终版的妇产妊娠合并贫

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,妇产科护理学（第,5,版）,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,妊娠合并贫血的诊断治疗及护理,妇产科 邱丽,内 容,一、血 液,二、贫血的定义,三、贫血与妊娠的相互影响,四、妊娠期贫血的诊断标准,五、妊娠期贫血的种类、诊断及治疗,六、护理,运输氧气、二氧化碳,免疫、吞噬病毒,凝血、止血,血液的组成及其功能,55%,运输血细胞,45%,一、血 液,红细胞的形态结构和功能,形态结构,：,两面凹的圆盘状；无细胞核。,正常值,：,平均直径,7微米,。,个数：（）,X10,个,/L,功能,：,运输氧气、二氧化碳,红细胞的寿命,：,120,天,红细胞主要成分血红蛋白,血红蛋白,：,人体内的每一个血红蛋白由一个,珠蛋白,和,四个血红素,（又称亚铁原卟啉）组成,。血红素和珠蛋白构成的缀合蛋白质，是脊椎动物血液的有色成分。在哺乳动物中，血红蛋白占红细胞干重的97%、总重的35%。,其功能:,运输氧和二氧化碳，维持血液酸碱平衡。,亚铁原卟啉,珠蛋白,二、,什么是贫血呢？,单位容积血液内,血红蛋白量或红细胞计数,低于正常值。,贫血是妊娠期最常见的合并症，属高危妊娠的范畴。由于妊娠期血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对较多，因此血液被稀释，产生,生理性贫血,。引起贫血的原因可因脾胃虚弱，消化不良以致摄入的铁、叶酸、维生素B12等造血物质缺乏，或因平素月经过多或寄生虫病、或消化道的慢性失血所致。,三、,贫血与妊娠的相互影响,对母体的影响：,1.孕妇的低抗力低下。,感染。,2.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。,3.并发症发生率增高。,对胎儿的影响：,轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产或死胎。,四、,妊娠期贫血的诊断标准,之前的标准,WHO的标准：,外周Hb110g/L，血细胞比容0.33。,我国的标准：,Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或血细胞比容0.30。,妊娠期贫血程度：,、轻度：RBC3.03.5）1012/L，Hb 81100g/L。,、中度：RBC2.03.0）1012/L，Hb 6180g/L。,、重度：RBC1.02.0）1012/L，Hb 3160g/L。,、极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L。,现在的标准,WHO的标准：,外周Hb110g/L，血细胞比容0.33。,妊娠期贫血程度：,、轻度：Hb 60 110g/L。,2、重度：Hb 60g/L。,五、,妊娠期贫血的类型,1、,缺铁性贫血,（iron deficiency anemia）,2、,巨幼细胞性贫血,（megaloblastic anemia）,3、,再生障碍性贫血,（aplastic anemia）,铁,的分布,缺铁性贫血,（iron deficiency anemia）,是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95。体内用来合成血红蛋白的,贮存铁,缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种,小细胞低色素性,贫血。,1,、缺铁性贫血,65%血红蛋白,其余组织铁,(肌红蛋白,),30%,贮存铁,以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核,-,吞噬细胞系统内。,人体正常红细胞与低色素小红细胞,红细胞中心苍白区扩大，仅边缘着色较深，呈环状，提示血红蛋白含量减少，是低色素性贫血的特征。见于缺铁性贫血,。,妊娠期缺铁的发生机制,主要原因：铁的需要量增加。,补充不足。,慢性感染及患有肝肾疾病等。,其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、偏食等。,（一）诊断依据,病史：,有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。,临床表现：,轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。,实验室检查：,、血象,：外周血涂片为,小细胞低色素型,贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。,、血清铁浓度：,能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L，若6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。,、骨髓象：,红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见,细胞内外铁,均减小，尤以细胞外铁减少明显。,（二）治疗,治疗原则：,补充铁剂，去除导致缺铁的原因。,补充铁剂：,以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid，同时服维生素C0.3g及10稀盐酸0.52ml，促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。,输血：,当Hb60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。,产时产后处理：,中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。,避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。,同时服用维生素C，增加铁的吸收。避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的吸收。,液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。,口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。,铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗2周左右开始升高、约810周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂36个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白50g/L后停药。,口服铁剂注意事项,2,、巨幼细胞性贫血,巨幼细胞性贫血,（megaloblastic anemia）,是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍,所致的贫血,。,外周血呈,大细胞型,贫血，其发病率国外0.52.6，国内为0.7。,红细胞中心淡染区消失，整个红细胞着色较深，而且胞体也大，系胞体内血红蛋白含量增高所致，其平均红细胞血红蛋白的含量（MCH）增高，常见于巨幼细胞性贫血。,（一）病因,叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。,1、来源缺乏或吸收不良。,人类不能自已合成,叶酸,，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏,。,偏食、慢性消化系统疾病，烹调方法不当。,2、妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50100ug，孕妇每日需300400ug.,3、排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。,（二）对孕妇及胎儿的影响,严重贫血时，妊娠期并发症增多。,可致胎儿神经管等多种畸形，胎儿生长受限、死胎等发生率高。,（三）临床表现与诊断,贫血：,妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。,消化道症状：,恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。,周围神经炎症状：,手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。,其它,：,水肿、表情淡漠等。,实验室检查,、,外周血象,：,为,大细胞性贫血,，血细胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，网织红细胞减小，血小板减小。,、,骨髓象：,红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的3050，核染色质疏松，可见核分裂。,、,叶酸及维生素B12的值,：,血清叶酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若74pmol/L提示维生素B12缺乏。,（四）防治,加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食富含有叶酸的食物。有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0.51mg，连续812w。,补充叶酸：,叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，有神经系统症状者，应同时补充B12.,维生素B12：,100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。,Hb60g/L时，,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。,分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,3,、再生障碍性贫血,再生障碍性贫血,（aplastic anemia）,简称为再障，是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷，导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减小为主要表现的一组综合症。发病率 0.030.08。,主要发病环节是细胞免疫异常，主要是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤所致，是一种自身免疫性疾病,。,（一）再障与妊娠的相互影响,半数为原因不明的原发性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。,妊娠期并发症增多，如贫血性心脏病、出血、感染、妊娠期高血压疾病。,Hb60g/L对胎儿影响不大，否则，对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。,（二）临床表现及诊断,主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。,分为急性、慢性两种型，孕妇以慢性多见。,贫血,呈正常细胞型,，全血细胞减小。血红蛋白多在50g/L左右,。,大部分骨髓增生不良（涂片后于玻片上也有很多油滴，不易干燥）。增生不良部位淋巴细胞比例增高，网状细胞及浆细胞亦常增多，巨核细胞减少或缺如。若增生良好，则粒细胞系统比例下降，红细胞以晚幼红为主比例下降，巨核细胞减少。,（三）处理,妊娠期：,治疗性人工流产 病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚期在严密监护下继续妊娠至足月。支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断输成分血。有明显出血倾向者，给于肾上腺皮质激素治疗，也可用蛋白合成激素。预防感染。,分娩期：,尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度。有产科指征者行剖宫产时，最好将子宫一起切掉。,产褥期：,预防产后出血及广谱抗菌预防感染。,六、,护理,（四）,有胎儿受伤的危险,常见护理问题,（三）,有感染的危险,（二）,有外伤的危险,（一）,活动无耐力,活动耐力：相关因素：贫血，妊娠后期子宫增大，负担加重,主要表现,：活动持续时间短暂，活动后感心悸、气促。,护理目标,：病人能够保持良好的活动水平，活动耐力增加。,护理措施,：提供安静的休息环境，保证病人睡眠充足。护士操作做到四轻,。,嘱病人进食高热量、高维生素、高蛋白、含铁丰富的食物，如鱼、瘦肉、动物肝、菠菜等食物。嘱病人多卧床休息，适当减少活动量，外出检查可给予轮椅协助。将呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之处，以便于拿取。协助病人做好生活护理，如入厕、洗漱等。,重点评价,：病人的生活护理是否得到保证。,有外伤的危险：相关因素 贫血引头晕眼花、疲乏无力,主要表现,：病人在体位突然改变时（起床、转体、站立）因头晕而摔倒。,护理目标,：病人不发生摔倒、摔伤。,护理措施,：介绍病室环境，让病人能很快适应；保持周围环境中没有障碍物，以降低受伤的危险。保持地面清洁、干燥。嘱病人活动时有人陪伴。指导病人坐起或站起时动作要慢，以防体位性低血压发生。嘱病人如有头晕则不要下床；如行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防摔倒。指导临床用药和评估病人活动量,。,重点评价,：监测病人贫血有否好转，环境中可引起外伤的危险因素,是否解除。,有胎儿受伤的危险：相关因素 母体贫血，致胎儿宫内缺氧，胎儿宫内发育迟缓。,主要表现,：胎儿发育迟缓，胎动异常（频繁或减少）、胎心音异常（减慢或加快），,早产、死胎。,护理目标,：使胎儿受伤的危险性降低。,护理措施,：积极纠正母体贫血，遵医嘱给予铁剂治疗，并观察药物疗效，向病人介绍饮食治疗贫血的作用，纠偏食习惯,。,重度贫血者，遵医嘱给予少量多次输血，并观察有无输血反应。教会病人自计胎动次数，密切观察胎心音，出现异常，应及时处理。临产后密切监测胎儿对宫缩的耐受情况。分娩时做好,新生儿,抢救准备。,重点评价,：监测胎儿宫内发育情况，观察胎心音、胎动及胎儿对宫缩的耐受情况。,有感染的危险：相关因素 贫血使机体抵抗力降低。,主要表现,：病人易患,感冒,，牙龈出血及局部口腔粘膜红肿，产后可发生会阴切口感染、发热，白细胞计