超声在急诊中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,超声在急诊中的应用,邹平县人民医院,李红玲,急诊医学与超声的关系,急诊医学是一门新兴的交叉学科，它的核心任务是对危重急的病人进行生命支持，强调病人处理中的时效性和整体性的原则。时效性是指要迅速及时的对病人的状况作出初步诊断，同时采取相应的有效措施，以挽救病人的生命。超声是现代医学中非常重要的影像检查手段，当它在急危重病人及时和综合应用时，更好的体现了急诊医学的时效性。,创伤现状,世界卫生组织预测，到2020年创伤和意外导致的死残将明显上升，成为导致人类死亡的第三位疾病,越来越高的发生率及灾难性后果占青少年死亡原因的75%。世界性公害,发生创伤的患者中，约三分之二在创伤当时或转运途中死亡，仅有三分之一患者送入医院急救,美军资料显示，现代战争中月25%创伤患者死于受伤现场,腹部创伤诊断技术,诊断性腹腔灌洗 不足 过于敏感 非治疗性有创检查 不适用于孕妇 不能用于评价胸腔病变,CT,非常敏感 特异 不足 贵 技术要求高 搬运,US,超声诊断经过近50多年光辉发展里程，形成了一门崭新的临床医学，现今医学超声在临床方面,应用,日益广泛，已和传统X线CT磁共振医学成像技术并驾齐驱，共同组成了现代医学影像技术,超声显著特点,1,）超声检查无损伤，无痛苦，无电离辐射。,2,）能显示断面结构，也能显示很多脏器的重要生理功能,3,）操作方便，具有随意性，可反复进行,4,）各项影像检查性价比最优,急诊病人的超声应用,分类,1,）血管性病变,2,）炎症性病变,3,）结石性病变,4,）急性消化道病变,5,）外伤性损伤,6,）妇科急诊病变,创伤,大多数情况下，创伤超声就是急诊超声的代名词。,首选方法1.快2.简便易行3.技术要求简单4.准确,检查部位：1.肝脏周围（右上腹部）2.脾脏周围（左上腹部）3.盆腔（Doulas腔或直肠膀胱陷窝）4.心包,扩展的检查,结肠旁沟区,肋膈角及胸膜腔的基底部,液体的流动方式,液体流经右结肠旁沟进入右膈下腔隙前会首先聚集在肝肾间隙。膈结肠韧带限制了液体以同样的方式经左结肠旁沟流向左上腹部。即腹膜腔内的液体绝大多数积聚在肝周区域中。,脾周积液,实质脏器损伤,肝脏损伤,脾损伤,肾脏损伤,胰腺损伤,肝脏损伤,高回声为主的正常肝脏组织结构破坏。,肝包膜下积液、腹腔积液,脾脏损伤,弥漫性回声不均,高回声或低回声的月牙形病灶,脾内不连续的低回声或高回声区域,积液位置：盆腔、胆囊窝、肠间隙、脾肾隐窝,肾外伤,肾挫伤 被膜与集合系统完整，被膜下可有小血肿,部分裂伤 实质裂伤，肾实质和被膜破裂 肾内有血肿 常伴有肾外血肿,全层裂伤 肾盂肾盏撕裂 被膜完整,肾广泛性撕裂 被膜、实质和集合系统均有广泛损伤 甚至肾蒂完全断裂,肾挫伤,部分裂伤，实质与被膜破裂，肾内血肿,全层裂伤，被膜完整，肾盂肾盏破裂,胰腺损伤,盆腔积液,肝或脾损伤经结肠沟流入,盆腔损伤：骨盆骨折,膀胱破裂,腹部创伤超声小结,对于腹部创伤出血，右上腹是最敏感的部位。,常规腹部超声诊断肝脾创伤的诊断符合率约50%。超声造影。,超声复查：创伤史，首次超声检查正常。临床生命体征不稳定,心脏急诊,心包积液,心包填塞,外伤时心包积液超过50ml就会导致右心充盈能力受损，导致心包填塞。肿瘤患者超过200ml才会引起。,心包积液分级,心包腔无回声厚度15mm,大量,心包填塞,右心舒张期塌陷,右心室（房）或三尖瓣开放时未充盈，提示心包积液阻碍了舒张期充盈,下腔静脉充血,吸气时通过二尖瓣或三尖瓣的血流显著增多（奇脉）,左心室收缩功能,射血分数：收缩期心室射血百分比,正常值55%,中度降低30-50%,严重降低30%,胸腔创伤,肝脾作为透声窗,胸膜线：肋骨后方高回声线,滑行征：胸膜线随呼吸前后方向滑行。可排除气胸。说明脏层胸膜与壁层胸膜紧贴。,消化道病变,超声应用,检查胆结石,诊断胆囊炎,显示扩张的胆道及诊断胆道梗阻,胰腺炎,上消化道穿孔,肝脏解剖,叶段划分,五叶八段 左内叶 左外叶 右前叶 右后叶 尾叶,左外叶上段 下段 右前叶上段 下段 右后叶上段 下段 左内叶 尾状叶,胆管,毛细胆管 左右肝管 肝总管 胆总管,肝门部 米老鼠征,胆总管结石、胰头部肿瘤、壶腹部肿瘤均可造成胆总管扩张,胆石症,胆囊结石 胆囊无回声内强回声区，大部分伴声影。可随体位变化移动。,与胆泥鉴别 无声影，可移动,胆管结石 原发性 继发性,位置 多位于胆总管下段,临床症状 取决于有无梗阻及感染,声像图表现 胆管扩张 胆管内强回声团块（移动或不移动）胆管壁增厚,病例,（男 81岁 自述以前外院检查时说过有两个胆囊，但记得不是太清楚。）,空腹状态下胆囊位置正常，长径122mm、前后径32mm。囊壁欠光滑，厚2mm。囊腔内见大小约16X12mm以下的强光团类似胆囊回声，内透声好，未见明显异常回声。,诊断：双胆囊合并胆囊结,石,急性胆囊炎,病因 梗阻 感染,病程 急性单纯性胆囊炎,-,急性化脓性胆囊炎,-,胆囊穿孔,-,胆瘘,-,胆汁性腹膜炎,急性坏死性胆囊炎,临床表现 右上腹痛 右肩疼 恶心呕吐 发热畏寒 墨菲征阳性 腹膜刺激征 黄疸,超声墨菲征,胆囊扩张,胆囊壁增厚,胆囊壁内水肿,胆囊周围积液,胆囊腔内发现物体,彩色多普勒血流信号增多,超声表现,超声墨菲征,用探头确定胆囊位置，寻找压疼点,胆囊扩张,正常胆囊值长小于10cm，内径小于4cm。胆囊扩张提示胆囊梗阻，可能存在引起梗阻的结石。,胆囊壁水肿,正常胆囊壁小于3mm 。引起胆囊壁水肿的因素有许多种。低蛋白血症、肝炎、门脉高压、充血性心衰、胰腺炎、餐后等。,非胆道疾病时胆囊壁增厚一致，边缘清晰。胆囊炎症时胆囊壁有条纹状液体聚集而不规则，边缘不清晰,胆囊周围积液,积液局部聚集提示胆囊脓肿形成并穿孔,胆囊连续中断，混杂积液包绕，穿孔或瘘管形成,粘膜脱落,胆囊粘膜表面缺血造成溃疡和粘膜脱落，可看到脱落的粘膜碎片飘落在胆囊腔内，呈点状弱回声光点,黄疸,阻塞性黄疸 胆道结石、肿瘤、胰头部 壶腹部,非阻塞性黄疸 肝炎,胆道梗阻,胆总管内径小于6mm。大于6mm扩张。,肿胀右耳,双枪征,平行管征,肝脏肋下不大，肝左叶被膜连续中断,6mm,，肝内回声不均匀，门静脉主干内径,1.0cm,。肝内胆管扩张，最宽处,1.9cm,，扩张的胆管内可见多处强回声团，大者,4.0*2.0cm,，后伴声影，肝外胆管扩张约,3.8cm,，内可见,3.0*2.5cm,强回声团，后伴声影。肝左叶与前腹壁之间可见大小约,1.3*0.6cm,管道回声，内见液体流,急性胰腺炎,胰腺解剖,上腹部左季肋区腹膜后间隙，平第一、二椎高度横跨脊柱。随呼吸上下活动。,头、颈、体、尾四部,胰管位于胰腺实质中心偏后，起自胰尾，与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠降乳头,胰管内径,定义 多种病因导致胰酶被激活，胰酶消化自身胰腺及周围组织引起的化学性炎症。,病因 胆道疾病 酗酒 暴饮暴食 高脂血症 乳头括约肌功能紊乱,分型 急性轻型胰腺炎（水肿型）,急性重型胰腺炎（出血坏死型）,临床表现,腹痛,95%,患者表现为突发中上腹痛或左上腹持续性剧痛或刀割样疼，常在饱餐或饮酒后发生，疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。,恶心呕吐 三分之二患者有此症状。早期为反射性，内容物为食物或胆汁，晚期由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。,休克 多见于重症急性胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失导致低血容量休克，另因吸收了大量蛋白质分解物引起中毒性休克,急性肾衰 急性重型胰腺炎五分之一出现肾衰，死亡率,80%,。与低血容量、胰激肽作用有关。,循环功能衰竭 心衰 心律失常,腹胀、黄疸、发热、手足抽搐 呼吸衰竭,实验室检查,血尿淀粉酶,血淀粉酶先升高，尿其次，持续时间长,超声表现,大小 轻型无变化 半数左右轻度肿大 以弥漫性肿大、前后径肿大为主 坏死型肿大更严重，甚至可达5cm,形态 饱满 腊肠型 边缘不规则，模糊，毛刺样突起,回声 轻型 低回声 甚至无回声。部分内可见点状强回声。,重型 不均匀高回声内间隔低无回声,主胰管扩张,胰周积液,假性囊肿,女，,55,岁，因中腹剧痛半天来查,超声发现：胰腺肿大（胰体前后径约,2.0cm,），表面不平整，回声增粗不均，主胰管未见扩张。胰腺前方小网膜囊区及胰尾周边可见液性暗区包绕。胆囊大小形态正常，囊壁欠光滑，内胆汁粘稠，另可见数个片状强回声。肝内胆管不扩张，肝外胆管仅上段可见，内径约,0.9cm,。余未见明显异常。,超声提示：胰腺肿大、回声增粗不均伴胰周积液声像（考虑急性胰腺炎声像改变，胆源性可能）；,胆囊结石，胆汁粘稠；,肝外胆管上段轻度扩张（不排除远端梗阻可能）。,病人随后腹部,CT,也提示为急性胰腺炎，胰尾部可见斑点状坏死灶。,消化道穿孔,临床表现 骤然发作的持续性上腹部剧痛，延至全腹，板样腹，全腹压疼，反跳痛。,声像图表现 膈顶与肝脏之间气体回声。,腹膜腔内积液,胃肠蠕动减弱,膈下游离气体,病例,中年男性，因老母亲突然去世，伤心过度，饮酒过量，今天早上突然右上腹疼痛,3,小时来诊，触诊板状腹。,超声可见肝脏被膜前方大量游离气体的振铃伪像，改变体位变化，观察十二指肠球部前壁可见尖状强光斑。,X,线腹部透视可见右侧膈肌半月形透亮带。,病人已住院先保守观察。,肠套叠,常见小儿外科急诊 成人少见,近侧肠管套入远端肠管。以小肠末端套入结肠最常见。,套入的肠管充血水肿，肠壁增厚，甚至坏死。,男孩多发 阵发性苦闹 呕吐 果酱样便 腹部包块 肠梗阻,回盲形 回结型 回回型 结结型,超声表现,同心圆征和套筒征是肠套叠的典型表现,暂时性肠套叠,男,9,个月 超声检查：中下腹部探及一包块，横断面呈靶环征，约，纵断面呈套筒征，长,1.8cm,。,60,分钟后复查，包块消失。,超声提示：暂时性小肠套叠,小儿小肠套叠可以分为持续性小肠套叠和暂时性小肠套叠。暂时性小肠套叠无机械性肠梗阻表现，可自行复位，临床上可复查超声，随访观察，不需手术治疗。当临床表现为机械性肠梗阻，腹部超声检查发现患儿为小肠肠套叠，且小肠套叠长度大于,5cm,和或套叠直径大于,2.5cm,时，建议手术治疗。,暂时性小肠套叠的包块一般直径，套叠长度。在,30-60,分钟后复查，套叠包块消失，证实小肠套叠自行复位,阑尾炎,解剖位置,95%,位于右下腹,3.91%,位于右上腹,0.58%,位于左下腹,0.03%,位于左上腹,自外向内 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层,长,5-7cm,，直径,0.5cm,。不超过,7mm,高低高,病因 梗阻 感染,病程 急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾穿孔,-,阑尾周围脓肿,临床表现,80%,表现为转移性右下腹疼 可伴有恶心 呕吐 发热 血象增高,鉴别诊断 妇科 右输尿管结石,超声表现,阑尾肿大,阑尾壁弥漫性增厚，水肿，腔内积液 粪石,周围肠袢间积液，淋巴结肿大,局部不均匀低回声包块,急性单纯性阑尾炎,急性单纯性阑尾炎为病变早期，阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多，阑尾轻度肿胀。阑尾轻度肿大，炎症局限于黏膜和黏膜下层，黏膜可有小溃疡或出血点，黏膜充血，故超声图像以黏膜增厚为主。外径超过,0.7cm,。声像图特征：阑尾轻度肿大。阑尾黏膜下层,(,高回声,),较薄。阑尾纵切面形态似腊肠样，横断面呈“靶环”状。阑尾腔内呈均匀的弱回声（阑尾腔内只要出现回声，就一定有病）。,单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，壁各层均受累，并形成小脓肿，阑尾腔内积液，浆膜层高度充血并有脓性渗出物。阑尾肿胀、增粗，外径,0.7cm,以上。声像图表现：阑尾明显肿大。黏膜下层明显增厚并连续性欠佳，呈高回声。阑尾纵切面呈腊肠样，横切面呈“靶环”形，阑尾腔内呈线样低回声或无回声。阑尾区边缘呈弱回声或无回声，且不均质。,右下腹见一混合性回声，边界模糊，中间部分为充满杂乱回声光点，周围部分为低回声，探头下压痛明显。 腹腔未见无回声区。,CDFI:,右下腹混合性回声内可见散在点状血流信号。,阑尾粪石,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,坏疽性阑尾炎阑尾壁缺血、坏死，常有穿孔，并有较多渗出液。各层壁坏死，炎性渗出，壁明显增厚，并且厚薄不一，层次不清，局部可穿孔，形成腹腔积液，阑尾肿胀更明显，外径可超过,1.5cm,。声像图表现：阑尾明显肿胀。阑尾黏膜下层的高回声带部分消失或完全消失。阑尾纵切面呈管状，横切面呈“靶环”形。阑尾腔扩大并呈低回声或无回声。壁增厚且层次不清，壁厚不一，阑尾周围液暗区明显，阑尾,壁,可见连续中断，横径,1.5cm,，常与化脓性阑尾炎不易区分,阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿阑尾区呈低回声，夹有带状回声的混合性包块。且部分患者可在暗区中央发现已坏死的阑尾，呈不均匀的条索状强回声急性阑尾炎的间接声像阑尾腔内有粪石。炎症累及回盲部，回盲部局部肠壁水肿增厚。阑尾腔内积气，常提示为产气菌感染。右下腹腔积液。肠系膜水肿增厚和大网膜包裹包块。右下腹局部脓肿形成。穿孔并发腹膜炎时，可见肠麻痹引起的肠管扩张、蠕动弱或消失,超声表现,急性期,6,小时内睾丸内部回声减低或无异常 体积略大或不大,亚急性期1-4天时声像图异常显著，表现为睾丸内部回声显著减低或增强，伴有明显的非均质性改变如细网状或小蜂窝状提示组织坏死。,患侧附睾肿大明显，回声不均匀，位置异常，精索增粗,CDFI 无血流信号或较对侧明显减少。精索内睾丸动脉RI较健侧明显增高,单凭二维超声诊断很不敏感,如何找到阑尾,要找到阑尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升结肠。,先来找升结肠，升结肠的超声特点：位于右肾前方，,超声图像外形呈波浪状（结肠袋的原因），,正常只能显示结肠表面图像，因为内多含有粪石及气体，一般没有液体。,由于有上述特点，所以升结肠是很好找的。,沿着升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部。,回盲部超声特点：切面与回肠末端长轴一致时，,可见到回肠末端插入结肠的图像，插入段逐渐变细。,切面与回肠末端长轴垂直时，可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动，,结肠不动。在回盲部后下方两厘米内，就应是阑尾的连接处。,所以一般找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转,，,应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈：强弱强。,阑尾腔内一般为线样强回声。,注意点,探头要选择高频的，有时胖的病人，需要结合低频探头轮流看,找不到时，问病人哪里最痛，然后在那里仔细看,阑尾多在髂血管周围，所以髂血管也是一个重要的寻找标志。,看不清时，要逐渐加压的方法，驱赶肠气,扫查阑尾时，要同时扫查右肾，排除肾结石。女性要扫查附件，特别是右侧髂窝三角积液时，一定要看附件，排除宫外孕、囊肿破裂等疾病,建议：检查阑尾前病人不要喝水,睾丸扭转,病理类型 鞘膜内型 青少年多见 睾丸系膜过长 睾丸引带过长 睾丸附睾完全被鞘膜包绕，易活动,鞘膜外型 睾丸未降的新生儿,扭转后先静脉回流输出受阻 充血水肿 动脉血完全阻断 缺血,6,小时内手术复位,70%,可恢复。,1,2小时上不可逆性坏死,临床表现 睡眠或剧烈运动后发生，先隐痛，后剧痛,阴囊水肿 睾丸肿大 触痛 位置抬高或横位,病例,患者，,40,岁，,4,天前因左侧阴囊疼痛数天来诊，超声可见左侧睾丸肿大、附睾肿大，附睾血流信号丰富，睾丸内可见星点状血流信号。临床按睾丸、附睾炎治疗，,4,天后，疼痛稍减轻，但不太明显，超声见左侧睾丸肿大，回声减低，内未探及血流信号，附睾及精索内可见丰富的血流信号。考虑睾丸扭转，患者到上级医院手术，随访家属说证实为睾丸扭转，但左侧睾丸尚有保留希望，未行切除术。,左侧肿大睾丸,右侧正常睾丸,左侧附睾内血流信号丰富,动脉急诊,主动脉瘤,真性动脉瘤 病因 硬化 动脉壁变薄，扩张，呈梭形,假性动脉瘤 损伤 动脉壁损伤破裂在软组织内形成的搏动性血肿，然后被纤维组织包围形成瘤壁，多成囊形,夹层动脉瘤 动脉中层囊性液化坏死或退行性变引起内膜受损。在高压血流冲击下，造成中层逐渐分离形成积血、扩张，动脉腔变成真腔和假腔的双腔状,内径 2cm 3cm,真性动脉瘤,真性动脉瘤,假性动脉瘤,腹主动脉内径2.0cm。超过3.0cm考虑腹主动脉瘤,病例,患者男，,59,岁，腹痛病史，超声见其腹主动脉长轴及短轴切面内均于动脉腔内可见一线性回声，随心动周期摆动。,CDFI:,腹主动脉腔内可见双向血流。,超声考虑腹主动脉夹层动脉瘤,夹层动脉瘤,动脉栓塞,动脉栓塞最常见的原因是左房血栓，其次可由动脉瘤、动脉壁炎症或创伤引起的血栓。,动脉栓塞临床症状是疼痛、麻木、皮肤发白、远端动脉搏动减弱或消失。,动脉栓塞超声表现为管腔内实性低或中等回声，血流信号消失，同时由于动脉阻塞，血流不能通过但能冲击阻塞处，导致阻塞处动脉搏动幅度增大，呈跳动状。,动脉栓塞,左下肢动脉闭塞,股浅动脉栓塞,下肢静脉血栓,临床表现 肿胀,采用横断面间断加压法依次检查股静脉、腘静脉、大隐静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿的肌肉静脉丛。采用彩色及脉冲多普勒纵切面依次检查上述静脉。,超声诊断急性期血栓，尤其观察到自由漂浮血栓时，必须十分小心，避免不必要的操作，以免引起血栓脱落。,静脉急诊,下肢深静脉血栓,泌尿系结石,肾结石 草酸钙磷酸钙为主 尿酸结石较少,血尿 腰疼,肾窦内伴声影的强回声团 闪烁伪像,鉴别诊断 肾内钙化灶 实质内,肾窦壁灶性纤维化 短线状强回声无声影 结石点状,肾动脉钙化 短线状或等号状,输尿管结石 肾窦分离扩张 扩张输尿管突然中断，远端不能显示 管腔内显示强回声团，后方有声影,先找输尿管上段，最理想情况，从肾脏出来一直能拉到髂血管处，如果没有发现结石，找膀胱壁内段（这个地方要仔细找，而且压力要时轻时重，若持续重压可能把输尿管给压瘪了，有结石也可能压来看不到），上下段都没有发现，在上段输尿管扩张的情况下，得要有耐心慢慢找中段了。,妇科急诊,就诊原因 腹痛,阴道流血,胎儿异常,其他,妇科急诊的重点观察内容,1.腹腔游离液体（出血 炎症渗液）,2.附件区包块（肿瘤破裂、蒂扭转、出血凝血块、炎性包块）,3.子宫情况（包块、宫腔内占位 、异常回声团、积液、胚胎及胎儿情况）,黄体破裂出血,临床特点 发生在月经周期的后半期，突发腹痛、尿妊娠（-）,超声表现 卵巢增大，内可见黄体结构，周围可见凝血块，盆腔可见游离液体,鉴别诊断 输卵管妊娠 阑尾炎 输尿管结石,病例,女，,25,岁，因突发右下腹疼痛半天急诊入院,患者否认性生活史，否认阴道出血，自述月经规则，大小便未见异常,尿常规：,HCG,阴性,超声发现：右附件区查见不均质稍强回声团块，大小约，形态不规则，边界不清，内未见血流信号，盆腔（子宫直肠陷窝）及腹腔（肝肾间隙、肠间隙）积液，深度约,5.0cm,，余未见明显异常。,超声提示：右附件区不均质团块及盆腔、腹腔积液：右侧黄体破裂、血凝块形成及盆腔、腹腔积血。,遂行剖腹探查，术后诊断：黄体破裂。,附件扭转,临床特点 突发剧烈腹痛 多见于有附件包块者（如卵巢畸胎瘤、卵巢冠囊肿）妇检时盆腔内可扪及触痛性包块,超声表现,附件区探及包块，有原有包块的声像图特征，又有扭转后的继发改变。如输卵管增粗，卵巢增大，腹腔渗液，包块有压疼等。,卵巢肿瘤扭转特征,扭转的卵巢肿瘤以囊性或囊实混合为多；（,2,）肿瘤位置偏高，多位于子宫左、右前上方、正前上方；（,3,）肿块多为中等大小（,9 cm,左右），可因肿块内出血多少而在无回声区呈现数量不等的细点状回声，肿块边界清晰；（,4,）,CDFI,肿块内常不显示血流信号，有时可见瘤蒂血管呈麻花样改变；（,5,）肿块区域探头检查触痛试验阳性；（,6,）可伴有子宫直肠陷凹积液；（,7,）均未同时显示双侧卵巢回声。,患者女,性，10岁，右下腹疼痛1天入院，无发热，月经未来潮，查体：右下腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张。实验室检查；血常规：白细胞，中性粒细胞不高。临床拟诊腹痛原因：1、急性阑尾炎，2、右输尿管结石，3、盆腔炎。行超声检查：于膀胱后方偏右侧可探及一囊性占位，大小约7.5cm5.6cm5.0cm，形态欠规则，边界清，壁尚光滑，透声稍差，内可见密集的点状弱回声，并可见团块状高回声及一带状中等回声分隔，CDFI：周边可探及点状彩色血流。于占位下方可探及一似子宫回声，长径3.5cm，前后径1.4cm，内膜显示不清，双侧卵巢显示不清。子宫直肠窝可探及小片状无回声区。双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。超声提示：,1、盆腔囊性占位伴子宫直肠凹少量积液（考虑囊性畸胎瘤合并蒂扭转可能大）,2、双肾、输尿管、膀胱声像图未见明显异常,手术中见右侧卵巢一囊性肿物，其蒂扭转两周半，术后病理报告；右侧卵巢成熟囊性畸胎瘤,卵巢扭转一例,盆腔炎,临床特点 下腹痛，可伴有发冷发热 ，白细胞升高，妇科检查附件区增厚有压痛，也有的可触及到包块，边界不清，有触痛,超声表现 多种多样，急性炎症早期超声表现可无异常。多数盆腔内可探及炎性包裹性积液，内部透声差，有的表现为边界模糊的厚壁囊样包块，与周围组织粘连，多有压痛。,鉴别诊断,主要与卵巢恶性肿瘤相鉴别，二者血流信号都可很丰富,子宫内膜厚约：,11mm.,右侧卵巢大小约,:34*23mm,其旁探及一大小约,34*27mm,不均质区,内见,2,枚厚壁囊性暗区,其内及周边探及血流信号,.,病例,患者,43,岁，腹痛,3+,天，较剧烈。,20,年前患席汉氏病，之后,20,年未来过月经。,B,超未：盆腔内探及一较大囊性包块，大小约，壁较厚不均匀，不光滑，欠完整，内透声极差，可见细小光点，,CDFI,示：其内未见血流信号。包块周围盆腔见少量液性暗区，未显示 正常子宫图像。当时,B,超提示：,1.,卵巢囊肿蒂扭转？,2.,盆腔脓肿？子宫萎缩？手术 结果是宫腔积脓并子宫穿孔。宫壁明显变薄，取宫壁组织病检亦证实子宫化脓性感染，没有其它征象。,B,超没有想到是宫腔积脓，也没有看清有穿孔的改变。,酷似畸胎瘤的盆腔脓肿,子宫内膜异位症,临床特点 经期腹痛 除了常见的子宫腺肌症及巧克力囊肿外，还有剖宫产术后的腹壁子宫内膜异位、直肠、膀胱、输尿管的异位。,巧克力囊肿,患者,34,岁，,3,年前曾作过剖宫产，数月后下腹壁切口处出现一包块，无明显疼痛及压痛，经期稍感不适，气候变化时轻微疼痛。,B,超示：于下腹壁切口处皮下及肌层内探及大小约实质性低回声包块，边界清晰，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声轻度衰减。,CDFI,示：其内未见血流信号。超声提示：下腹壁实性包块，性质待查，子宫内膜异位症待除外。手术于切口 处切除一大小约实性包块，术中未能明确包块性质。术后病理：子宫内膜异位症,腹壁异位,子宫内膜异位至膀胱,阴道出血性疾病,不全流产 超声表现 宫腔内可见偏强回声光团，CDFI常见较丰富血流信号，PW可探及低阻动脉血流。,小结,药流或人工流产后，少量残留没有典型回声，一般宫腔都会有点积血，内膜回声不均，用CDFI看血流信号，有残留一般都有血流信号,。描述时注意。,胚胎停育,临床特点 多在停经2-3月时出现阴道少量流血,超声表现 孕囊小，变形，内无胎芽或见胎芽，无心管搏动。,葡萄胎,宫腔内无胎儿及胎盘结构，代之蜂窝样的结构及不规则液性暗区。,恶性葡萄胎,不完全葡萄胎,不完全葡萄胎,宫外孕超声诊断,邹平县人民医院,定义,正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外部位时，称异位妊娠，俗称宫外孕。宫腔应该包括子宫体腔、宫颈管和靠近双侧宫角处的宫腔部分。异位妊娠包括异位的宫内和宫外妊娠，宫外妊娠包括输卵管、卵巢、腹腔妊娠；输卵管妊娠最常见（,95%,），而卵巢和腹腔妊娠少见。宫腔内异位妊娠包括角部（其位于输卵管紧邻部位）；宫颈妊娠；和剖腹产疤痕处妊娠（随着剖腹产的广泛开展，剖腹产子宫疤痕处妊娠患者也越来越多）；子宫内宫颈妊娠是宫内妊娠最少见的。,若宫外孕未经治疗，孕卵死亡与内出血的血块机化形成包块转为慢性者，称为陈旧性宫外孕 。,异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救治疗，可危及生命。,临床表现,1,临床表现,(1),腹痛：几乎所有的患者主诉腹痛，常突然发生下腹一侧的刺痛或撕裂痛。往往伴有肛门坠胀便意感；未破损时，下腹一侧隐痛。严重者可伴有头晕眼花，冷汗出，甚至休克，乃为腹腔内出血所致。,(2),停经后阴道出血：约,70,-80,的患者主诉有停经史。无停经史者可能出血正好发生于下次月经前或月经期，误将宫外孕的出血视为末次月经所致。典型的输卵管妊娠停经时间，多为,6,8,周。出血常少量暗红，也有约,5,可有大量的阴道出血；部分患者可排出完整的蜕膜管型。,(3),常有附件炎或不孕症史。,发病机理,以输卵管妊娠为例，病因,1,、慢性输卵管炎。是输卵管妊娠的常见病因。内膜炎造成黏膜皱襞粘连。,2,、输卵管发育异常。输卵管过长，肌层发育不良等。,3.,输卵管子宫内膜异位症。,4.,输卵管周围肿瘤,5.,孕卵游走,6.,输卵管手术后,检查,妇查：阴道内有少量暗红血液；子宫颈着色，有明显的举痛、摇摆痛；子宫体略大而软，较停经月份小，内出血多时子宫有飘浮感；子宫一侧可扪及不规则的软性包块，触痛明显；后穹窿饱胀，触痛。如为陈旧性宫外孕，有未经治疗的宫外孕史，可在子宫直肠窝触及半实性压痛性包块，边界不清，与周围组织粘连，日久包块机化变硬。,(2),尿,HCG,测定：数值上升较慢且偏低，也仅,50,一,87,5,为阳性结果。,(3),后穹窿或腹腔穿刺：抽出血液较暗，放置,6,分钟不凝固，便可明确诊断。但阴性者也不能排除本病。,宫外孕的超声表现,宫外孕的超声征象当,-hCG,是阳性并且没有宫内妊娠的征象，经阴道或经腹超声发现异位妊娠的可能性是大的。异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，应与宫内妊娠囊鉴别。结合,-hCG,阳性，排除宫内妊娠，显示附件包块。,分型,1,、未破裂型： 附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称,Donut,征。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱。 停经,6,周以上未破裂型异位妊娠,(,也称宫外孕,),胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卯黄囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。,流产型：由于孕卵部分或全部剥离，孕卵和血液从输卵管伞端流出，子宫直肠陷凹处有血液积聚，声像图为,:,宫旁见边界不清的不规则小肿块，直径多不超过,50mm,，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见,Donut,征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠,;,盆腔内见液性暗区，量较少，子宫直肠陷窝处可见少量积液，一般不超过,30mm,。 。彩超表现同未破裂型。,3.,破裂型：于输卵管破裂，胚体从裂口处流出，伴有大量内出血，超声图像表现一侧附件区见实性不均质杂乱回声的包块，肿块较大，边界清或不清，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到,Donut,征结构,;,盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。,陈旧型：由于胎体死亡机化与周围组织粘连，形成包块，声像图可见宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示,l,2,条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主。,几种特殊部位异位妊娠的超声表现,1.,宫内宫外同期妊娠子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像。多发生在应用辅助生育技术后，对此情况的认识和警惕是诊断的关键。,2.,输卵管间质部妊娠,输卵管问质部肌层较厚，妊娠可维持,3,5,月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。,宫角妊娠,严格地说宫角妊娠不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察,l,2,周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠。,4.,宫颈妊娠,宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失。彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异、常丰富，可见滋养层周围血流，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。,残角子宫妊娠,子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检查常常漏诊。,.,剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 是一种特殊类型的异位妊娠,(,也称宫外孕,),，胚胎着床干剖宫产子宫的疤痕处，冈此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号。,7.,卵巢妊娠,卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块。破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。,腹腔妊娠,早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位,;,较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿。,输卵管妊娠的结局,1.,输卵管妊娠流产；多见于壶腹部。逆蠕动排入到腹腔，输卵管完全流产；不全流产形成输卵管血肿,2.,输卵管妊娠破裂：多见于峡部，出血迅速。,3.,继发性腹腔妊娠：多数囊胚排入腹腔后死亡，偶有存活着形成腹腔妊娠。,鉴别诊断,宫内妊娠,当宫内外均未见妊囊，宫外未见异常包块，而子宫稍大，饱满，宫内膜增厚,15-20mm,时，宫内早孕可能，复查。,宫外孕于宫腔内形成的假妊囊，为蜕膜管型和血液组成，多数呈中心性，形态多不规则，壁薄呈单环，转动探头结构变长且张力低。,宫内妊囊位于较厚内膜侧，呈偏心性，壁厚呈双环。,其他鉴别诊断,卵巢囊肿蒂扭转,黄体破裂,宫内妊娠流产：可有绒毛及蜕膜，无,A-S,反应,急性输卵管炎,急性胃肠炎,急性阑尾炎,泌尿系结石,注意事项,重视病史、结合各项辅助检查是提高异位妊娠正确诊断率的关键，病史不典型时对此病的警惕能够帮助鉴别诊断。强调动态观察。超声诊断的关键一是排除宫腔内早早孕，二是清晰显示出双侧卵巢的正常声像，在卵巢旁仔细寻找类妊娠囊结构，卵巢的显示对判断附件区小病灶的来源起重要的作用 。,腹腔妊娠,宫角妊娠,右侧是正常宫内妊娠囊，左侧是宫外孕。宫内孕有胚胎，宫外孕内有卵黄囊。,左侧腹腔妊娠，右侧图像为同侧输卵管血肿,胎盘早剥,胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位等因素有关,分型,轻型者胎盘剥离面不超过胎盘面积的,1/3,，包括胎盘边缘血窦破裂出血，以阴道出血为主要临床表现，体征不明显。,重型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过眙盘面积的,1/3,，同时有较大的胎盘后血肿。,症状 突发性剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道出血，贫血，子宫压痛、硬如板状，胎位不清，胎儿严重宫内窘迫或死亡。,病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿,超声特征与出血量，出血时间长短有关，主要是胎盘增厚或其后方出血，当血液流入羊膜腔时，羊水内见闪亮的回声点或团。,根据其声像图特点可归纳为,4,型：,1.,积液型：胎盘与子宫壁间可见无回声液性暗区形状多呈新月形或不规则性，胎盘与血肿之间分界清。,2.,团块型：胎盘与宫壁间可见高回声或等回声，形状呈团块或与胎盘相似的实性回声，胎盘与血肿分界不清，有时不易观察到血肿而认为是胎盘组织，只是发现胎盘异常增厚变大。,3.,混合型：胎盘与宫壁见可见杂乱回声团，其内有大小不一的不规则液性暗区，胎盘与血肿分界较清晰。,4.,边缘外型：胎盘边缘血窦破裂 胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声，部分位于胎盘外，形态不规则，向宫腔内突出，此为胎盘剥离外围形成血肿,超声表现,1.,胎盘剥离早期 胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声,;,有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均增强回声,;,有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，为重型胎盘早剥的声像。此期产后检查胎盘母面有血凝块压迹。,2.,胎盘剥离后期 胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化血凝块。彩超检查显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声,鉴别诊断,1.,胎盘内血池或血窦 位于眙盘实质内，在胎盘切面内呈不规则形液性暗区，内有云雾状回声呈沸水状,(,沸水征,),。,2.,子宫肌瘤位于肌层内，边缘较清，形态规则，向宫腔内或宫外突出。,3.,胎盘囊肿 位于胎盘的羊膜面或母面，边缘清楚，圆形，内为无回声。,4.,胎盘血管瘤位于胎盘实质内或突向羊膜腔回声较均匀，边界清。内见彩色血流信号。,5.,子宫局部收缩 若发生任胎盘附着处，可见一向胎盘突出的半圆形弱回声区，可根据子宫舒张后图像恢复正常与血肿鉴别。,