稳定型冠心病危险因素预防和管理演示ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性稳定型冠心病的危险因素预防和管理,上海交通大学附属第九人民医院,1,动脉硬化斑块能够导致急性和慢性冠心病,进展速度快,:,不稳定心绞痛和心肌梗死,(,急性冠脉综合症,),进展速度慢,:,慢性稳定性心绞痛,AHA,分类,Rauch et al.Ann Int Med 2001;134:22438,脂质沉积,栓塞和出血,纤维组织,2,2,困扰稳定型冠心病患者的“远虑”与“近忧”,远期动粥事件风险,稳定型冠心病患者在常规治疗基础上随访,4.9,年，总死亡率达,5.6%,，非致死性心梗为,6.2%,J Am Coll Cardiol 2009;54:14347,近期缺血胸痛发生,1/3,稳定型冠心病患者在常规抗心绞痛治疗基础上仍有持续性心绞痛,Heart,Lung and Circulaiton 2009;18:1927,3,ECG,标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST,段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块破裂,主要心血管终点,死亡,其他心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,稳定性心绞痛,稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为严重的临床事件,4,人无远虑,必有近忧,论语,卫灵公,5,Images courtesy of Steven E.Nissen MD,Intravascular Ultrasound Laboratory,Cleveland Clinic,Intracoronary Ultrasound Reveals Lesions That Are Not Visible By Coronary Angiography,6,门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,远虑,近忧,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,(2007),稳定型冠心病,UA/ACS/,猝死,PCI/,CABG,术后,管理,指南强调稳定型冠心病的治疗目标是管理患者的“远虑”与“近忧”,7,1,稳定性冠心病的危险评估稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。,1.1,临床评估,病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关，是主要的预后因子。有外周血管疾病、糖尿病者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞（,LBBB,）、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。,1.2,负荷试验,根据运动时间、,ST,段压低程度和运动中出现心绞痛的程度可以对患者进行危险分层。,Duke,活动平板评分运动时间,(min)-5ST,段下降,(mm)-(4,心绞痛指数,),是有价值的分层标准。其中心绞痛指数的定义为：运动中未出现心绞痛评,0,分，运动中出现心绞痛评,1,分，因心绞痛终止运动试验评,2,分。,Duke,评分,5,分属低危，,1,年病死率平均为,0.25%,；,-10,分,4,分为中危，,1,年平均病死率为,1.25%,；,-11,分属高危，,1,年平均病死率为,5.25%,。,Duke,评分对,75,岁以上老年人预后判断的价值可能会受影响。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，负荷试验阴性者死亡或心肌梗死年发生率,0.5%,，负荷试验引起室壁运动异常加重者提示危险性高。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常者预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的年发生率,1%,，与正常人群相似；运动时出现灌注异常者属高危患者，每年病死率,3%,，血管重建治疗能改善此类患者的预后。,1.3,左心室功能,左心室功能是长期生存率的预测因子，,LVEF,35%,的患者年病死率,3%,。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男性患者，如心功能正常，,5,年存活率可达到,93%,；如心功能减退，则,5,年存活率仅为,58%,。,1.4,冠状动脉造影,冠状动脉造影是预测预后的重要指标，无创检查提示高危的患者应进行冠状动脉造影。,CASS,注册登记资料,2,显示，冠状动脉正常者,12,年的存活率为,91%,，单支病变者为,74%,、双支病变者为,59%,，三支病变者为,50%,，左主干病变预后不良。左前降支近端病变对存活率的影响也比较大，血管重建治疗可以降低病死率。,8,2,稳定性冠心病的危险因素控制,2.1,患者教育,在稳定性冠心病的管理中，对于患者的教育至关重要，有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，减轻对病情的担心与焦虑，了解疾病过程、预后、治疗方案、心肌缺血恶化的信号，以便更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低病死率，在必要和适当时寻求医疗援助。患者教育可以在各种医疗团队中通过各种方式完成，可以正规授课和（或）在看病过程中进行，也可以建立网络教育平台。患者教育内容包括：帮助患者了解各类药物的使用和益处，正确使用阿司匹林和硝酸甘油等药物；何时拨打急救电话，提高患者对急性心脏事件的认识程度；提供给患者教育材料，干预可改变的危险因素等。需要定期对患者随访，关于随访频率没有明确的共识，应个体化制定患者正在进行中的治疗需求和随访。,2.2,治疗性的生活方式改善,冠心病的主要危险因素包括：年龄、性别、早发心血管病的家族史、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒等。,2.2.1,吸烟,临床研究显示，吸烟使心血管疾病病死率增加,50%,，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟对心脏病人的好处毋庸置疑，观察性研究明确显示，戒烟,1,2,年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降,50%,，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟,5,15,年后危险可接近于不吸烟者,3,。作为冠心病二级预防的重要内容，戒烟具有良好的成本,/,效益比，戒烟所需花费通常要小于继续吸烟的花费，但获得的生存益处却很大。发生心脏事件后，患者往往更容易意识到吸烟的严重危害，因此这时是督促患者戒烟的大好时机。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗、选择性烟碱乙酰胆碱受体部分激动剂伐尼克兰等，可以协助患者戒烟。,所有冠心病患者每次就诊时，均须详细询问吸烟史，劝告所有吸烟者戒烟，应采取咨询与药物治疗相结合的方式，并提供相关的指导和帮助，同时建议患者避免工作和回家后接触有烟环境。,2.2.2,营养和肥胖,建议患者食用降低心血管病风险的食物，增加食物的种类、限制能量的摄入，鼓励摄入水果、蔬菜、谷物和鱼，每日脂肪摄入占能量的,30%,，饱和脂肪酸仅占其中三分之一，限制盐的摄入，每天摄入盐量应,6g,。,9,常见食物的脂肪含量,低脂,/,热量食物高脂,/,热量食物,碳水化合物米、面、杂粮油饼、油条、炸糕、甜面包圈、炸面圈、糕点、饼干,蔬菜生的蔬菜或蔬菜汁炸蔬菜、奶油拌的蔬菜,水果新鲜水果或果汁馅饼里的水果、椰子,含糖量高的水果：干水果，加糖的果汁或饮料，含果汁量多的水果,奶制品脱脂奶、不含脂的酸奶或奶酪全脂奶、加糖的酸奶,肉、蛋和豆制品瘦肉、去皮禽肉或鱼、豌豆、扁豆或黄豆制品花生、花生酱、坚果,香肠、多数红肉（除了全瘦肉）、,带皮的鸡肉,油浸的鱼罐头,其他无糖软饮料蜂蜜、糖、软饮料、糖果、沙拉酱,10,按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数,(BMI)28kg/m2,；腹形肥胖指男性腰围,90cm,，女性,80cm,。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，减轻体重有利于控制其他多种危险因素，减重,5%,10%,可以降低血压、胆固醇、降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度，改善糖耐量。缓慢持续的减重是最理想的减肥方法（,0.51kg/,周），,1kg,脂肪储存了,7700,卡（,1,卡,=4.18J,）热量，如果每天摄入减少,500,卡，就可以达到每周减少,0.5kg,的目的。快步走,1520,分钟，可以消耗约,100,卡热量。每月测,1,次腰围并做好记录，有助于让患者看到自己的进步，提高减肥的效果。,建议每天应摄入蔬菜,300500g,，水果,200400g,，谷类,250,400g,胆固醇少于,300mg/d,，食用油少于,25,30g,，每日饮水量,1200ml,。限制饮酒。每日啤酒,355ml,红酒,2,两，白酒,1,两。减少钠盐摄入，每天食盐控制在,6g,以内，每天钾盐摄入,4.7g,。控制体重，维持,BMI,在,18,24kg/m,11,运动,运动的益处远远大于危险。在有监护的心脏康复运动中，出现严重心血管事件的发生率非常低,(,约,117 000,人小时出现,1,例,),，发生致死性心血管事件的几率更低，为,750,000,人小时出现,1,例。如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低。多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护。,运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。资料显示，运动锻炼能减轻患者症状，改善运动耐量，提高生活质量，减轻核素显像的缺血程度及动态心电图上的,ST,段压低。运动还可以通过降低血压、降低运动时抵抗、减轻体重、改善血脂代谢等途径降低心血管病危险。,所有冠心病患者都应有书面的运动计划，并记录运动中是否出现症状。开“运动处方”前，应对患者进行评估，包括患者的病史、用药情况、体格检查和日常运动量，以确保没有运动的禁忌证。应根据患者是否存在并发疾病，是否存在因长期不活动导致的功能下降、肌肉萎缩、平衡能力下降和感觉异常，对患者进行运动指导。,12,稳定性冠心病患者运动的频率、强度、时间和类型（,FITT,）要求,运动频率（,Frequency,）每周多数时间保持活动（至少每周活动,3,天，最好每周,5,7,天）逐渐增加频度,运动强度（,Intensity,）达到目标心率,最低目标心率（,220,年龄）,0.5,，最高目标心率（,220,年龄）,0.7,呼吸加快，还能说话，但不能再唱歌,如果还能唱歌，就要加快速度,如果喘气、说话吃力，就要减慢速度,随着规律运动，运动时心率加快的次数减少，这时要增加运动量以达到目标心率。,运动时间（,Time,）至少运动,10,分钟,逐渐增加到,2060,分钟,每周总运动时间达到目标,运动类型,（,Type of activity,）动用大块肌肉群的运动，如走路、骑车和游泳。,持续,10,分钟或更长时间,举例：快步走,13,冠心病患者逐渐增加运动量的方案,开始运动时间（周）最短运动时间（分钟）次数,/,天运动,15102,慢走,210152,正常速度走路,315202,正常速度走路,4202512,正常速度,/,大踏步走,5253012,正常速度,/,大踏步走,63012,正常速度,/,大踏步走,14,稳定性冠心病的运动评价流程图,2.2.3,危险因素的控制,（,1,）控制血压：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于,140/90mmHg,以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在,130/80mmHg,以下。选择降压药物时，应优先考虑,受体阻滞剂和,(,或,),血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）类药物。,（,2,）调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱，流行病学资料提示，,LDL-C,每增加,1%,，冠状动脉事件的危险性增加,2%3%,。调脂治疗的首要目标是,LDL-C,，冠心病患者应接受积极的降低,LDL-C,的治疗。,TG,与冠心病危险的相关性多与其他因素,(,包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症,),有关。目前尚不清楚针对高,TG,的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风