冠脉介入诊疗围术期处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠脉介入诊疗 围术期处理,冠脉介入诊疗,的术前处理,冠脉,介入诊疗的术前评估,冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题都有冠脉造影适应症；,应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查：,1,、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者；,2,、不稳定型心绞痛,3,、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病变、左主干病变。,冠脉,介入诊疗的术前评估,另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清,：,如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可；,难以解释的心力衰竭或心律失常；,拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者,拟行心脏手术的患者，年龄大于,50,岁的患者应常规行冠脉造影检查。,冠脉,介入诊疗的术前评估,评估是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括：,不明原因的发热,未控制的感染,严重的贫血（血红蛋白低于,80g/L,）,严重的电解质紊乱,存在严重活动性出血,未控制的高血压,洋地黄中毒,对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理,进展性脑卒中,冠脉,介入诊疗的术前评估,其他的相对禁忌症还包括：,严重肾功能衰竭,心功能衰竭不能平卧,凝血功能异常（,INR2.0,）,冠脉,介入诊疗的术前评估,体格检查：双侧足背动脉搏动、,Allen,试验、血容量状态等；,实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能、胸片、心脏彩超、乙肝病毒标志物、梅毒抗体、,HIV,抗体、血型鉴定等检查。,术前,医嘱,午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；,经股动脉穿刺者，术前,1-2,天起卧位排尿训练；咳嗽训练；,若计划植入支架者，氯吡格雷,300,mg,口服；,知情同意书的签署,同患者、家属讨论介入治疗、,CABG,和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；,谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。,冠脉介入诊疗,的术中处理,冠脉,介入诊疗术中的药物应用,术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗（,2000,u/500ml,）；,单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后立即经侧管注入肝素,2000,U,；,治疗患者初始剂量,100,U/kg,，,手术每延长,1,小时增加,1000U,，使,ACT,在,300-350s,；,联合应用,IIb,/,IIIa,受体拮抗剂时，首剂肝素的推荐剂量为,70,ug,/kg,，使,ACT,达到,200 250,s,。,冠脉介入诊疗,的术后处理,术后,监测,术后,即刻,12,导联心电图，必要时,18,导联；,心电及血压监护,24,小时，有并发症者根据病情延长监护时间；,密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化；,穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；,术后,12-24,小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。,术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。,术后,药物应用,(1),如无禁忌证，,PCI,后阿司匹林,75-150mg/d,长期维持,;,(2),接受,BMS,置入的非,ACS,患者术后合用氯吡格雷,75mg/d,双联抗血小板治疗，至少,1,个月，最好持续,12,个月；接受,DES,置入的患者术后双联抗血小板治疗,12,个月，,ACS,患者应用氯吡格雷持续,12,个月。,(3),无出血高危险的,ACS,接受,PCI,患者氯吡格雷,600mg,负荷量后，,150mg/d,，维持,6d,，之后,75mg/d,维持,。,术后,拔除股动脉鞘管的时间选择：,单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；,PTCA,支架术病人，一般于术后,4-6,小时拔除鞘管（当,ACT,降至,140S,时）；,活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床,6-8,小时,手术侧下肢需绝对制动），,12,小时后可稍翻身，,24,小时后拔除压迫器，可下床活动。,术后,右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器,2-4h,松，,12h,撤除，无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察前臂有无肿胀及手掌循环情况,并发症,术中并发症,1,、冠状动脉痉挛,2,、冠状动脉穿孔：心包填塞。,2,、冠状动脉夹层：,长度,10mm,，管腔直径狭窄,30%,而且血流正常的夹层可以不予以处理。,3,、冠状动脉壁内血肿（,IMH,）：,IVUS,是诊断,IMH,的金标准：,2001,年，,ACC,将壁内血肿定义为：血液在中膜腔集聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血肿入口和,(,或,),出口。,4,、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流,血管径路入路并发症,1,、迷走反射,2,、出血及局部血肿,3,、假性动脉瘤,4,、动脉穿孔及破裂,5,、动静脉瘘,6,、动脉夹层,7,、腹膜后血肿,其他并发症,造影剂肾病：,定义为造影,48,小时后血清肌酐较基线升高,25%,或绝对值升高,44umol/L,。,预防：,1,、水化治疗：术前,12,小时到术后,24,小时以,1ml/(kg.h,）的速度静脉途径补充等张的生理盐水。,2,、高龄或者已存在肾功能不全，选用等渗对比剂，如碘克沙醇。,治疗：若出现造影剂肾病，予以血液净化治疗。,