流行病第八章病因与病因推断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章,病因与病因推断,一、病因的定义,1,、现代因果观,认识病因必须首先树立正确的,因果观,。,现代因果观,概率论的因果观或称广义的因果律,概率论的因果观,原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。,第一节 病因的概念,2,、流行病学的病因观,美国,Lilienfeld,的定义,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,流行病学中的病因一般称为危险因素。,对实际防制工作有重大意义,不须弄清具体发病机制，即可采取措施，控制疾病流行。,如十八世纪英国伦敦霍乱的控制。,二、病因模型,病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的。,（一）生态学模型,生态学即研究生物与环境的相互关系，将机体与环境作为整体考虑。,1,、,流行病学三角,如图,3-1,（,1,）含义,表述了疾病发生的三个要素及三者之间互相联系、互相制约的密切生态关系，认为,病原因子、宿主、环境,是疾病发生的三个要素，相当于等边三角形的三个角，疾病的发生是这三者相互作用的结果，如果,三者保持平衡，则表现为健康,；,如任一方的作用,超过了维持平衡的限度，则表现为疾病。,J.Gorden,用三者的平衡紊乱来解释在健康变化和疾病中三 者的作用,病因 宿主,环境,A,、三者处于平衡状态，表现为健康；,B,、环境不变、病因作用增强：,如流感,V,出现变种，引起流感流行；,C,、环境不变、宿主状态变化：,如宿主免疫力下降；,E,、环境因素变化，加强了病原因子的作用：,如多雨高温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行；,（,2,）特点,优点,充分考虑了发病的三要素，是比较全面的。,缺点,a.,强调了单一的病原因子的作用，这只在传染病中表现 明显，而在慢性病和非传染性疾病往往是多因素的作 用，并无特异性的病原物；,b.,将三要素等量齐观，未能反映各自作用的大小。,2,、,轮状模型,如图,3-2,（,1,）含义,强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。,（,2,）特点,所谓的病因本身就来自于,宿主或环境,，模型中各部分的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。,（二）疾病因素模型,如图,3-3,社会经济因素,生物学因素,环境因素,医学生物学因素 疾病,心理行为因素,（致病机制）,卫生保健因素,外围的远因,病因分两个层次,表示致病机制的近因,流行病学的危险因素主要指外围的远因。,*,（三）病因网络模型,疾病的发生往往与多种因素有关，而同一因素又可引起多种疾病，这些病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。,三、充分病因与必要病因,1,、概念,充分病因,（,sufficient cause,）指有该病因存在，必定导致,疾病发生。,必要病因,（,necessary cause,）指有相应疾病发生，以前必,定有该病因存在。,2,、局限性,是传统的机械决定论的产物，具有局限性：,充分病因几乎是不存在的,概率论因果观抛弃的正是充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素”，流行病学上就是指危险因素。,因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是对作用较为明显的危险因素测量其“使疾病发生率升高”的程度。,必要病因也有局限性,一些慢性疾病的发生往往与多种因素有关，如冠心病的发生，难以找出某个必要的因素。,因此，,可不必刻意强调“必要病因”，而去测量病因的必要程度。,所谓的必要病因只是必要性等于,100%,的特例，如传染病的特定病原体的必要性为,100%,。,四、因果联接方式,1,、单因单果,即单一病因引起单一疾病。,是不存在的,，,是传统的错误病因观下的认识。,2,、单因多果 单一病因引起多种疾病。,如吸烟可引起肺癌、慢支炎和冠心病等。但这些疾病并不是仅仅由吸烟这一个因素引起。,仅从某病因的多效应方面看是正确的。,3,、多因单果 即多个病因引起单一疾病。,如吸烟、饮酒、高脂饮食、缺乏运动等都可引起心肌梗塞。,仅从疾病的多因性方面看是正确的。,4,、多因多果,多个病因引起多种疾病。,如前述各种病因除可引起心肌梗塞以外，还可引起脑血栓、大肠癌等。,它将单因多果与多因单果结合在一起，全面地反映了事物的本来面目。,5,、直接病因和间接病因,第二节 病因推断的方法,（一）流行病学病因研究的基本步骤,1,、,描述分布,描述,e.p,2,、形成假设 比较组,间分布的差异，结合逻辑推理,3,、检验假设 分析,e.p ,实验,e.p,（干预试验）,病例对照,队列研究,（回顾性）（前瞻性）,4,、病因推断,判断关联性质，并应用因果判断标准进行因果推论,。,（二）、建立病因假设的推理方法,1,、求同法,在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。,如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。,2,、求异法,两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的病因。,如,A,地区的氟斑牙患病率明显高于,B,地区，同时,A,地区饮水中的氟含量也明显高于,B,地区，则氟含量高可能是该病的病因。,（二）、建立病因假设的推理方法,3,、共变法,当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。,如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。,4,、类推法,如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。,如大骨节病的地区分布特征与克山病相一致，而克山病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。,5,、排除法（剩余法）,如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。,三、关联性质的判断,（一）统计学关联,病例组的暴露率,对照组，差异显著,E,与,D,存在统计学关联。,暴露组的发病率,对照组，差异显著,假关联,统计学关联,因果关联,（二）假关联,即虚假的联系，它是由研究过程中的各种偏倚（包括选择、信息和混杂偏倚）所引起的。,如某药商宣传其药可以促进儿童的发育，其服用的方法是将该药溶解在牛奶中饮用，这种关联则可能是由于牛奶产生的混杂效应造成的。,间接关联,E,（白发）,E,与,D,同,C,都有关联，从而,E,与,D,之间也,C,存在关联，这 是一种间接关联，为避,(,年龄,),免与间接因果关联相混淆，现称之,D,（高血压）继发关联。,*注：,所谓的直接因果关联的歪曲，是指,E,与,D,之间既存在直接因果关联，也同时存在间接因果关联，这时一旦中间因子控制不好，则可产生混杂效应而造成,E,与,D,关联的歪曲。,排除假关联和间接关联，才可能是因果关联。,四、病因的判定标准,1,、关联的时间顺序,“因”在前，“果”在后，这是判断因果关联的一个,必要条件,，但在先的却不一定是因，如两者之间还要有一定的潜伏期。,2,、关联的强度,OR,（,case-control study),、,RR,（,cohort study,）,;,强度越大，因果关联可能性越大，偏倚所致可能性越小,。,3,、剂量,-,反应关系,当某因子可以定量或分等级，且因子的量变或等级的变化带来人群发病率的相应变化，则二者之间因果关联的可能性更大。,但剂量反应关系有时只在,一定的剂量范围,内存在。,4,、分布的一致性,指暴露因子的分布应与疾病的三间分布相一致。,如血吸虫病的地理分布与中间宿主钉螺的分布一致。,5,、关联的可重复性（普遍性）,可在不同的人群、地区和时间重复观察到,;,有重复性的证据更能支持因果关联的成立，而少数或个别研究的不同并不能简单否定因果假设，需进一步研究证实。,如关于吸烟与肺癌的流行病学研究，世界上至少有,30,次病例对照研究和,7,次以上的队列研究表明了相同的结果。,6,、关联的合理性,指两者的关联在医学和生物学上是否言之有理。,如,1747,年,Lind,发现海员的坏血病是与食用蔬菜水果少有关，而百年以后确实分离出了维生素,C,，最终确定是该物质引起。再如上海甲肝爆发与食用毛蚶有关，因为毛蚶确能浓缩病毒。,7,、终止效应,即当可疑病因去除或减少，可引起疾病发生率的下降。,这是因果关联的一个强有力的流行病学证据。,如观察到减少焦油含量、改用有过滤嘴的烟以及戒烟，均可导致肺,癌死亡率的显著下降。,8,、关联的特异性,指暴露因素与疾病之间的一一对应关系。这是传染病病因认识中的一个观点。,如结核,B,只能引起结核，结核也只能由结核,B,引起。但结核的发生还需要其它条件如营养缺乏、身体疲劳、缺乏免疫力等。,因此从多因多果的观点看，特异性是错误的。因此，该标准应放弃。,总之，以上标准符合越多，则因果关联的可能性越高，,其中时间顺序是必要条件，而特异性则应该放弃。,整个调查处理过程分为,准备,、,实施,和,总结,三个阶段。,爆发疫情调查处理的基本方法和步骤,(,一,),准备阶段,疾病预防控制机构在接到爆发疫情报告后，应根据报告的病种或症状、体征进行,初步分析,，,有针对性地,组织相关专业的现场和检验人员组成小分队并尽快做好以下准备工作：制定调查计划；配备必要的药械，包括采样和调查用的器材、快速诊断等检测试剂、消毒杀虫等疫情处理药械以及个人防护用品。,（,二）,实施阶段,小分队到达现场后，应尽快与当地卫生行政部门和疾控中心商讨调查处理方案并在当地政府领导下建立爆发疫情调查处理,指挥部和各个专门小组,（大体上分为：流行病学、疫区管理、实验检测、抢救治疗、后勤供应等），各司其职，分头开展工作。,流行病学组工作：,1.,核实诊断，确证爆发,流行病学关于,“,爆发,”,的定义是：,“,在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现,”,。在实际工作中，为便于操作，对定义中的一些概念做了进一步界定：,“,局部地区,”,一般指村或居委会；,“,短时间内,”,指疾病的平均潜伏期；,“,很多,”,指甲类传染病,3,例，乙类和丙类传染病,5,例。如发生已消灭传染病、新发传染病或不明原因疾病，则,1,例也可视为爆发。,为确定当地报告的疫情是否为爆发，首先要统一,诊断标准,并按此标准逐个核实已报告的病例，同时注意搜集漏报病例，以准确掌握疫情。对于已知传染病，其诊断标准应按国内统一标准执行；对于不明原因疾病应根据已发生的病人的主要临床表现及检验结果、流行病学资料等，制定暂行诊断标准。,在核实诊断的工作中还应注意,区别中毒事件,，尤其是鼠药、农药中毒事件。这类突发事件上报时往往疑为不明原因疾病，实则并非疾病。其调查处理在开始阶段类似不明原因疾病的调查方法，但后续调查比较简单。在核实诊断中可发现病人,往往不具有感染的临床表现，其时空分布往往比传染病更为集中。,引起突发公共卫生事件的因素,生物因素,传染病,化学因素,中毒,物理因素,放射与辐射病,心理因素,精神心理影响及癔病,传染病基本特征,传染性,病原体（,Pathogen,）,流行性,流行,散发,暴发,大流行,季节性,地方性,免疫性,再感染,流感、细菌性痢疾,重复感染,血吸虫病、丝虫病,复发,疟疾,再燃,伤寒,传染病临床特点,潜伏期,病原体侵入人体到症状出现。多数在数日内；,前驱期,特征表现出现前的一段时间；,症状明显期；,恢复期；,表现特点,发热,某些病毒、立克次体所致的疾病发热较短或不明显；,发疹,其他全身表现,菌血症、败血症、浓毒血症等,中毒事件,（,1,）同一环境中多人同时或在一段时间内相继发生类似的综合征，而且不能以常见传染病或地方病解释。,（,2,）接触有毒作业的职业史，或患者不了解所接触到物质的毒性。,（,3,）有接受偏方或非正规医生治疗史。,（,4,）有特殊嗜好，如吸毒、吸有机溶剂等。,（,5,）患者的精神状态、社会交往等，考虑有无自杀、被谋杀的可能。,癔病诊断要