急性上消化道出血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性上消化道出血,中国医科大学第一医院,急诊科 李鸥,一、概 述,据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。,一、概 述,消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.,当判断出血部位时，临床上以,Treitz,韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。,当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血,。,二、概 念,急性上消化道出血是指,Treitz,韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。,三、病因与发病机制,胃十二指肠溃疡,门脉高压症,应激性溃疡或出血性胃炎,胃癌,胆道出血,其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。,四、临床表现,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心,呕吐和黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,贫血,五、上消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血：,排除来至呼吸道的出血；,排除口、鼻、咽喉部出血；,排除因进食引起的黑便；,判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。,六、出血程度的临床分级,程度 出血量,Hb,脉搏 血压 尿量 主要症状,轻度 ,500,正常 正常 正常 正常 头晕畏寒,（全身总量,的,10,15,）,中度,800,1000 100,80,100 90,60,70,50,尿少 口渴心悸,（全身总量,的,20,）,眩晕晕厥,重度 ,1500,80,120,70,50,少尿 烦躁意识,（全身总量,的,30,以上）,尿闭 模糊昏迷,水肿,（,ml,）,（,g,L,）（次分）,（,mmHg,）,七,、治 疗,1,病情观察,严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。,2,抗休克,积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏110次/,min，,红细胞310,12,/,L,血红蛋白70,g/L,收缩压90,mmHg（12kPa）,可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,七,、治 疗,3,提高胃内,pH,值控制出血,常用的药物有组胺,H,2,受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的,H,+,-K,+,-ATP,酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。,4,冰盐水洗胃法,通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150,ml,含去甲肾上腺素812,mg,的生理盐水，停留30,min,后吸出，每12,h,重复1次。,七,、治 疗,5内镜止血,局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用,YAG,激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用,Hemoclip,钳夹、球囊压迫或结扎法。,七,、治 疗,6,三腔二囊管压迫止血,适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300,ml，,食管囊压力维持在3040,mmHg；,牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。,七,、治 疗,7,减少内脏血流量及门静脉压力的药物,生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。,七,、治 疗,8.,手术治疗,消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24,h,仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24,h,出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。,胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,八、急救与护理,救治原则,一般处理,病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。,积极补充血容量,止血措施,1,）药物止血：,Vk1,、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。,2,）内镜治疗,3,）气囊压迫止血：胃囊内压,50,70mmHg,食道囊内压,35,45mmHg,4,）手术治疗,八、急救与护理,护理要点：,严密观察病情：,出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。,止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。,心理护理和生活护理。,补液护理,做好抢救和手术准备,同学们，再见！,