烧伤伤员的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烧伤病人的护理,外二科,1、定 义：,机体,直接接触高温物体或受到强的,热辐射,所发生的变化。由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、,化学物质,或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。,2、临床分期：,急性渗出期:,2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。,感染期:,浅度蜂窝织炎,深度全身性感染，2-3天/2-3周,修复期：,伤后5-8天开始，伴感染期。,浅度自行修复，深残存上皮岛融合，植皮,临床表现和诊断,1、烧伤面积：,手掌法：一个人手（手掌和手指）的大小差不多占体表总面积的1%。实际的平均表面积应该是0.8%，所以使用1%可能会略微高估烧伤面积。,2.新九分法：,“三三三五六七，五七十三二十一，,十三十三会阴一。”,头颈,9%,（,1,个,9%,），双上肢,18%,（,2,个,9%,），躯干（含会阴,1%,）,27%,（,3,个,9%,），双下肢（含,臀,部）为,46%,（,5,个,9%+1%,），共为,11X9%+1%=100%,。,3.烧伤严重程度,临床表现,一，烧伤面积,1，,手掌法：,伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表 总面积的1%。,2，中国,新九分法：,3,3,3,5,6,7,13,13,1,5,7,13,21,头1x9,上肢2x9,躯干3x9,下肢5x9+1,11x9+1=100,二，烧伤深度,三度四分法,1，,一度烧伤：,又称红斑烧伤，仅伤及皮肤表皮层，皮肤灼红，无水泡，37天愈合。,2，,浅二度烧伤,：,伤及表皮及真皮层，有较大水泡，基底红润，疼痛剧烈，水肿明显，2W左右愈合，有色素，无瘢痕。,2，,浅二度烧伤,：,2，,浅二度烧伤,：,3，,深二度烧伤,：,伤及真皮深层，可有小水疱基底红白相间，微湿，痛觉迟钝，34周愈合，留瘢痕。,4，,三度烧伤,：,伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水泡，痛觉消失，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂,4、吸入性损伤,吸入性损伤吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤，严重者可直接损伤肺实质。其多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者。,病史,燃烧现场相对封闭；,呼吸道刺激症状,咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；,其他症状,口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物,5、其他部位损伤:,颜面、手、关节、生殖器。,头面部化学烧伤时，首先应注意眼部，看角膜有无损伤，并立即用大量清水冲洗创面。生石灰烧伤是一个例外，伤后不能立即用水冲洗。因为生石灰遇水会产生大量热，加重创面的损伤程度。所以首先必须将创面上的生石灰完全清除干净，然后用大量清水冲洗创面。,一、伤后评估,1,、受伤史：,时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等,2、伤情评估,休 克 期,呼吸功能：,有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估,血容量：,意识、口渴、,VS,、,发绀、少尿血尿、,CVP,、,红细胞比积,烧伤面积和深度,烧伤严重程度,护理评估,感染期,1、创面和全身感染,创面、寒战高热、VS、意识、血培养,2、消化道并发症：,应激性溃疡、出血性胃炎、,腹胀肠麻痹、急性胃扩张。,修复期,1、营养状况,指标：,体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量,2、运动功能,3、心理和社会支持状况：,认知程度、心理承受能力、,家属心理状态、经济状况,二、治疗后评估,康复状况,功能状态 ：,头、颈、肢体,心理、认知状况：,心理承受、康复训练,预后判断：,自理能力,1、有窒息的危险：,与吸入性烧伤有关。,2、皮肤完整性受损：,与烧伤和长期卧床有关。,3、体液不足：,与烧伤后体液大量丢失有关。,4、有感染的危险：,与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。,5、组织灌注量改变：,与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,6、营养失调：,低于机体需要量,7、自我形象紊乱：,与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。,8、疼痛,9、焦虑,10、气体交换受损,护理诊断,急救处理,：,一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：,热力、电击伤、酸碱烧伤,二、抢救生命：CPR等,三、保持呼吸道通畅：,吸入性损伤,四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤,五、其他救治：,严重,复合伤,，纠正低血容量，,镇静止痛、稳定情绪,护理措施,吸入性损伤的护理,1、保持呼吸道通畅,2、雾化吸氧,3、防止补液过量，少输库存血,4、无菌操作,5、监测呼吸功能,鼓励深呼吸，咳嗽咳痰,翻身拍背,雾化吸入,及时清除分泌物,必要时气管插管、切开和机械辅助通气,休克期护理：,保证有效循环量,一、严密观察病情,二、液体疗法：,1、早期补液方案：,注：,晶体：胶体,=中重度2：1，特重1：1；,种类：,晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆,晶体、胶体、水,交替输入,；,成人,1.5ml,儿童,1.8 ml,婴儿,2.0ml,。,所谓晶体是指维持血浆晶体渗透压的小分子物质，在血浆中维持晶体渗透压的液体，他可以自由出入血管壁，如：生理盐水、复方氯化钠溶液、平衡盐溶液、以及高张糖等。胶体液是指含有维持血浆胶体渗透压的大分子物质的液体，不可以自由通过血管壁，如：血浆、全血、白蛋白、人工血浆、氨基酸、脂肪乳等。水是指是指不起渗透压作用的液体，指5或10%的葡萄糖，由于进入体内糖马上代谢分解，不起渗透压作用，只能补充水分。氨基酸是胶体液。,2、补液方法,口服烧伤饮料：,水,100ml,+Nacl,0.3g,+NaCHO3,0.15g,+,苯巴比妥,0.005g,静脉补液：,尽早实施、加强监测,原则,先晶后胶、先盐后糖、先快后慢,心肺疾患防过速,暴露疗法、炎热,经皮肤、肺的隐性失水,评估标准：,神志,清醒,BP,：,收缩压,90-100mmHg,P,100,次,/,分,CVP,6-12cmH,2,O,PCWP,18mmHg,尿量,30-70ml/h,血电解质,正常。,创面护理,目的：,保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。,1、创面的初期处理（清创）,轻度：烧伤治疗以创面处理为主,重度：原则上在,复苏、补液,基础上进行,步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤,灭菌水冲洗,水疱的处理,2、创面的包扎或暴露,包扎疗法：,适小面积或肢体的浅,烧伤。,保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。,选择吸水敷料，包扎压力均匀,抬高肢体，保持关节功能位,检查有无敷料松脱、臭味或疼痛,观察肢体血运情况,预防中暑,暴露疗法：,适大面积、头、会阴烧伤,环境：,温度,28-32,C,、,湿度,70%,及时吸净创面渗液,环形焦痂：,切开减压,（胸部、四肢）,创面不覆盖任何敷料或被单,半暴露创面的护理,3、去痂、植皮,适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。,去痂：,脱痂、手术切痂削痂,蚕食脱痂法,待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。,切痂术中痂下静脉穿刺输液,植皮：,根本上防治创面感染、败血症的有效措施。,4、感染创面的处理：,湿敷、半暴露、局部浸润,5、重度烧伤病人的基础护理,皮肤护理、痂下感染、疼痛护理,感染的护理,严格消毒隔离,严密观察病情,作好口腔、会阴部护理,导管护理无菌操作,合理使用抗生素：,尽早、足量、联合交替用药,加强全身支持疗法,四、器官并发症的防治：,肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡,五、心理护理,六、疼痛护理,七、康复护理,早期功能位：,颈部,后伸位,四肢,伸直位,手,半握拳,尽早下床活动，鼓励功能锻炼,创面护理：适当加压，避免刺激,家庭急救,烧伤后将受伤的肢体放在流动的自来水下冲洗或放在大盆中浸泡，若没有自来水，可将肢体浸入井水、河水中。冷疗可降低局部温度，减轻创面疼痛，阻止热力的继续损害及减少渗出和水肿。冷疗持续的时间多以停止冷疗后创面不再有剧痛为准，大约为0.5-1小时。水温一般为15-20，有条件者可在水中放些,冰块,以降低水温。及时冷疗可中和侵入身体内的余热，阻止热力的继续渗透，防止创面继续加深，减轻组织烧伤深度。,烧伤后护理,注意事项,一、体液渗出期(休克期,一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到：,1保持安静平卧，勿乱动乱叫。,2口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间(一般为48小时内)的禁食水/少量进食水，希望患者能够配合。,3如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。,二、感染期,从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状。,1隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境。,2换药-换药是一直伴随整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶(脱)痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程。,3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。,4全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。,5营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。,三、创面修复期,浅度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深度无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深度及度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：,1此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。,2加强营养。,3在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。,四、康复期,在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。,1容貌改变和畸形-这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。,2功能障碍-功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。,3体温调节紊乱，对冷、热敏感-由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖。,烧伤后注意事项,烧伤后的注意事项不少，包括饮食方面、创面清洁方面、治疗方面等等。,严重烧伤简单处理过后要及时送到医院做专业的治疗，由医生对伤口进行清洗、消毒、包扎，以便有效地避免感染，去除坏死组织，使愈合后皮肤上的疤痕变得更小。,在饮食上，如果烧伤比较严重，伤后12天要少进食，第三天可逐渐正常进食，注意要以清淡、易消化的食品为主；少吃辛辣刺激性食品，如辣椒、姜、蒜等；平时可多食鸡蛋、豆类及其制品等易吸收的优质蛋白。,创面愈合后，在疤痕未稳定的三至六个月的时间里，由于表皮结构和功能不完善，表皮较易受到损害，一些不恰当的治疗可能加重损伤。因此，一定要在权威专家的指导下进行疤痕的预防工作，在应用抗疤痕药物时，不宜过度用力按摩，也不宜过长时间按摩，这样会造成表皮与纤维板层分离形成水疱或血疱，关节部位过度活动，同样会导致表皮松动分离，起水疱。,考题,1.何为吸入性损伤。,2.输液中的晶体、胶体与水各指什么？,3.简述烧伤病人的护理诊断。,