剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理,山东省立医院妇产科,山,东,省,妇,产,医,院,王谢桐,子宫瘢痕妊娠定义,?,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫,产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌,瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。,?,狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,?,外生性：,?,孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可,能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。,也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入,?,内生型：,?,孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转,归,?,孕早期即出现子宫破裂呈高危状态,?,胚胎停育、偏低，血流稀疏的低危状态。,病理学基础,?,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子,宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生,长缺陷,?,滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段,?,子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理,学基础。有瘢痕缺损。,?,子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向,子宫肌层内浸润生长相关,高危因素,?,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜息肉粘膜下肌瘤切除、子宫内,膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗,?,子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时,应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。,?,多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生,及创伤修复而出现缺损,?,有瘢痕缺损,?,多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；,?,淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。,?,高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,诊断,?,病史,?,临床表现,?,影像学检查,?,阴道彩超,?,三维,超,临床表现：无特异性,?,临床表现可早至孕周，晚至孕周出现。,?,早孕：,?,停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛,?,少量无痛性阴道出血,?,轻到中度疼痛,?,，少数患者只有腹痛,?,没有症状,?,可高可低,?,人工流产或药物流产时大出血。,?,大出血时的特征,临床表现：无特异性,?,中孕：,?,子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；,?,腹痛、失血性休克。,?,超示：,?,宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处,?,胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀,胱肌层,?,胎盘基底部有大量多个静脉血池,?,血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，,影像学检查,?,阴道彩超是诊断的最基本检查技术，其诊断敏感性为,.,?,年等提出了如下诊断标准,?,宫腔内无妊娠依据,?,子宫颈管内无妊娠依据,?,子宫峡部前壁见孕囊生长发育,?,孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷,?,建议联合经阴道及腹部,超检查，可以看全貌,?,加用,帮助明确诊断，,图像可清楚地显示孕囊在子宫前,壁着床位置。,早孕超声检查,?,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；,?,膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；,?,孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒超,医生：,有剖宫产史人流,前必须确认胎囊,位置,剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断,治疗方案,?,药物治疗,?,、结晶天花粉和米非司酮,?,手术治疗,?,保守性手术治疗,?,清宫术,?,局部病灶清除,?,子宫动脉栓塞,?,子宫切除,药物治疗,?,适应症,?,无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周,周，妊娠物距浆膜层,的,，尤其是血, ,者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗,?,药物,?,、结晶天花粉和米非司酮,?,用药途径,?,有全身用药,?,超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等,?,药物治疗的成功率为,，,的患者需切除子宫,?,并发症：,?,血,下降缓慢,?,可能发生大出血或子宫破裂,?,再次妊娠可能再次种植,药物保守治疗,?,有效，但时间明显长于手术治疗；,?,患者精神压力大；,?,有抢救出血的应急措施；,?,药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研,究来评估。,监测,?,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血,直到正常,?,血,监测是治疗成功与否的重要预测因子,?,持续的胎心搏动或孕囊增大伴血,升高，表明治,疗失败。,手术治疗,?,手术治疗分两类,?,保守性手术,?,刮宫术,刮宫术并发严重出血发生率为,，其中的患者,行子宫切除术,?,是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出,血。,?,等报道宫腔镜吸刮术成功治疗,?,孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口,瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，,结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩,不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。,?,强调,子宫楔形切除修补术,?,年等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗，,此后陆续有采用此方法并取得成功的报道,?,即使是孕周较大的，子宫楔形切除仍有效,?,切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的,微小腔隙，减少了复发,?,腹腔镜治疗已成功用于治疗孕,周的,?,认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是最好的,治疗选择。,腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术,?,宫腹腔镜用于的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位,生长者，腹腔镜下病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，,创伤小、恢复快,?,对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、,血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折,腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，,会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手,术的安全，术前分别予以和辅助治疗,子宫动脉栓塞,?,适应症,?,阴道大出血需紧急止血的患者,?,与或保守的子宫楔形切除术配合,?,适合血清,超过,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异,常丰富、年轻、有生育要求者。,子宫动脉栓塞,?,可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道,大出血发生，避免子宫切除,?,子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚,胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞,活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副,作用。,?,但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次,栓塞或子宫切除可能。,?,并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎,缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险,子宫切除术,?,子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗,失败或无生育要求者,?,因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的,准备。,大出血抢救流程,?,观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救,失血性休克,?,宫缩剂和止血药物（部分患者有效）,?,局部压迫止血,?,尿管压迫或宫纱填塞止血,?,把卵园钳钳夹宫颈的、和点，旋转,，暂时阻断子宫,下段血流，争取时间。,?,双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速,行，止血效果满意,?,开腹病灶切除术全子宫切除术,前置胎盘并植入,前置胎盘并植入,?,胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如果,胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低,于胎儿的先露部，称为前置胎盘。,?,胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层，或穿透子宫肌层侵,蚀子宫周围组织器官,。正常胎盘娩出时自子宫内膜海,绵层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫壁黏连紧密，,部分或全部胎盘不能自行剥离。,前置胎盘并植入,凶险型前置胎盘,?,凶险性前置胎盘：,?,首先提出,?,既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎,盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。,，,. .,，,，,.,前置胎盘并植入的程度,发生率,?,年估计胎盘植入发生率为,?,年报道，年间，例分娩中，例为植入胎盘，发生率为,。,?,年等报道前置胎盘发生率,?,年,等估计胎盘植入发生率达。,剖宫产次数与植入胎盘风险率,剖宫产次数,植入胎盘风险率,(),前置胎盘伴植入的产前诊断,?,临床表现,?,多次人流药流或剖宫产史,?,前置胎盘表现,前置胎盘伴植入灰阶超声检查,?,腹部和阴道灰阶超声所见,?,胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限,不清,?,胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄,?,植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突,向膀胱,?,胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）,?,阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感,性、特异性分别为和，阳性和阴性预测值分别为和。,正常胎盘与膀胱界限清晰和完整,植入胎盘与膀胱界限不清和不完整,图,.,前置胎盘，膀胱壁完整,.,植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区,，,，,箭头显示,胎盘内,“,干酪,”,样无回声区,三维和彩色多普勒血流图,?,植入胎盘彩色多普勒血流图呈现以下特点,?,胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流,?,膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管,?,胎盘周围血管明显扩张,?,正常胎盘绒毛与子宫蜕膜间有清晰的界限，而子宫肌,层无异常血流或血窦影像,?,植入胎盘内血流丰富，出现异常血窦或血肿,?,由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬浮于扩,张的血管和血窦之上，而胎盘下方有明显的静脉丛或,血流信号区域,白色箭头,胎盘后血管侵,入子宫肌层导,致膀胱浆膜面,界限不清,黑色箭头,胎盘内异常静,脉血流,年指出,孕周时常规超声筛查明确胎盘位置,经阴道超声检查是安全的，准确性更高,孕周时胎盘位置不正常应进行影像学随访,对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征,象,前置胎盘伴植入的影像学诊断时机,磁共振成像,?,植入胎盘呈现的典型的影像,?,在胎盘子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，,并在胎盘母体面扩展为增光带,?,胎盘内增强光团突入子宫肌层,?,胎盘内出现异常增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊,腔；,?,胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）,组织界限不清,?,以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为和，,阳性和阴性预测值分别为和,?,钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫,(,或膀胱,),的关系,?,妊娠期检查是安全的，但应尽量避免于早期妊娠进行,磁共振检查,白色箭头显示,子宫下段轮廓凸出,提示前置胎盘及胎盘植入,膀胱镜,?,观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或,手术治疗提供依据。,实验室检查,?,和,植入胎盘时，母体和,异常升高，母体胎盘界面异,常促进胎盘分泌的激素和蛋白进入母体,?,例，孕周，胎盘前置状态的研究,?,值，发生胎盘植入,?,()(),胎盘植入,?,建议凶险性前置胎盘可能者做,实验室检查,?,胎儿,植入胎盘时，母体血浆中胎儿浓度明显升高,?,胎盘,?,子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置胎,盘时母血中胎盘浓度升高,?,母体血浆中胎盘也可作为评估甲氨喋呤（）治疗植入,胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗,的指标。,?,基因芯片分析,基因芯片可进行高通量基因功能分析，,用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因,产物，,合理期待治疗,?,前置胎盘伴植入的期待治疗,?,使用宫缩抑制剂抑制宫缩,?,糖皮质激素促进胎肺成熟,?,酌情使用抗生素预防感染,?,改善患者营养状况、尽力纠正贫血,?,关注胎儿生长发育状况,?,终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益,?,前置胎盘并植入的剖宫产手术,充分的术前准备,?,多学科团队协作，术前会诊讨论,?,在有良好医疗救护设备的医院救治,?,安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取,各种措施,?,科主任在场，随时组织抢救,?,加强生命体征检测,?,建立畅通的静脉通道,?,准备合适、足够的血源,?,向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进,胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内,年，比较不同处理胎盘植入的方法,分组,组年，例，手术时尽量将胎盘取出,组,年,例，则将胎盘保留在子宫内。,保留方法：术前超声了解胎盘位置，腹部纵切口，为避开胎,盘必要时可切至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，,先静注缩宫素，并适度的拉胎盘，如胎盘无法自然剥离，,则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素天。,结果,子宫的切除率,组，,组，,输血量,组,，,组,，,组，,组，,败血症,组没有,组例，,结论,处理植入性胎盘如暂时不剥离胎盘，可能避免术中大,量出血危险，患者如坚持保留子宫时可採用。保留胎盘,，,. . . ().,，,. . ().,预防性内骼动脉气球栓塞法,?,严重植入性胎盘，手术前先将血管球囊骼内动脉，有,的在输尿管内置入支架。,?,纵切开腹及纵切子宫，暂不剥离胎盘，先将球囊膨胀,以阻断骼内动脉，此可减少动脉压力，此时再行全,子宫切除，可减少手术时出血,?,术前放置骼内动脉球囊，必须在线下进行，胎儿虽经,保护，仍将遭受辐射影响,，,. :,. . ().,血管介入动脉栓塞,?,对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑,?,剖宫产子宫全切除手术前，先将髂内动脉或子宫动脉,栓塞，可以减少子宫切除时的失血,?,我们：开腹后结扎髂内动脉，安全、可靠。,髂内动脉结扎,?,如手术前已诊断胎盘植入，纵切子宫，娩出胎儿后，,暂不剥离胎盘，先将两侧内骼动脉结扎，再行子宫切,除（胎盘仍留在子宫内），应是最安全的方法。,?,在子宫切除时如发现子宫下段与膀胱粘连，可由子宫,后方入手，即先切断骶韧带进入阴道后，再沿阴道周,围向前分离膀胱，出血会较少，亦可分清子宫颈、阴,道及膀胱的界线。,修补法,?,例接受修补法,(,例腹壁纵切口，例切口,),?,上段子宫横切娩出胎儿,(,例穿透胎盘,),，下推膀胱，在子宫下段、,和点缝针,(,号,),结扎子宫主要血供，并作为牵引,?,然后将子宫下段前壁黏连胎盘的部位做方形切除，以方法直接缝,合子宫肌层，伤口处注射,纤维蛋白凝胶，并覆以强生薇乔可吸,收网片，网片边缘缝合固定，覆上速即纱以减少粘连。,?,併发症：盆腔出血例、血液凝固异常例、子宫感染例、输尿管误,伤例、和异物反应例,?,有例再妊娠并在周剖宫产，例顺利，例因黏连行子宫切除,，,. :,，,. . ().,膀胱侵犯的处理,?,剖宫产时子宫与膀胱粘连严重，可切开膀胱。必要时,尚可利用膀胱切口，放入输尿管支架，预防子宫切除,时输尿管受伤。,?,病例：,?,岁妊娠周，曾有次，检查发现有前置胎盘，因血尿做,膀胱镜检查，见膀胱后壁充血和出血，以电烧止血成,功,?,周时再发血，膀胱发现膀胱后壁突起，隐见黏膜血管,溃烂出血。电烧后发生大出血，经紧急剖腹探查，发,现腹腔内有,积血，子宫下段与膀胱严重粘连，并满佈,弯曲血管,?,胎儿经纵切子宫取出，在剥离胎盘时又产生大出血，,紧急做次全子宫切除和部份膀胱切除,：,.,；：,.,膀胱侵犯的处理,?,凡有显微镜下的血尿，疼痛性产前出血和下尿道症状,时，均应想到胎盘侵犯的可能，膀胱镜检要很小心，,尤其膀胱后壁异常，应避免电烧和活检切片,?,剖腹时如见膀胱与子宫严重粘连并佈满血管时，不宜,直接尝试分开。最好避开该处，即使切除部份膀胱亦,在所不惜。,子宫外移法,?,术前超声仔细评估胎盘位置，若子宫前壁大部分是,胎盘，并诊断为植入性胎盘，可将切口延伸至脐上，,把子宫移出腹外，由子宫底垂直切开至子宫后部，,取出婴儿后，再切除子宫和部份膀胱，此法可以避,免切到胎盘，可减少出血。,?,以橡皮管将子宫下段扎紧，然后切除子宫，可以减,少子宫切除时的出血量。,前置胎盘的胎儿娩出,?,穿透胎盘,?,要求速度快，可能出现明显胎儿血液丢失,?,找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜,?,可能导致胎儿娩出延迟,?,要求术前超声检查胎盘位置，结合术中探查情,况,前置胎盘并植入的并发症,?,产时出血：快速，大面积涌血,?,产后出血：甚至晚期切口溃疡,?,子宫切除,?,产褥感染,?,休克,?,术中可能遇到,?,胎盘打洞致大出血,?,子宫切口外延撕裂,?,伤及子宫大血管可导致喷血,?,输尿管及膀胱，可导致膀胱后血肿,?,子宫颈内口缝闭,?,胎儿娩出困难，胎儿损伤,前置胎盘并植入创面出血明显,?,切口部位粗大血管,?,前置胎盘附着处,?,盆底血管充盈,?,疤痕使子宫下段平滑肌更缺少，致胎盘床血窦收,缩和缩复不完全,?,子宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤及血管,保留子宫的止血,?,部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层,?,胎盘剥离而出血，,”,字缝合，缝合不宜过密,?,裂伤延及阔韧带，先打开阔韧带，将输尿管自裂伤附近游离后，,再缝扎出血点,?,肌注前列腺素对术中出血的病人有效,?,出血基本控制时，快速缝合了宫，保持子宫连续性、完整性,?,结扎了宫动脉上行支或髂内动脉结扎术,?,采用宫腔填塞,?,处理无效或胎盘大而积植入者果断行了宫切除术,产后出血抢救,植入性胎盘的临床处置,台湾长庚医院,产科主任,郑博仁教授,植入性胎盘,( ;,; ),成因：,?,前置胎盘,?,前胎剖宫产,?,既往胎盘植入,?,既往子宫肌瘤摘除术、人工胎盘取出术、子宫搔刮,术、子宫角切除术、子宫内膜炎,?,既往子宫镜手术,?,既往骨盆放射线治疗,?,与子宫无连接之残角子宫,植入性胎盘的超声波特征,?,胎盘后明亮区带（,）缺损,?,子宫肌层厚度,?,血管贯穿胎盘子宫边缘,?,胎盘子宫壁交界破损,?,血管穿透胎盘子宫壁交界破损区域,跨科团队合作,?,手术室（）专家和血库（,）专家,?,麻醉团队,?,泌尿科团队,?,血管外科团队妇癌科团队,?,介入性放射线科团队,?,新生儿科及新生儿科加护病房团队,产前卫教事项,?,与前置胎盘类同,?,避免性行为,?,限制行动方便连络禁忌旅游有出血状况立即求医,?,妊娠周给予促肺成熟之类固醇药物，妊娠周之前有生产迹,象给予脑维护之硫酸镁,?,妊娠周后，建议住院，单位血液备用,术前处置,胎儿新生儿观点,稳定状态下于周分娩,准备新生儿加护病房,应付失血的术前准备,产前维生素，铁剂，铁剂针剂（或合并）红血球生成,素（,）,同源血液制品（,),备用,必要时于手术前输血,合成活化第七凝血因子（,）备用,合成活化第七凝血因子,?,血管受伤区域第七因子会和组织因子,( ),结合产生活化第七因子,(),，跟着活化第十因子,(),，第十因子将前凝血酶,(),转换成凝血,酶,(),，而凝血酶会增强血小板,(),、第五因子,(),、第八因子,(),、,第九因子,(),活性，外源性的第七因子,(),可增强此循环。,?,合成活化的第七因子能改善凝血异常，对大量失血病患是有帮,助的，可有效的降低输血量及稳定出血量。,?,.,?,? ():,?,( .,?,),手术室的术前准备,孕妇的准备,建立有效的静脉通道，, ,四套管,全身气管内插管麻醉脊椎麻醉（术后止痛）,预防深层静脉血栓,(),腿部垫高,依休克性创伤输血流程备用,控制好手术室室温及孕妇体温,手术中应付失血的准备,动脉栓塞导管（选择性血管栓塞较合宜，不建议使用气囊血管栓塞）,自体输血血液回收机（,）,骨盆压迫止血套组,血管手术器械及其他特殊器械,血管栓塞术的前置作业,介入性放射线科及血管外科,团队的一份子,所需的器械及要求的姿势,透视型光血管摄影监控，液体灌注及泵浦设备,血栓清除导管（,；,）备用,拟定预防、检视、及处理血管栓塞术并发症的备案措施,血管都卜勒监测血流状况,腿部缺血、肾脏缺血、肠坏死,手术前膀胱镜检及输尿管支架置放,剖腹产手术技巧,?,手术前膀胱镜检及输尿管支架置放,?,孕妇采取改良式截石仰卧姿势,?,足够的手术视野中线或侧中线画刀,?,子宫底部或后部切开（,）,?,留置胎盘,?,欣母沛（,）宫体肌肉注射及橡皮管止血带,?,子宫切除前阴道纱布塞填（,）,子宫切除手术技巧,?,分离膀胱及子宫界面前，先处理子宫髂动脉及供应膀胱的侧支,血管,?,有必要时，切开膀胱，直观下仔细剥离子宫膀胱交界面,?,可降低盲目剥离损伤输尿管及膀胱三角区（）的可能,?,导尿管留置天,?,若于膀胱剥离之前无法处理子宫动脉，可嗜试由子宫后方入手,（,）切断子宫荐骨韧带，进入阴道，沿阴道子宫颈交界周围向,前切开剥离膀胱小心输尿管（输尿管支架）,手术中失血的处置（大量输血策略）,?,预估输血超过单位,?,凝血机能不良的最坏打算,?,：,及早准备,?,记住：冷冻血液制品约需分钟解冻,?,使用血液制品及时机及条件可放宽,?,合成活化第七凝血因子（,）备用,?,目标：血小板万；,手术中失血的处置（避免稀释性的凝血机能不良）,?,每十五分钟检测血小板,?,避免酸中毒（重碳酸塩备用）和低温,?,大量失血时及早输血、和血小板,?,使用合成活化第七凝血因子时机不要迟疑,?,不要过度使用回收血液（,）,?,情况许可下，停止手术，等待凝血机能不良状况改,善骨盆压迫，动脉阻断，纱布塞填,子宫切除手术技巧,（胎盘侵犯至子宫旁结缔组织）,?,采改良式广泛性子宫切除术,?,可能需扩及肠道和血管手术,?,某些状况下，最好摆着不动或使用止血缝合器（,）,小心分离切除部分子宫,(,注意败血症及的长期并发,症）,子宫切除手术技巧,（大量出血）,?,骨盆血液循环孤立动脉阻断,?,骨盆塞填压迫充气填塞装置（,）,子宫动脉栓塞的并发症,?,持续出血（内髂动脉栓塞无法阻断卵巢动脉及其侧,支血液循环）,?,组织坏死导致膀胱阴道廔管,?,栓塞制品（）移位至其他血管,?,外髂动脉阻塞导致下肢坏死及严重的肢体腔室症候,群（,）,?,肝脏缺血坏死,