静脉麻醉药 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/12/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉麻醉药,静脉麻醉药,理想的静脉麻醉药,易溶于水，溶液稳定，可长期保存,对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎,漏至皮下不疼痛，对组织无损伤，误注入动脉不引起栓塞、坏死等严重并发症,起效快，苏醒期短,无蓄积，可重复用药或静脉滴注,在一次臂脑循环时间内起效者不易过量,有镇痛功效,对呼吸、循环系统无明显影响，并发症少,与吸入麻醉药相比,优点：,使用方便，不需要特殊设备,不刺激呼吸道,无燃烧、爆炸的危险，不污染空气,缺点：,作用不完善,消除有赖于机体代谢，有一定蓄积作用,常用静脉麻醉药,巴比妥类：,硫喷妥钠、美索比妥,非巴比妥类,:,A,丙泊酚,B,苯二氮卓类：咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮（安定）拮抗药：氟马西尼,C,依托咪酯,D,氯胺酮,E,右美托咪定,F,羟丁酸钠,G,阿片类药物：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 拮抗药：纳洛酮,巴比妥类药物,硫喷妥钠和美索比妥,静脉使用的巴比妥类药物呈,强碱性,（,pH,10,），通常稀释后使用（,1.0%-2.5%,）。,1,、作用方式,与丙泊酚相似，通过增强,GABAA,受体功能易化抑制性神经传导。也能通过作用谷氨酸和乙酰胆碱受体抑制兴奋性神经传导。,2,、药代动力学,a,肝脏代谢,美索比妥清除率大于硫喷妥钠。硫喷妥钠的代谢产物戊巴比妥是一种清除半衰期更长的活性产物。,b,多次注射或持续输注，由于再分布速率降低，药物再次进入中央室，以及肝脏代谢减缓，可导致,长时间镇静和昏睡,。,巴比妥类药物,3,药效学,a,中枢神经系统,降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行性激活系统,药物的再分布导致,麻醉初醒睡眠现象,无镇痛作用,无肌松作用,收缩脑血管，降低颅内压；降低脑代谢率、脑耗氧量,随着剂量加大，脑电波变慢，,美索比妥可能诱发抽搐发作（棘波）,抑制,SSEP,和,BAEP,巴比妥类药物,b,心血管系统,（,1,）扩张静脉及抑制心肌收缩力导致剂量依赖性,血压及心排血量下降,。血压下降程度小于丙泊酚。,（,2,）压力感受器反射仍能保持完整，因此，在低血压时反应性心率增快。,c,呼吸系统,（,1,）,呼吸抑制,，抑制延髓和脑桥呼吸中枢，抑制呼吸频率及潮气量。对低氧血症和高碳酸血症的通气反射显著抑制。诱导剂量可能引起,30-90s,的呼吸暂停。,（,2,）增高喉部和支气管平滑肌应激性，,易,诱发,喉痉挛,，抑制交感神经，副交感神经作用相对呈。,巴比妥类药物,d,肝肾功,肝血流轻微减少,一般麻醉剂量对肝微粒体药物代谢酶无明显影响,肾血流量和肾小球滤过率轻度下降,促使垂体释放抗利尿激素,深麻醉时抑制肾小管转运机制,巴比妥类药物,4,剂量与用法,a,低血容量、老年或血流动力学不稳定的病人剂量酌减,b,与低,pH,溶液（司可林）或其他药物（例维库溴铵）混合可产生沉淀。,适应症,:,主要用于,全麻诱导,，既往用于小手术麻醉，小儿基础麻醉，控制惊厥、抽搐 颅脑手术时降低颅内压,禁忌症,:,呼吸道梗阻或有难以保证呼吸道通畅时,支气管哮喘,卟啉症,严重失代偿的心脏病和心血管状态不稳定时,巴比妥类药物,5,不良反应,a,变态反应,罕见，硫喷妥钠通常由于组胺释放引起类过敏反应（荨麻疹、潮红、低血压）,b,卟啉病,绝对禁止用于急性间歇性卟啉病，变异性卟啉病和遗传性卟啉病病人,。,c,静脉刺激与组织损伤,注射痛，硫喷妥钠注射血管外或动脉内，可引起,严重疼痛和组织坏死,，误入动脉处理：肝素化、血管扩张药及局部交感神经阻滞治疗,d,肌阵挛与呃逆,常发生于美索比妥麻醉诱导期,A,丙泊酚,化学结构：,2,，,6-,二异丙基苯酚,用于全麻诱导与维持以及病人的持续镇静。,1,、作用方式,：,通过增强中枢神经系统（,CNS,）,r-,氨基丁酸,A(GABA),受体功能抑制神经传递。甘氨酸受体、,NMDA,受体及电压门控离子通道等，也可能参与调节丙泊酚的作用机制。,2,、药代动力学,a,在肝内和肝外代谢成无活性代谢产物，经肾脏排出。,b,由于时量相关半衰期（,CSHT,）短，持续输注,2,小时后,CSHT,为,15min,，丙泊酚连续输注用于麻醉维持。,A,丙泊酚,3,药效学,a,中枢神经系统,（,1,）诱导剂量的丙泊酚能使意识快速消失（,30-45s,），由于药物再分布，脑内浓度迅速下降，清醒快速并通常伴有情绪增高。小剂量产生镇静和遗忘作用。,（,2,）,显著降低,MAP,，从而使,ICP,及,CPP,下降。,不影响脑血管自动调节以及脑血管对过度通气的收缩反应。,（,3,）具有,抗惊厥作用,，增高抽搐阈值的效能大于美索比妥。,（,4,）呈剂量依赖性脑电活动，,大剂量时产生暴发性抑制以及等电位的脑电图。,A,丙泊酚,3,药效学,a,中枢神经系统,（,5,）抑制躯体感觉诱发电位及运动诱发电位，但对脑干听觉诱发电位基本没有影响。,（,6,）以丙泊酚为主药的麻醉很少发生术后恶心呕吐。,b,心血管系统,呈剂量依赖性,减少心脏前、后负荷及心肌收缩力,，引起,血压下降及心排血量减少,。在低血容量、老年或血流动力学不稳定的病人可能出现显著低血压。,对心率影响较小，使压力感受器反射变迟钝。,A,丙泊酚,3,药效学,c,呼吸系统,呈剂量依赖性,减少呼吸频率及潮气量,。,降低低氧血症和高碳酸血症的呼吸兴奋作用。,4,剂量与用法,a,在低血容量、老年、血流动力学不稳定病人以及与其他麻醉药联合应用时应,酌减剂量,b,婴幼儿的诱导剂量及维持需要相对较大的剂量,c,丙泊酚乳剂适宜细菌生长，因此，在配置和使用过程中需严格无菌 操作，,开启,6,小时后,未使用完的剩余药物应,丢弃,，以免细菌污染,常用静脉麻醉药剂量,A,丙泊酚,5,不良反应,a,静脉刺激 可致静脉注射痛，通过经粗大静脉或合用利多卡因可以避免,b,脂质代谢紊乱 丙泊酚是一种脂肪乳剂，在脂肪代谢紊乱的病人（高脂血症和胰腺炎）应用时应慎重。,c,肌阵挛和呃逆 可能发生在诱导后,d,丙泊酚输注综合征 是危重病人（通常是儿童）需要长期大剂量输注时出现的一种罕见但致命的综合征。典型症状包括横纹肌溶解、代谢性酸中毒、心力衰竭及肾功能衰竭,。,B,苯二氮卓类药物,包括咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮,通常用于镇静、遗忘、抗焦虑或作为全麻辅助药,咪达唑仑是一种,pH,为,3.5,的水溶性制剂，而地西泮和劳拉西泮的溶媒分别是丙二醇和聚乙二醇。,1,作用方式：,通过增加,GABA,与,GABAA,受体的亲和力增强抑制性神经传递。,B,苯二氮卓类药物,2,药代动力学,a,静脉注射后，咪达唑仑和地西泮的中枢效应出现在注射后,2-3 min,（劳拉西泮需稍长时间），由于再分布中枢效应消失，故单次剂量的地西泮和咪达唑仑作用时间相似。劳拉西泮可能更长,b,三种药物都在,肝脏内代谢,。咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮的消除半衰期分别是,2h,、,11h,、,20h,左右。地西泮具有 活性的代谢产物作用时间比原药更长，并且，随着多次注射有蓄积效应。,c,老年病人中地西泮消除率下降，但咪达唑仑和劳拉西泮很少引起类似作用,。,B,苯二氮卓类药物,3,药效学,a CNS,（,1,）剂量依赖性地引起遗忘、抗惊厥、抗焦虑、,肌松？,及镇静催眠效应。单次术前用药剂量的咪达唑仑可以产生,1h,的遗忘效应，而镇静作用可能更长。,（,2,）不产生明显镇痛作用,（,3,）呈剂量依赖性降低脑血流及脑氧代谢率,（,4,）即使大剂量应用也不会引起暴发性抑制或等电位,EEG,模式,B,苯二氮卓类药物,3,药效学,b,心血管系统,（,1,）,轻度扩张体循环血管，降低心排血量。心率通常不变,（,2,）低血容量或危重患 者在大剂量或联合使用阿片类药物时，可能引起血流动力学改变。,c,呼吸系统,（,1,）轻微的剂量依赖性引起,RR,和,VT,降低,（,2,）在有肺部疾患或衰弱的病人，与阿片药物合用可能会引起呼吸抑制。,B,苯二氮卓类药物,4,剂量与用法,a,静脉注射地西泮,2.5 mg,或劳拉西泮,0.25mg,用于镇静,b,口服剂量地西泮约,5-10mg,，劳拉西泮约,2-4mg,5,不良反应,a,药物相互作用,使用抗惊厥药丙戊酸的病人应用苯二氮卓类药可引起精神病发作。,b,妊娠与分娩,妊娠前,3,个月使用，有致先天性唇腭裂的风险；通过胎盘屏障可能引起新生儿中枢抑制,c,地西泮和劳拉西泮的溶媒（丙二醇、聚乙二醇）可能引起血栓性浅静脉炎、注射痛。,B,苯二氮卓类药物,拮抗药：氟马西尼（咪唑苯二氮卓类）,是,CNS,的,GABAA,受体苯二氮卓类结合位点的,竞争性拮抗剂,2min,内即可逆转苯二氮卓类药物引起的,镇静效应,；,10min,达峰，,不能完全,拮抗苯二氮卓类引起的,呼吸抑制,。,消除半衰期比苯二氮卓类药物短，必要时可重复使用。,肝脏代谢，代谢产物无活性。,剂量：静注,0.3mg/30-60s,，最大剂量,5mg,禁用于三环类抗抑郁药过量、使用苯二氮卓类控制癫痫发作及颅内高压的病人。慎用于长期使用苯氮卓类治疗的病人，可能会诱发急性戒断症状。,C,依托咪酯,是一种镇静,-,催眠药，通常用于静脉全麻诱导，注射液中含,35%,的丙二醇。,1,作用方式,通过增强,GABAA,受体功能易于抑制神经传导,2,药代动力学,a,给予单次诱导剂量后，意识消失与清醒时间与丙泊酚相似，通过再分布消除。,b,肝脏消除率高，通过环酯酶代谢成无活性产物。,3,药效学,a,中枢神经系统,（,1,）无镇痛作用,（,2,）,CBF,、,CMRO2,与,ICP,下降，而,CPP,通常不变。不影响脑血管对过度通气的收缩反应。,C,依托咪酯,3,药效学,a CNS,（,3,）呈剂量依赖性抑制脑电活动，大剂量引起暴发抑制,（,4,）与丙泊酚硫喷妥钠相比，很少抑制诱发电位。,b,心血管系统,（,1,）轻微改变心率、血压及心排出量。,（,2,）不影 响交感张力或压力感受器功能。,c,呼吸系统,减少,RR,，,VT,可能发生短暂的呼吸暂停。呼吸抑制小于丙泊酚或巴比妥类药物。,C,依托咪酯,4,剂量与用法,5,不良反应,a,肌阵挛，特别是在有刺激发生时,b,术后恶心呕吐发生率高,c,静脉刺激浅表性静脉炎,与溶媒丙二醇有关,d,肾上腺抑制,抑制,11,-,羟化酶，单次诱导剂量抑制肾上腺类固醇合成长达,24,小时。反复使用可能与,ICU,病人死亡率增加相关,D,氯胺酮,有强效镇痛特征镇静催眠药,用于全麻诱导、镇静及围术期镇痛,1,作用方式,抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑和边缘系统,麻醉作用：与抑制兴奋性神经递质与,NMDA,受体,相互作用有关,镇痛作用：阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号,2,药代动力学,a,静脉注射诱导剂量在,30-60 s,内产生意识消失。,15-20min,后用于再分布作用消失。肌注时，中枢效应约延迟,5min,，在,15min,左右达峰效应。,b,在,肝脏快速代谢,为多种产物，一些具有中度活性如去甲氯胺酮。消除半衰期,2-3,小时。反复注射或长时间输注可引起药物,蓄积,。,D,氯胺酮,3,药效学,a CNS,（,1,）产生“分离”状态，并伴有遗忘和深度镇痛。远低于催眠剂量的氯胺酮即可产生镇痛效能，故苏醒后镇痛效应可持续较长时间,（,2,）,CBF,、,CMRO2,与,ICP,增加，不影响脑血管对过度通气的收缩反应,（,3,）增加,SSEPs,，抑制,BAREPs,及,VEPs,（,4,）与其他不同，,氯胺酮引起剂量依赖性脑电图变化,，大剂量不产生等电位脑电图。,D,氯胺酮,3,药效学,b,心血管系统,（,1,）释放内源性儿茶酚胺心率、心排血量、体循环压及肺动脉压,（,2,）尤其是需要维持 心率及前、后负荷较高的病人的麻醉诱导。冠心病、肺动脉高压病人慎用。,c,呼吸系统,（,1,）轻度抑制,RR,、,VT,，对,CO2,反应影响轻微,（,2,）由于拟交感活性，可产生较强的支气管扩