辨太阳病脉证并治下

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三章辨太阳病脉证并治下,主讲人：英洪友,第一节 结胸与藏结的比较,128,、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：,按之痛,，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。,129、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。,130、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。,一、基本概念,结胸,：,病邪结聚于胸部与腹部，以胸腹部疼痛为主的病证。实证,藏结：,阴寒内结、虚实夹杂的病证，临床表现近似于结胸。虚实夹杂证,二、结胸与藏结的比较,1、脉象（借脉象论病机）,结胸：（有力）寸脉浮，关脉沉病邪由表入里，结聚人体中上部。,藏结：（无力）寸脉浮，关脉小细沉紧中焦正气不足，寒邪结聚在里。,2、性质和部位,结胸：阳证，多见实热证，亦有寒实证。邪结于腑。,藏结：阴证，正虚邪实证，虚寒证与寒实证并见。邪结于藏。,二、结胸与藏结的比较,3、临床表现,相同点：胸腹部胀满疼痛。,不同点：,结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。,藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。,4、治法,结胸：攻下。,藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）,第二节 结胸证治,痰热结胸 大陷胸丸证,热实结胸 大陷胸汤证,小,结,胸 小陷胸汤证,寒实结胸 白散,一、痰热结胸,131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。,大黄半斤 葶苈子半斤，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑,上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温,顿服,之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。,提要：1、比较结胸和痞证的成因,表证误下,病邪内陷,“发于阳”（体质偏阳，有实邪）,结胸,“发于阴”（体质偏阴，无实邪）,痞证,提要：2、大陷胸丸证,主症：结胸主症胸腹部胀满疼痛,“如柔痉状”项强，甚至抽搐、角弓反张，发热汗出，不恶寒,病机：痰热结聚胸膈（部位较高），经气不利,治法：逐水破结化痰,方药：大陷胸丸,提要：2、大陷胸丸证,大陷胸丸方组成与用法：,甘遂攻逐水饮。,大黄、芒硝泻下结聚,葶苈子、杏仁逐水化痰（上焦）,白蜜缓和药性，保护胃气,服法,：煎丸,顿服,。甘遂用末。,二、结胸危重证,132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。,133、结胸证悉具，烦躁者亦死。,脉浮大脉证不符，邪盛正虚,烦躁神志被扰，正不胜邪,三、热实结胸证治,134、太阳病，医反下之，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。,注：表证误下，亦可发黄。,见症：但头汗出，小便不利,三、热实结胸证治,135,、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。,136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。,137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。,提要：热实结胸大陷胸汤证证治,主症：,心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近。,还可见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，烦躁，头汗出等症状。,脉沉而紧。,病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔,治法：峻下逐水，泻热破结,方药：大陷胸汤,大黄 芒硝 甘遂（末）,煎煮法：,先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。,药后反应：“得快利”,提要：热实结胸大陷胸汤证证,治,结胸证与大柴胡汤证比较：,两者均有里实热证。,大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸则无大热。,四、小结胸证治,138,、小结胸病，,正在心下，按之则痛，脉浮滑者,，小陷胸汤主之。,黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚,上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。,提要：小结胸证治,主症：胃脘部胀满不适，按之疼痛，脉浮滑。可有痰黄稠，舌苔黄腻。,病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证）,治法：清热化痰散结,方药：小陷胸汤,栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮,性甘寒，清热化痰，利气散结,黄连、半夏,辛开苦降，针对中上焦痰热结聚,五、寒实结胸及文蛤散证,141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。,提要：1、文蛤散,证,主症：,轻度发热，微恶寒；皮肤粟起，烦躁、欲饮而口渴不甚。,病机：轻度水热互结，兼表邪未罢,治法：清热利湿散水,方药：文蛤散,提要：2、三物白散证（寒实结胸,）,主症：,1、结胸见症；,2、明显寒象；,3、无明显虚证。,病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹,治法：温下逐水，涤痰破结,方药：白散,提要：2、三物白散证（寒实结胸）,巴豆温下峻剂，辛热有毒。,用量：0.0750.15克,桔梗、贝母化痰散结,服法：三药研粉，白饮送服,药后反应：吐、利,不利，服热粥；利不止，服冷粥。,第三节 结胸疑似证,一、太阳少阳并病与热入血室,143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，讝语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。,144、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。,145、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。,提要：热入血室证,1、基本概念,血室：,1,),子宫；2,),肝脏或肝经；3,),冲脉、血海。,热入血室,：,指外邪侵袭血室，热与血结造成的以发热恶寒或如疟状、经水异常、胸胁下满、谵语等神志症状为主要表现的疾病。,治当清热凉血，疏肝理气，轻者可用针刺法治疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。,提要：热入血,室证,2、见症：,1）曾有外感证，发热或寒热往来；,2）经水异常；,3）神志症状，谵语或如见鬼状。,3、治疗：清热凉血，疏肝理气,轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；不要误治，如辛温解表、攻下。,二、柴胡桂枝汤证,146,、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。,桂枝一两半，去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两,提要：柴胡桂枝汤证,(,太阳少阳并病,),证治,主症：,太阳证：发热微恶寒，支节烦疼,少阳证：微呕，心下支结,病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病）,治则：表里同治,治法：和解少阳，发汗解表,方药：柴胡桂枝汤,半量小柴胡汤+半量桂枝汤,三、柴胡桂枝干姜汤证,147,、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。,柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙,提要：柴胡桂枝干姜汤证证治,主症：,少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦,水饮证：,胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出,鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同,病机：热结少阳，水停胸胁,治法：和解少阳，温化水饮,提要：柴胡桂枝干姜汤证证治,方药：柴胡桂枝干姜汤,柴胡、黄芩和解少阳,桂枝、干姜温散水饮,牡蛎、栝楼根清热化痰散结,甘草调和诸药,四、阳微结证,148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。,提要：阳微结证的辨治,1、基本概念,阳结：大便秘结，兼有热象。,实热便秘,阴结：大便秘结，兼有虚寒之象。,寒性便秘,阳微结：轻微的不典型的阳结证，既有表,证，又有里证。,纯阴结：没有兼夹证的阴结。即阳虚、阴寒,内盛，寒结于里，无表证。,提要：阳微结证的辨治,2、主要见症：,1）表寒证：微恶寒,2）里热证：,大便硬，头汗出，手足冷（非阴结证）,3）少阳证：,心下满，口不欲食，脉细，或脉沉紧,3、病机：表邪未解，里有郁热。,4、治疗：用小柴胡汤和解少阳。,