重心衰的机制：,降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差,纠正：,消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆,注意事项：,静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之,5,：,控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染,急性感染导致心衰加重的机制：,感染、发热加重体循环负担,急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压,急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难,抗菌素选用原则：,首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,使用攀利尿剂的注意事项之,6,：,纠正低血压,在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低,影响静脉利尿剂的绝对低血压：,动脉血压,80mmHg,，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压,40-50mmHg,时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿,影响静脉利尿剂的相对低血压：,长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质性病变，肾小球滤过率减少。如因合并重症心衰需用袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿,使用攀利尿剂的注意事项之,8,：,注意避免过渡利尿,重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭,C,期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。,心力衰竭病人容量调节的基本要求：,D,期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡,C,期、,B,期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡,心衰合并低容量、低