神经内科病例分享课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例脑梗死规范化诊疗的思考,患者基本信息,姓名：倪某某,年龄：,74,岁,性别：女,民族：汉,婚姻情况：已婚,生于并长期居住于成都市,患者于,2012.08-2015.02,之间因“左侧肢体无力伴麻木”在我院先后,3,次,住院。,2012-08-23,首次入院,主诉：左侧肢体无力,3,年，再发伴左手麻木、语蹇,1,周。,现病史：患者于,3,年前无明显诱因出现左侧肢体无力，于外院住院,治疗，诊断为“脑梗塞”，治疗不详，自诉恢复尚可，可正常负,重及行走。,1,周前无明显诱因再次出现左侧肢体无力伴左上肢麻木，,语言蹇涩。,既往史：高血压病,15,年，现服用左旋氨氯地平控制血压；糖尿病,10,年，现服用阿卡波糖、格列美脲，联合皮下注射胰岛素控制血,糖。,个人史：否认吸烟、嗜酒不良嗜好。,一般生命体征：,T,：,36.7,；,R,：,17,次,/,分；,P,：,68,次,/,分；,BP 158/90mmHg,。,内科查体：未见明显异常。,专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经（,-,），颈阻（,-,）。,左侧肢体肌力,3-4,级，右侧肢体肌力,5,级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、,肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（,-,），脑膜,刺激征（,-,）。,查体,入院后辅查,血脂,LDL-C,：,2.2mmol/L,，,CHE:4.8mmol/L,；,血糖,糖化血红蛋白：,5.8g/dL,；,24,小时动态,血压,平均血压,145/83mmHg,，最高收缩压,190mmHg,，最高舒张压,100mmHg,；,颈动脉彩超,TCD,均未见异常；,其他,三大常规、生化、凝血、甲状腺功能、风湿三项、自身免疫抗体,谱、心脏彩超、,ECG,、胸部,X-ray,、,Hoter,等未见明显异常。,头颅,MRI,及,MRA,诊断,1,、脑梗死（右侧放射冠、侧室旁）,病因诊断：,-,穿支病变、大动脉粥样硬化性？,-,责任动脉：右侧大脑中动脉,发病机制：穿支病变、载体动脉堵塞穿支？,2,、高血压病,3,级,很高危,3,、,2,型糖尿病,4,、高脂血症,非房颤缺血性卒中风险评估（,ESRS,）,危险因素或疾病,分数,得分,年龄,65-75,岁,1,1,年龄,75,岁,2,0,高血压,1,1,糖尿病,1,1,既往心肌梗死,1,0,其他心血管病（除心梗和房颤）,1,0,周围血管病,1,0,吸烟（正在吸烟或戒烟,6,ESSEN,ESSEN6,分,极高危,急性期病人：,3,分低危，,3,分高危,ESRS=4,分,临床风险评估：高危,风险评估,?,血压管理：,对于缺血性脑卒中和,TIA,，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒,中和其他血管事件复发的风险（,I,级推荐，,A,级证据）。在参考高龄、,基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到,140/90 mm Hg,，理想应达到,130/80 mm Hg,（,级推荐，,B,级证,据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、,血管紧张素,受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（,I,级推,荐，,A,级证据）。,2010,中国脑卒中二级预防指南,?,控制血压：,左旋氨氯地平,+,厄贝沙坦；,低盐饮食；,监测血压。,?,血糖管理：,糖尿病血糖控制的靶目标为,HbAlc40%,（,I,级推荐，,A,级证据）。在严格控制血糖、,血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（,I,级推荐，,A,级,证据）。,2010,中国脑卒中二级预防指南,?,控制血脂：,阿托伐他汀,20mg qn,；,监测血脂。,?,氯吡格雷使用：,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或,TIA,患者，除少数情况需要,抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和,TIA,复发（,I,级推荐，,A,级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为,主，氯吡格雷（,75 mg/d,）、阿司匹林（,50325 mg/d,）都可以作为,首选药物（,I,级推荐，,A,级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，,尤其对于高危患者获益更显著（,I,级推荐，,A,级证据）。,2010,中国脑卒中二级预防指南,?,抗血小板聚集：,硫酸氢氯吡格雷,75mg qd,。,治疗：,1,、控制血压：左旋氨氯地平,左旋氨氯地平,+,厄贝,沙坦；,2,、控制血糖：阿卡波糖,+,格列美脲,+,胰岛素,3,、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷,75mg qd,4,、调脂：阿托伐他汀,20mg qn,5,、其他：营养神经、扩血管、活血化瘀等对症支持治,疗。,2013,年,5,月,31,患者第,2,次入院，左侧肢体无力,2,天,血脂,LDL-C,：,3.0mmol/L,，,CHE:5.5mmol/L,；,血糖,糖化血红蛋白：,6.5g/dL,；,24,小时动态,血压,平均血压,128/79mmHg,，最高收缩压,150mmHg,，最高舒张压,83mmHg,；,颈动脉彩超,右侧颈总动脉内中膜不均匀增厚；左侧颈总动脉混合斑；左侧椎,动脉血流流速降低；,其他,三大常规、生化、凝血、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、,ECG,、胸部,X-ray,等未见明显异常。,头颅,MRI,及,MRA,诊断,1,、脑梗死,病因诊断：,-,大动脉粥样硬化性,-,责任动脉：左侧颈内动脉、双侧大脑中动脉、后,动脉,-,发病机制：动脉,-,动脉栓塞、穿支病变、载体动脉,堵塞穿支、低灌注,/,栓子清除率下降？,2,、高血压病,3,级,很高危,3,、,2,型糖尿病,4,、高脂血症,ESRS=4,分,临床风险评估：高危,病理生理机制风险评估：极高危,-,多发梗死灶,-,多处颅内动脉狭窄,风险评估,SAMMPRIS,研究,SAMMPRIS,研究对,451,名患者进行随机分配，,227,人分配到积极药物治疗组，,224,人分配到,PTAS,组。,224,人中,15,人（,6.7%,）未放置支架（,4,人未放置，,7,人放入病灶前失败，,4,人只,完成血管成形术）。积极药物治疗组,9,人（,4.0%,）随访中发生,TIA,后行,PTAS,。,颅内动脉支架成形,术,（,Wingspam,）,积极药物治疗（氯吡格雷,75mg+ASA325mg/d,治疗,90,天继以单用,ASA,、,降压、降糖、生活方式改变）,P,30,天内的卒中或死,亡,14.7%,5.8%,0.002,1,年主要终点,20.0%,12.2%,0.009,SAMMPRIS,研究是迄今首个前瞻性、随机、由,NINDS,牵头，纳入发病,30,天内的非致残性缺血,性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄,70-99%,，随机随机接受积极药物治疗或联合,Wingspam,支架置入术，其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和,ASA,治疗,90,天。降压、降脂、,控制血糖以及生活的改变。,治疗,未选取介入治疗（同时也结合本人意见）,硫酸氢氯吡格雷,75mg+,阿托,伐他汀,40mg,降压、降糖、适度运动,强化抗聚：阿司匹林、氢氯,吡格雷联合,双抗,90,天后,改为,强化调脂：阿托伐他汀,20mg,40mg,继续强化,患者,2014.11.27,第,3,次入住我科，症见：左侧肢体无力，行走不稳，发作性头晕，,伴视物旋转，恶心不伴呕吐。,血脂,LDL-C,：,2.0mmol/L,，,CHE:4.3mmol/L,；,血糖,糖化血红蛋白：,6.1g/dL,；,24,小时动态,血压,平均血压,135/83mmHg,，最高收缩压,147mmHg,，最高舒张压,89mmHg,；,颈动脉彩超,左侧颈总动脉分叉处一强回声附着：混合斑？右侧颈总动脉分叉,处管壁稍强回声附着：软斑？（多为不稳定斑块）；,其他,余未见明显异常。,头颅,MRI,及,MRA,头颅,MRI,：右侧丘脑、双侧小脑半球、双侧半卵圆、双侧侧脑室、双侧顶叶及枕叶多发小,缺血灶及梗塞灶，其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜。,MRA,：双侧椎动脉及基底动脉明显变细，部分节段未见确切显示；双侧椎动脉颅内段、右,侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉,P3,段、左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄。,诊断,1,、脑梗死,病因诊断：,-,大动脉粥样硬化性,-,责任动脉：双侧大脑中动脉、后动脉、颈内,动脉，椎,-,基底动脉,发病机制：动脉,-,动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、,穿支病变、低灌注,/,栓子清除率下降,2,、高血压病,3,级,极高危组,3,、,2,型糖尿病,4,、高脂血症,ESRS=4,分,临床风险评估：高危,病理生理机制风险评估：极高危,-,多发梗死灶（较前增加）,-,多处颅内动脉狭窄（较,前增加）,风险评估,治疗：,1,、控制血压：左旋氨氯地平,+,厄贝沙坦；,2,、控制血糖：阿卡波糖,+,格列美脲,+,胰岛素,3,、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷,75mg qd+,阿司匹林,100mg qd,4,、调脂：阿托伐他汀,40mg qn,5,、其他：营养神经、活血化瘀等对症支持治疗。,患者预后,2015.2.20,患者出现右侧肢体无力，饮水呛咳。急诊头,颅,CT,：右侧基底节区、右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗,塞；左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影。,后患者意识持续加深，,2.21,患者昏迷，心率及血氧饱和,度进行性下降，经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我,院,ICU,监护治疗。后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救,后，患者于,2.22,死亡。,思考？,?,患者一直进行积极而规范化的治疗，但患者颅内外血管情,况仍进行性恶化，为什么？,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,肥胖,身高：,155cm,，体重：,54kg,；,BMI,：,22.47,（对于超重（,BMI,：,25-,29kg/m2,）与肥胖（,BMI,30kmg/m2,）的个体，建议减轻体重从而降低血压；,（,类推荐；证据等级,A,级）,营养,营养摄入数据难以统计（,推荐,DASH,饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品,的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（,类推荐；证据等级,A,级）,钠盐摄入,约,6-9g/,天,。（美国饮食指南所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入,以降低血压（,类推荐；证据等级,A,级）,体育锻炼,缺乏体育锻炼，散步,2,小时,/,周,。（建议进行体育活动，因为它与卒中风,险的降低相关；（,I,类推荐；证据等级,B,级）；健康成人，每周至少应该进行,3-4,次，每次至少持续,40,分钟的中等程度,/,高强度的有氧运动。（,I,类推荐；证据等级,B,级）,可干预危险因素,吸烟与饮酒,无吸烟及嗜酒不良嗜好,高凝状态,三次入院后辅查凝血及血流动力学未见明显异常,睡眠呼吸障碍,无睡眠呼吸障碍,炎症及感染,患者无感染及炎症证据,偏头痛,无偏头痛病史,高同型半胱氨,酸血症,三次入院患者,HCY,未见明显异常,可干预危险因素,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,住院血糖监测表,0,1,2,3,4,5,6,7,0,1,2,.,0,8,.,2,4,0,1,3,.,0,6,.,0,1,0,1,4,.,1,1,.,2,8,日期,空腹,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐后,2h,2012.08.30,-,-,8.7,5.6,09.01,5.2,8.0,11.6,12.4,09.02,7.1,6.8,8.9,7.9,09.03,4.8,9.3,10.9,10.8,09.04,6.8,9.5,11.9,5.9,09.05,6.2,10.6,14.6,12.3,09.06,4.9,8.7,7.7,8.9,09.07,5.7,10.6,8.7,9.2,09.08,6.4,13.6,12.5,10.1,09.09,7.4,11.1,7.8,9.4,09.10,外出,10.7,12.6,外出,09.11,5.7,拒,11.4,外出,09.12,外出,6.7,13.2,6.9,09.13,6.0,-,-,-,2013.05.31,-,14.7,12.5,8.3,06.01,8.5,15.3,12.0,12.3,06.02,6.0,9.7,10.3,9.1,06.03,5.8,8.4,10.3,13.5,06.04,7.1,7.4,外出,14.3,06.05,6.0,7.5,12.7,8.0,06.06,5.7,11.5,拒,11.0,06.07,5.9,9.7,9.4,9.1,06.08,5.3,12.1,10.6,9.0,06.09,4.1,11.9,10.8,10.1,三次入院糖化血红蛋白,2014.10.30,-,-,10.6,8.4,11.28,5.4,8.6,8.6,9.0,11.29,7.9,11.8,14.5,13.8,11.30,4.2,10.7,12.8,11.1,12.12,5.8,12.9,外出,9.3,12.13,6.4,9.5,11.4,8.8,12.14,6.7,9.7,9.5,10.7,12.15,6.9,9.9,9.8,4.8,2015.01.07,6.3,拒,15.7,10.5,01.08,6.1,11.0,外出,8.9,01.09,6.0,10.7,10.8,11.5,01.10,6.0,12.5,8.9,6.7,01.11,6.5,9.3,9.7,12.0,01.12,4.8,9.8,10.4,8.9,01.13,5.6,9.4,10.7,9.5,血压监测,190,180,170,160,150,140,130,120,110,100,mmHg,2012,年,2013,年,2014,年,加强控制血压,收缩压,舒张压,血脂监测,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,2,0,1,2,.,0,8,.,2,4,2,0,1,3,.,0,6,.,0,1,2,0,1,3,.,0,7,.,2,6,2,0,1,4,.,1,1,.,2,8,2,0,1,5,.,0,1,.,1,2,0,1,2,3,4,5,6,2,0,1,2,.,0,8,.,2,4,2,0,1,3,.,0,6,.,0,1,2,0,1,3,.,0,7,.,2,8,2,0,1,4,.,1,1,.,2,8,2,0,1,5,.,0,1,.,1,6,低密度脂蛋白胆固醇变化趋势图,胆固醇变化趋势图,LDL-C,mmol/L,CHE,mmol/L,SPARCL,：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管,事件,?,SPARCL,研究：,?,阿托伐他汀,80mg/,日显著降低卒中患者心脑血管,事件风险,卒中,卒中,/TIA,主要冠脉事,件,16%,23%,35%,P=0.03,P0.001,P=0.003,SPARCL,研究证实了，阿托伐,他汀,80mg/,天，显著降低近期,发生过卒中或,TIA,而无冠心病,史患者的再发卒中风险。,Amarenco.P.et al N Engl J Med 2006;355:549-559,不同危险分层，不同他汀预防策略,(SPARCL,),临床描述,危险分层,启动他汀,的,LDL-C,值,他汀治疗,方案,LDL-C,目标,值,缺血性卒中,/TIA,属于以下任何一种情,况：有动脉,-,动脉栓塞证据，有脑动脉,粥样硬化易损斑块证据,极高危,I,立即启动,强化,40%,缺血性卒中,/TIA,伴以下任何一种危险,因素：颅内外动脉粥样硬化，糖尿病，,冠心病，代谢综合征，持续吸烟,极高危,II,2.1mmol/,L(80mg/dl),其他缺血性卒中,/TIA,（除外心源性卒,中）,高危,2.6mmol/,L(100mg/dl),标准,2.6mmol/,L(100mg/dl),或,降低幅度,30-40%,Amarenco.P.et al N Engl J Med 2006;355:549-559,AHA/ASA,卒中二级预防指南（,2014,）,1,、高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于,LDL-,C100mg/dL,（,2.6mmol,），伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（,ASCVD,）证据的,缺血性卒中,/TIA,患者；以减少卒中或心血管事件风险（,I,类，,B,级）。,2,、推荐高强度他汀类药物用于,LDL-C=50%,或,LDL=100mg/dL(2.6mmol/L),的非心源性缺血性卒中或,TIA,患者推荐强化他汀治疗以,降低卒中和心血管事件（,l,类推荐，,B,级证据）；对于,LDL100mg/dL(2.6mmol/L),的缺血性,卒中或,TIA,患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（,l,类推荐，,C,级证据）；,3,、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率,70%-99%,）导致的缺血性卒中或,TIA,患者，推荐,高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件，推荐目标值为,LDL=6g/d,，但患者总体血压监测并,未提示血压控制不佳；,2,、,营养摄入数据难以统计。,由于中国人群膳食结构的多样化，以及膳食,营养结构知识尚未普及，故难以控制患者营养摄入，难以统计患者营养,摄入相关数据。,3,、,缺乏体育锻炼。,4,、,LDL-C,控制未到达标准。,营养摄入的难以控制及缺乏体育锻炼都可能,影响血脂的调控；强化治疗后，目标值的忽视也是导致血脂调控不佳的,原因。,随访调查,调查对象,1,、,2011,年,1,月,-,今出院患者,2,、诊断为脑梗死，出院时建议长期合并使用抗聚、降压,、降糖、他汀治疗方案的患者,随访成功,178,例患者,规范用药患者比例,抗聚,48.60%,降压,52.70%,降糖,33.50%,他汀,19.10%,上诉方案均规范,13.40%,规范完成危险因素监测的患者比例,血压,25.00%,血糖,13.50%,血脂,7.10%,上述三种危险因素,3.20%,正确知晓血压、血糖、血脂控制目标值患者的比例,血压,33.50%,血糖,12.40%,血脂,0.00%,都知道,0.00%,分析,1,、,卒中预防的健康教育缺乏。,患者钠盐摄入量,6g/d,，但患者总体血压,监测并未提示血压控制不佳；,2,、,随访监测机制亟待完善。,由于中国人群膳食结构的多样化，以及膳食,营养结构知识尚未普及，故难以控制患者营养摄入，难以统计患者营养,摄入相关数据。,3,、,缺乏体育锻炼。,4,、,LDL-C,控制未到达标准。,营养摄入的难以控制及缺乏体育锻炼都可能,影响血脂的调控；强化治疗后，目标值的忽视也是导致血脂调控不佳的,原因。,谢,谢！,